許文娟，沈永英

（蘇州市第九人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200）

0 引言

胃癌是全世界范圍內非常常見的惡性消化道腫瘤之一，也是癌癥死亡的第二大常見原因，每年影響約100 萬人，男女比例約為2:1[1]。胃癌的發(fā)病率較高，在我國的惡性腫瘤中占第二位[2]。早期胃癌往往不易被發(fā)現(xiàn)確診，被發(fā)現(xiàn)時一般已經進展到了中晚期[3]。治療胃癌的首選方法一般是外科手術切除術，此外的治療手段還有化療[4]。由于手術會涉及消化系統(tǒng)器官，常會影響到胃腸功能?；颊咝g后由于手術創(chuàng)傷及疼痛引起交感神經興奮，影響到交感神經對胃腸功能調控。同時由于患者術后消化道被重建，引發(fā)應激反應及術后負面心理因素，加上癌腫本身對患者飲食的影響，導致患者營養(yǎng)指標偏低。因此，胃癌術后患者如何盡快恢復胃腸功能及指導患者合理飲食就成了迫切需要解決的問題[5]。集束化護理干預措施是通過集合一系列以循證醫(yī)學理論基礎，用來處理某種難治的臨床疾病問題的捆綁式、綜合性的護理措施。與常規(guī)護理相比，集束化護理將各種護理措施集中后系統(tǒng)化，這種經優(yōu)化后的護理措施更能提高患者的治療效果[6,7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2018 年12 月在我院經胃癌手術的80 例患者，隨機分為對照組和觀察組，每組各40 例。納入標準：①經胃鏡活檢確診胃癌；②符合手術指征；③均自愿參與試驗并簽署知情同意書；④全程配合研究不中途退出。排除標準：①心、腦、肝、肺等重要器官功能異常；②精神異常無法配合；③研究中途退出。對照組患者：男性22 例，女性18 例；年齡38～75 歲，平均年齡(56.7±7.3)歲；術中出血量53～102 mL，平均(75.7±6.4)mL；手術時間155～184 min，平均(162.6±17.5)min。觀察組：男性21 例，女性19 例；年齡32～74 歲，平均年齡(53.6±6.7)歲；術中出血量51～101 mL，平均(74.4±5.6)mL；手術時間153～185 min，平均(164.7±15.4)min。比較兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，可進行比較。

1.2 方法

對照組：對照組胃癌術后患者進行常規(guī)護理措施，包括：①術后營養(yǎng)支持；②常規(guī)補液、禁食、胃腸減壓；③監(jiān)測生命體征；④床上休息時對患者進行每1-2 小時體位變換；⑤術后第一天，每1-2小時引導患者深呼吸并協(xié)助患者翻身排痰；⑥術后第二天，護士協(xié)助床上坐起，引導患者活動四肢，每隔兩小時活動一次，每次活動十分鐘左右；⑦術后第三天引導患者床邊坐起、床旁站立；⑧術后第四天讓患者下床活動；⑨對患者進行術后心理疏導及講解疾病知識、健康教育及胃癌術后相關的飲食知識。

觀察組：觀察組胃癌術后患者在常規(guī)護理的基礎上加以集束化護理干預措施，包括：①要求護士掌握胃癌術后的合理飲食規(guī)范；②給患者講解術后合理飲食知識，介紹成功案例；③進行科內術后飲食知識講座和培訓，讓患者及陪護人員一同參加；④使用腸內營養(yǎng)護理巡視單對患者營養(yǎng)的連續(xù)監(jiān)測；⑤觀察患者每日飲食情況，及時幫助患者糾正錯誤飲食習慣。并隨機對患者提問，確保患者掌握知識；⑥術后早期，患者由于處于麻醉未清醒狀態(tài)，護士指導并協(xié)助患者小腿腓腸肌進行按摩，以促進血液循環(huán)，每日三次，每次三十分鐘；⑦術后六小時引導患者翻身及活動四肢，使用翻身枕頭每兩小時翻身一次，每次五分鐘。翻身時以右側臥左側臥來回反復翻轉，同時引導患者深呼吸以便排出二氧化碳防止發(fā)生高碳酸血癥；⑧術后一天協(xié)助坐起，吹氣球，鍛煉肺功能、強化患者四肢活動幅度，每天10 次，每次五分鐘，為下床活動做準備。同時引導患者進行縮肛訓練，以每兩小時一次，每次持續(xù)十分鐘左右；⑨術后第二天，協(xié)助患者床邊坐起、床旁站立、視患者恢復情況，如情況好則可以讓患者下床活動，在每天晨起及入睡前進行，需避免患者疲勞，同時協(xié)助患者進行腹背按摩；⑩讓患者進行模擬進食，術后八小時開始讓患者咀嚼無糖口香糖，每天三次，每次兩粒，每次咀嚼十分鐘左右；術后使用小噴壺里面灌上康復新液1-2小時對準喉嚨噴射減輕咽喉部不適，由口進食后發(fā)放飲食宣教單，發(fā)放帶有刻度的飲食杯，控制每日的進食量，少量多餐，循序漸進。

1.3 觀察指標

（1）護理滿意度：對兩組胃癌術后患者進行護理滿意度調查問卷，總分100 分，80 ～100 分為優(yōu)秀，60 ～80 分為合格，60 分以下為較差。(優(yōu)秀+合格)/總例數(shù)×100%=滿意度。

（2）胃癌術后合理飲食知識掌握度：對兩組胃癌術后患者進行胃癌術后合理飲食知識調查問卷，總掌握度100 分，分四部分，飲食內容、飲食方法、飲食注意事項占及飲食相關術后并發(fā)癥知識各占25分。

（3）胃腸功能恢復情況：記錄兩組胃癌術后患者的腸鳴音恢復時間、首次排便/排氣時間、進食時間及術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t 檢驗進行比較；計數(shù)資料以例數(shù)百分比n(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為統(tǒng)計學有意義。

2 結果

2.1 兩組胃癌術后患者的護理滿意度對比

實行集束化護理干預的觀察組護理滿意度為87.5 %，實行常規(guī)護理干預的對照組護理滿意度為65.0 %，觀察組的護理滿意度高于對照組，兩者比較具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組胃癌術后患者的護理滿意度對比[n(%)]

2.2 兩組患者的胃癌術后合理飲食知識掌握度對比

實行集束化護理干預的觀察組胃癌術后合理飲食知識掌握度平均分數(shù)為（88.3±6.5）分，實行常規(guī)護理干預的對照組胃癌術后合理飲食知識掌握度平均分數(shù)為（65.4±5.7）分，觀察組的掌握度高于對照組，兩者比較具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。其余四項飲食內容、飲食方法、飲食注意事項占及飲食相關術后并發(fā)癥知識方面，觀察組也均高于對照組，所有四項比較均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患者的胃癌術后合理飲食知識掌握度對比

表2 兩組患者的胃癌術后合理飲食知識掌握度對比

組別 例數(shù) 飲食內容 飲食方法 飲食注意事項 飲食相關術后并發(fā)癥知識 掌握度對照組 40 15.7±2.1 17.4±3.6 16.2±1.5 14.7±5.8 65.4±5.7觀察組 40 23.8±1.6 24.1±2.7 22.2±3.6 21.3±4.9 88.3±6.5 t 值 19.4043 9.4166 9.7301 5.4976 16.7529 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者的胃腸功能恢復情況對比

表3 兩組患者的胃腸功能恢復情況對比

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復時間(h) 首次排便時間(h) 首次排氣時間(h) 進食時間(h) 術后住院時間(d)對照組 40 17.45±3.47 24.61±3.55 20.41±3.73 49.36±14.51 14.64±6.53觀察組 40 12.56±2.21 36.74±4.34 14.24±2.77 32.73±13.48 10.96±2.84 t 值 7.5175 13.6824 8.3991 5.3106 3.2685 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者的胃腸功能恢復情況對比

實行集束化護理干預的觀察組在腸鳴音恢復時間、首次排便/排氣時間、進食時間及術后住院時間方面均低于實行常規(guī)護理干預的對照組，所有項目比較均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，見表3。

3 討論

胃癌是一個重要的健康問題，仍然是全球癌癥死亡的主要原因，是全球第四大常見癌癥以及是癌癥死亡的第二大原因。每年新診斷出胃癌的病例超過95萬，據(jù)以往的文獻統(tǒng)計在2012 年就有72 萬名患者死于胃癌[8]。胃切除術任然是是治療的主要方法，然而胃切除術是一項重大手術并且有明顯的圍手術期風險，術后平均住院時間通常為12～18 天[9,10]。胃癌術后的并發(fā)癥并不少見，這些進一步延長了住院時間并增加了患者費用[11]。集束化護理干預是一種策略，可以為接受已知的伴有潛在風險治療的患者可靠地提供高質量的循證護理服務。國外的“患者保護和平價醫(yī)療法”開創(chuàng)了醫(yī)療保健的新時代，醫(yī)療服務必須滿足質量指標否則會受到懲罰。為此需要持續(xù)改進服務質量，重點是實現(xiàn)三重目標：改善護理體驗、改善人群健康和降低醫(yī)療成本，這已經變得至關重要[12]。實現(xiàn)三重目標的主要目標是避免單獨依賴個體臨床醫(yī)生的知識和護理偏好，并確保在臨床決策中納入基于循證醫(yī)學的實踐，臨床醫(yī)生知識和患者偏好的護理，這一種確保一致性實施并基于證據(jù)的方法就是集束化護理。大約在18 年前由美國醫(yī)療保健質量改進研究所(the institute for healthcare improvement,IHI)推出的集束化護理是一種可靠的并且為接受已知伴有潛在風險治療的患者提供高質量以及循證護理的策略。IHI 對集束化的定義是“針對特定患者群體以及護理環(huán)境的一組基于證據(jù)的干預措施，當一起實施時，將會比單獨實施時得到更好的結果[13]。

本研究結果顯示，實行集束化護理干預的觀察組護理滿意度、胃癌術后合理飲食知識掌握度均比實行常規(guī)護理干預的對照組高，比較均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，同時實行集束化護理干預的觀察組在腸鳴音恢復時間、首次排便/排氣時間、進食時間及術后住院時間方面均低于實行常規(guī)護理干預的對照組，且所有項目比較均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

綜上所述，對胃癌術后患者采取集束化護理干預措施比常規(guī)護理取得了更好的護理滿意度，掌握胃癌術后飲食知識也更全面，同時對于胃腸功能的恢復方面也取得了積極的效果，值得應用推廣。