張卓 鄧俊豪

2019年3月24日，在第十二屆中國人民解放軍總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科大會上，AO技術(shù)委員會(AOTK)成員、來自美國加州大學伯克利分校的Mark Lee教授應邀就“髖部骨折內(nèi)固定失敗后的挽救技術(shù)”進行了演講，詳細介紹通過內(nèi)固定翻修術(shù)保全髖關(guān)節(jié)的相關(guān)技術(shù)和方法，給與會者以啟迪。現(xiàn)征得Lee教授同意，將報告整理成文奉獻給骨科同道以求共享。

髖部骨折內(nèi)固定失敗常見于高齡患者，表現(xiàn)為復位丟失、骨折不愈合和內(nèi)植物斷裂，往往需要手術(shù)處理。由于老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，加上骨折后長時間制動，往往存在骨骼質(zhì)量低下、骨量丟失等問題，臨床上制定手術(shù)計劃時必須考慮患者局部骨量是否足夠、是否存在感染以及患者全身情況是否允許接受手術(shù)治療。

至于老年髖部骨折內(nèi)固定失敗后是采取內(nèi)固定翻修術(shù)保留髖關(guān)節(jié)還是進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，在國際學術(shù)界仍然存有爭議[1]。在美國等很多國家，股骨近端置換術(shù)是老年髖部骨折內(nèi)固定失敗后可選擇的術(shù)式之一。但假體置換存在總體并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點，包括再手術(shù)率和脫位、感染發(fā)生率都很高。盡管2000年以后假體置換脫位和松動發(fā)生率有所下降，但其他并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯改善[2]。由此可見，假體置換并非總是最佳處理方式，而內(nèi)固定翻修術(shù)則是值得嘗試的挽救措施。

老年髖部骨折內(nèi)固定失敗后內(nèi)固定翻修的最佳術(shù)式仍然存在爭議。大多數(shù)涉及本領(lǐng)域的文獻均為小樣本研究，而且翻修方式多樣，包括接骨板、髓內(nèi)釘及關(guān)節(jié)置換等。不過目前有傾向很明確，即無論采取何種方式進行手術(shù)治療，其死亡率并無明顯差異。有鑒于此，Lee教授認為，術(shù)者必須依靠自身經(jīng)驗，而不是根據(jù)文獻報道制定治療策略。髖部骨折內(nèi)固定失敗后進行內(nèi)固定翻修術(shù)主要面對的技術(shù)難題包括斷裂內(nèi)植物取出、骨折復位、恢復正確力線及后續(xù)固定方式選擇。Lee教授就此作了詳盡的介紹。

1 斷裂髓內(nèi)釘取出

1.1 自原通道取出斷裂髓內(nèi)釘

髖部骨折髓內(nèi)釘固定失敗者多發(fā)生髓內(nèi)釘斷裂，無論何種翻修術(shù)，首當其沖的難題是如何取出斷裂髓內(nèi)釘，尤其是居于髓腔中間的遠端髓內(nèi)釘(下頁圖1a)。首先取出鎖定螺釘，從而將畸形局限于斷裂髓內(nèi)釘處，這樣可以嘗試通過同一切口將內(nèi)植物取出(下頁圖1b)。先經(jīng)皮往近端骨折段打入1枚斯氏針用以控制骨折近端并進行定位，確定斷裂髓內(nèi)釘近端部分并將其取出(下頁圖1c)。留在股骨髓腔的遠側(cè)髓內(nèi)釘可以采用雙線法取出。順著原來的通道插入中空的開口器，找到斷裂髓內(nèi)釘內(nèi)腔近端(下頁圖1d)，從中插入導針，拔出開口器，沿著導針將尖端帶倒鉤的斷裂髓內(nèi)釘取出器插入髓內(nèi)釘內(nèi)腔，直到從斷裂髓內(nèi)釘最遠端穿出(下頁圖1e)，小心地往回抽導針及取出器，確認取出器凸出部分鉤住髓內(nèi)釘末端邊緣，判斷依據(jù)是往外拔導針及取出器時有阻力并能帶著髓內(nèi)釘向外移動(下頁圖1f)。在往外取斷裂髓內(nèi)釘過程中應注意控制斷端骨折塊，使其維持正常對線，保持原有的骨性通道，以便能順利將斷裂髓內(nèi)釘取出(下頁圖1g)。

1.2 經(jīng)骨折不愈合處取出髓內(nèi)釘

在一些髖部骨折病例中，骨折不愈合處呈嚴重的內(nèi)翻畸形(下頁圖2a)，無法通過控制近端達到復位，此時需要從斷裂髓內(nèi)釘處，即骨折不愈合部位將斷裂髓內(nèi)釘取出。直接切開暴露斷裂髓內(nèi)釘和畸形部位，取出鎖定螺釘，顯露髓內(nèi)釘斷端，在骨折不愈合部位直接將取出器經(jīng)斷裂髓內(nèi)釘內(nèi)腔通道插入(下頁圖2b)，直到穿出其末端(下頁圖2c)，采用雙線法取出位于股骨髓腔的遠側(cè)斷裂髓內(nèi)釘(圖2d)，最后經(jīng)斷裂髓內(nèi)釘處逆行取出近側(cè)斷裂髓內(nèi)釘(圖2e)。

2 復位內(nèi)固定技術(shù)與選擇

2.1 接骨板固定

2.1.1 用接骨板固定來彌補髓內(nèi)釘固定的技術(shù)性失誤

髓內(nèi)釘固定治療髖部骨折時，操作不當可能發(fā)生股骨近端未能包容近側(cè)髓內(nèi)釘?shù)氖д`(圖3a)，固定不牢靠，失敗自然不可避免。如果采用更換髓內(nèi)釘?shù)姆绞竭M行治療，近端骨質(zhì)難以把持新的髓內(nèi)釘，而使用95°接骨板進行髓外固定就不存在這個問題，考慮到轉(zhuǎn)子周圍的骨質(zhì)受損，加用股骨距螺釘，結(jié)果改善(圖3b)。

2.1.2 局部打壓植骨后再復位內(nèi)固定技術(shù)

髖部骨折患者常存在股骨近端骨量丟失或不足的問題，翻修時必須加以糾正，以防內(nèi)固定再次失效。方法是局部打壓植骨，增強局部骨骼對內(nèi)植物的把持力。如圖4所示，右髖部骨折后交鎖髓內(nèi)釘固定，術(shù)后患者屢訴骨折部位疼痛，并逐漸出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，X線片顯示遠側(cè)1枚交鎖螺釘斷裂(圖4a)。所有這些加在一起就意味著骨不連，手術(shù)翻修是必要的，否則難免發(fā)生髓內(nèi)釘斷裂，給進一步的治療帶來麻煩。翻修術(shù)中取出髓內(nèi)釘后，發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子部骨量不足，難以支撐內(nèi)固定鋼板(圖4b)。遂經(jīng)頭釘通道進行打壓植骨，填塞骨空腔，然后用95°角接骨板固定。通過瞄準器置入導針，正側(cè)位透視確認位置準確(圖4c)，插入鋼板刃部，使鋼板貼緊大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁(圖4d)，利用拉鉤使遠側(cè)股骨干靠攏鋼板以復位(圖4e)，再用加壓器對骨折斷端實施加壓(圖4f)，最后放置并上緊螺釘，將遠側(cè)鋼板固定在骨干上(圖4g)，結(jié)果骨折順利愈合(圖4h)。Lee教授特別強調(diào)了骨折斷端加壓的重要性，認為這是治療骨干骨不連關(guān)鍵之一。

圖1自原通道取出斷裂髓內(nèi)釘 a. 術(shù)前X線片顯示骨不連、髓內(nèi)釘斷裂 b. 近端鎖定螺釘取出后術(shù)中透視影像 c. 斯氏釘插入近端骨塊 d. 沿著原通道插入開口器，探及遠側(cè)髓內(nèi)釘內(nèi)腔近端 e. 導針及取出器穿出髓內(nèi)釘末端，導針、取出器與髓內(nèi)釘關(guān)系見右側(cè)示意圖 f. 利用取出器拔出髓內(nèi)釘 g. 髓內(nèi)釘取出后準備復位骨折

圖2經(jīng)骨折不愈合處取出斷裂髓內(nèi)釘 a. 術(shù)前X線片顯示股骨近端骨不連、髓內(nèi)釘斷裂伴嚴重內(nèi)翻畸形 b. 在斷裂髓內(nèi)釘處將導針插入遠側(cè)髓內(nèi)釘內(nèi)腔 c. 導針穿出髓內(nèi)釘末端 d. 遠端肢體內(nèi)收，利用導針和取出器拔出遠側(cè)斷裂髓內(nèi)釘e. 夾住近側(cè)斷裂髓內(nèi)釘遠端逆行取出

圖3髓內(nèi)釘固定髖部骨折技術(shù)性失誤后采用接骨板進行翻修 a. 髓內(nèi)釘固定髖部骨折術(shù)后正側(cè)位X線片顯示股骨近端未包容髓內(nèi)釘 b. 采用95°接骨板進行翻修術(shù)后正側(cè)位X線片，白箭頭指向加強固定的股骨距螺釘

圖4股骨轉(zhuǎn)子區(qū)打壓植骨后接鋼板固定 a. 股骨近端骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后X線片顯示遠側(cè)1枚交鎖螺釘斷裂 b. 髓內(nèi)釘取出后X線片顯示轉(zhuǎn)子區(qū)骨量不足 c. 通過瞄準器放置導針，正側(cè)位透視影像顯示位置正確 d. 將鋼板刃部插入股骨近端，鋼板外側(cè)貼緊轉(zhuǎn)子外側(cè)壁 e. 用拉鉤復位 f. 用加壓器對骨折斷端進行加壓 g. 固定完成后透視影像 h. 術(shù)后3個月骨折愈合時正側(cè)位X線片

圖5動力髖螺釘內(nèi)固定失敗致股骨偏心距與負重力線不匹配的翻修 a. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折動力髖螺釘固定后X線片顯示動力髖螺釘連同股骨近端一起外移 b. 將瞄準器插入用于安置鋼板導針 c. 插入鋼板刃部使鋼板緊貼轉(zhuǎn)子外側(cè)壁，用螺釘固定鋼板和骨干，術(shù)中透視影像顯示鋼板遠離骨干，白箭頭指向需要使用復位螺釘?shù)奈恢?d. 術(shù)后X線片顯示復位完全、固定滿意 e. 正側(cè)位X線片顯示骨折愈合

2.1.3 動力髖螺釘內(nèi)固定失敗致股骨偏心距與負重力線不匹配的翻修

動力髖螺釘是固定股骨近端骨折的有效方法，但使用不當也會發(fā)生內(nèi)固定失效，表現(xiàn)為動力髖螺釘連同其固定的股骨近端一起向外移動，導致股骨近端偏心距與負重力線不匹配(圖5a)，此時需要翻修，否則骨不連必然導致鋼板斷裂。翻修時可以使用力學可靠的角穩(wěn)定內(nèi)植物如95°角接骨板進行內(nèi)固定。手術(shù)時先拆除原來的髖螺釘和鋼板，利用瞄準器在影像增強器監(jiān)控下將鋼板正確安置在股骨近側(cè)骨折塊上，注意使鋼板貼緊股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)(圖5b)，然后用螺釘將鋼板固定在遠端股骨干上，透視檢查復位情況，發(fā)現(xiàn)股骨干近端離鋼板甚遠，存在角度，需要用1枚復位螺釘將骨干拉向鋼板以實現(xiàn)復位(圖5c)，最后按常規(guī)完成內(nèi)固定(圖5d)，即能取得滿意結(jié)果(圖5e)。

2.1.4 髓內(nèi)釘斷裂合并嚴重內(nèi)翻畸形的翻修

髖部骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連導致髓內(nèi)釘斷裂常發(fā)生在近側(cè)鎖孔處，因為該處是髓內(nèi)釘?shù)谋∪觞c，又是承受應力最大的部位。髓內(nèi)釘斷裂后，股骨內(nèi)翻畸形十分常見。手術(shù)矯正內(nèi)翻會出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損，導致缺少支撐，如果不加注意，即便翻修更換內(nèi)植物重新固定，仍難免重蹈內(nèi)翻矯正失敗的覆轍。Lee教授通過以下病例進行了詮釋?；颊哂殷y部骨折交鎖髓內(nèi)釘固定，術(shù)后發(fā)生骨不連，且髓內(nèi)釘斷裂，內(nèi)翻畸形嚴重(圖6a)。翻修時取出斷裂髓內(nèi)釘，改用95°角接骨板固定，按常規(guī)將鋼板刃部插入股骨近端(圖6b)；利用鋼板復位遠側(cè)股骨干，用加壓器對骨斷端實施加壓(圖6c)，擰上4枚螺釘完成固定(圖6d)。但術(shù)中沒有對內(nèi)側(cè)骨缺損處進行適當處理，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺乏支撐(圖6e)，內(nèi)翻復發(fā)，鋼板刃部斷裂(圖6f)，初次翻修宣告失敗，只得再次翻修。再次翻修內(nèi)固定方式與初次類似，但著重考慮增加內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐。插入刃部導針，確定位置適當后，在轉(zhuǎn)子下外側(cè)截除楔形骨塊(圖6g)，插入鋼板刃部，利用鋼板復位(圖6h)，使用復位螺釘將遠端骨干拉緊貼附至鋼板，同樣用加壓器實現(xiàn)骨折端加壓，完成固定(圖6i)，并在內(nèi)側(cè)植骨，結(jié)果骨折順利愈合(圖6j)。

2.2 髓內(nèi)釘固定

髓內(nèi)釘是中心性固定，而鋼板固定是偏心性固定，盡管各有最佳適應證和優(yōu)點，但就固定穩(wěn)定性而言，髓內(nèi)固定還是略勝一籌，有時甚至是髓外固定失利的很好補救措施。Lee教授用以下左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折病例證明(圖7a)?？紤]到骨折為粉碎性，采用切開復位鋼板內(nèi)固定。術(shù)中直接復位，用小的拉力螺釘固定復位的小骨片，用復位鉗維持復位，將帶鉤的股骨近端鋼板放置到位，用空心螺釘固定鋼板近端(圖7b)，再用加壓器對骨折端實施加壓(圖7c)，最后用螺釘將鋼板固定在股骨干上，完成骨支架穩(wěn)定性構(gòu)架，術(shù)后X線片顯示骨折對線良好，可惜由于股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)沒有對合，加壓的結(jié)果使內(nèi)側(cè)皮質(zhì)重疊(圖7d)，固定穩(wěn)定性堪憂。果不其然，切口還沒有拆線，固定就散架了(圖7e)。不得已，立即再次手術(shù)，改用髓內(nèi)釘固定。術(shù)中先拆除鋼板，用復位鉗和復位器維持復位，打入導針(圖7f)，擴髓，安置髓內(nèi)釘并鎖定(圖7g)，最后骨折順利愈合(圖7h)。

圖6髓內(nèi)釘斷裂合并嚴重內(nèi)翻畸形的翻修 a. X線片顯示右髖部骨折髓內(nèi)釘固定后髓內(nèi)釘斷裂，嚴重內(nèi)翻畸形 b. 初次翻修術(shù)中透視影像顯示鋼板刃部插入股骨近端 c. 利用鋼板復位骨干，用加壓器實施骨端間加壓 d. 初次翻修結(jié)束時透視影像，內(nèi)側(cè)未作處理 e. 術(shù)后復查X線片顯示內(nèi)側(cè)缺少支撐(箭頭) f. 初次翻修術(shù)后鋼板刃部和近側(cè)固定螺釘斷裂 g. 再次翻修，置入導針擬行轉(zhuǎn)子下外展截骨 h. 插入鋼板刃部，利用鋼板復位骨干 i. 術(shù)中透視影像顯示復位和初步固定位置滿意 j. 骨折愈合后X線片顯示再次翻修的最后固定方式，注意內(nèi)側(cè)植骨后愈合情況

圖7股骨近端粉碎性骨折鋼板固定失效后改用髓內(nèi)釘固定 a. 術(shù)前正側(cè)位X線片顯示左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折且明顯移位 b. 切開復位鋼板固定術(shù)中透視影像顯示小骨片復位、螺釘固定，帶鉤的股骨近端鋼板安置到位，近端用空心釘固定c. 骨干上安裝加壓器 d. 術(shù)后X線片顯示骨折復位固定方式和結(jié)果，白箭頭顯示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)重疊，支撐喪失 e. 術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定失效 f. 翻修術(shù)中透視影像顯示鋼板拆除后用復位鉗維持復位，打入導針 g. 髓內(nèi)釘固定完成時正側(cè)位透視影像 h. 骨折愈合時正側(cè)位X線片

2.3 鋼板與髓內(nèi)釘組合固定

臨床上不能指望僅用單一的技術(shù)解決所有患者的問題，需要根據(jù)骨折具體特性采取個體化治療方案，包括必要時使用鋼板與髓內(nèi)釘進行組合式固定，目的是務必給骨折愈合提供足夠的機械穩(wěn)定性。Lee教授同樣用臨床病例闡述其觀點?；颊咦髠?cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定，術(shù)后骨不連和髓內(nèi)釘斷裂互為因果(圖8a)，翻修時拆除斷裂髓內(nèi)釘，先切開使用復位鉗復位，克氏針臨時固定(圖8b)，安上帶鉤的股骨近端鋼板，使之緊貼股骨大轉(zhuǎn)子，用長螺釘臨時固定，遠端用拉鉤使骨干靠攏鋼板(圖8c)，再用復位螺釘固定(圖8d)，接著用單皮質(zhì)鎖定螺釘完成鋼板固定，拆除原來臨時固定的長螺釘和復位螺釘，留出髓腔位置供插入髓內(nèi)釘進行組合式固定(圖8e)。為了安全，僅用1枚復位螺釘使鋼板近端與大轉(zhuǎn)子皮質(zhì)貼附，但不妨礙插入髓內(nèi)釘(圖8f)，髓內(nèi)釘安置到位并鎖定后，組合固定完成(圖8g)，固定的穩(wěn)定性足以使骨折順利愈合(圖8h)。組合固定結(jié)合了髓內(nèi)與髓外固定的優(yōu)勢，確保骨折有足夠的機械穩(wěn)定性，為骨折愈合提供了合適的力學環(huán)境。

圖8髓內(nèi)釘斷裂后使用鋼板與髓內(nèi)釘組合固定 a. 術(shù)前X線片顯示髓內(nèi)釘斷裂，內(nèi)翻移位 b. 術(shù)中透視影像顯示拆除髓內(nèi)釘后用復位鉗復位，克氏針臨時固定 c. 放置帶鉤股骨近端鋼板，近端貼附股骨大轉(zhuǎn)子，螺釘臨時固定，遠端拉鉤復位d. 遠端使用復位螺釘使骨干貼近鋼板 e. 鋼板用單皮質(zhì)鎖定螺釘固定，留出髓腔位置供插入髓內(nèi)釘 f. 插入髓內(nèi)釘g. 術(shù)后X線片顯示骨折固定方式和復位效果 h. 術(shù)后X線片顯示骨折愈合

3 結(jié)語

髖部骨折內(nèi)固定失效原因多種多樣，對于每個不同的病例都要進行詳盡的分析和術(shù)前規(guī)劃。進行翻修術(shù)需要多種不同的手術(shù)技術(shù)單獨或聯(lián)合應用，同時發(fā)揮術(shù)者的創(chuàng)造性，才能獲得滿意的治療效果。