季中錕 ，趙云 ，李浩晴 ，趙紅

Castleman ?。╟astleman’s disease，CD）又稱血管濾泡淋巴結(jié)增生或巨大淋巴結(jié)增生。臨床上較為少見，發(fā)生于眼眶者更為罕見。2017年3月收治1例雙眼眶Castleman病患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

圖1 雙眼眶Castleman病患者雙眼外觀。1A右眼上瞼輕度腫脹，瞼裂高度為3 mm，第一眼位上瞼下緣在角膜上緣下6 mm，提上瞼肌肌力8 mm；1B左眼上瞼輕度腫脹，左眼瞼裂高度為8 mm，第一眼位上瞼下緣在角膜上緣下2 mm,上瞼肌肌力10 mm

1 臨床資料

患者，男性，63歲。因雙眼漸進(jìn)性眼球突出2年，于2017年3月22日入住天津市眼科醫(yī)院?；颊咴?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼眼球突出，自覺視力下降，于外院就診行眼眶CT檢查后診斷為“雙眼眶內(nèi)占位病變”，未行進(jìn)一步治療。近來自覺眼球突出癥狀逐漸加重來醫(yī)院就診?；颊呷朐汉笕眢w格檢查未見異常，生化檢查鈣磷代謝指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。既往史：高血壓病史20年，服降血壓藥物控制良好；腦栓塞病史11年；肺結(jié)節(jié)病病史2年。眼部檢查：矯正視力，右眼1.0，左眼0.8。雙眼眼球向前方突出，Hertel眼球突出計(jì)測量：右眼19mm，左眼19mm，眶距為105 mm。右眼眶內(nèi)眼球上方可觸及一質(zhì)硬腫物，B超測量其大小約為25 mm×20 mm×3 mm，右眼淚腺區(qū)可觸及一質(zhì)硬腫物，B超測量其大小約為10 mm×5 mm×3 mm，兩部分腫物在可觸及范圍內(nèi)似有間隔，腫物邊界欠清楚，不易推動。左眼眶內(nèi)眼球上方可觸及一質(zhì)硬腫物，B超測量其大小約為15 mm×10 mm×3 mm，左眼淚腺區(qū)可觸及一質(zhì)硬腫物，B超測量其大小約為10 mm×10 mm×3 mm，兩部分腫物在可觸及范圍內(nèi)似有間隔，腫物邊界欠清楚，不易推動。雙眼上瞼腫脹，右眼瞼裂高度為3 mm，第一眼位上瞼下緣在角膜上緣下6 mm，提上瞼肌肌力8mm（圖1A）。左眼瞼裂高度為8 mm，第一眼位上瞼下緣在角膜上緣下2 mm，提上瞼肌肌力10 mm（圖1B）。雙眼眼前節(jié)和眼底檢查未見異常。右眼上轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)受限，其他方向運(yùn)動基本到位。左眼眼球運(yùn)動正常。 眼壓：右眼 19.6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15.5 mmHg。影像學(xué)檢查：彩色多普勒超聲血流顯像，右眼眶內(nèi)可見一前后徑約14.2 mm的病變區(qū)，左眼眶內(nèi)可見一前后徑約10.0 mm的病變區(qū)，病變邊界較清楚，內(nèi)回聲不均勻，其內(nèi)可見血流信號，為動脈頻譜。眼眶CT：右眼淚腺區(qū)及眼球上方高密度不規(guī)則形腫物，腫物邊界欠清，均質(zhì)，眶壁尚光滑，眼球向內(nèi)向下向前方移位，病灶似累及淚腺和提上瞼肌。左眼球上方和淚腺區(qū)高密度不規(guī)則形腫物，邊界欠清，均質(zhì)。血尿常規(guī)檢查正常，肝、膽、胰、脾、腎彩色多普勒超聲檢查均正常。胸部平片檢查未見異常。臨床診斷為：（1）雙眼眶內(nèi)占位病變，（2）雙眼上瞼下垂，（3）高血壓病。

由于腫物為雙眼眶內(nèi)發(fā)病，性質(zhì)不明，征求患者同意后行右眼眶內(nèi)腫物切除術(shù)。待病理檢查明確診斷后再擇期行左眼眶內(nèi)腫物切除。于2017年3月23日全身麻醉下行右眼眶內(nèi)腫物切除術(shù)。術(shù)中沿右眶上緣切開眶隔，見腫瘤彌漫無邊界，質(zhì)硬，累及眶隔、提上瞼肌、淚腺，并沿眶壁向后延伸，與周圍正常組織粘連緊密。直視下分離腫物，檢查上直肌、外直肌完整，提上瞼肌部分受損。切除腫物送病理檢查：送檢組織為碎塊狀，黃白色、質(zhì)韌腫物，堆積體積為42 mm×30 mm×10 mm。光學(xué)顯微鏡下觀察可見纖維組織內(nèi)大量淋巴組織增生和淋巴濾泡形成，可見生發(fā)中心，濾泡之間有大量漿細(xì)胞浸潤(圖2)。免疫組織化學(xué)染色檢查：CD20(+)，CD3(+)，CD138（+），CD21（+），Bcl2（-），Ki67＞30%，Kappa(+)，Lambda(+)。 病理診斷：右眼眶內(nèi)Castleman?。{細(xì)胞型）。右眼術(shù)后2個月行左眼眶內(nèi)腫物切除術(shù)，病理檢查證實(shí)為左眼Castleman病。患者右眼術(shù)后隨訪10個月，左眼術(shù)后隨訪8個月，至今未見復(fù)發(fā)。

圖2 雙眼眶Castleman病患者病理組織學(xué)（HE×100），光學(xué)顯微鏡下觀察可見纖維組織內(nèi)大量淋巴組織增生和淋巴濾泡形成，可見生發(fā)中心，濾泡之間有大量漿細(xì)胞浸潤

2 討論

Castleman病是一類少見的以不明原因淋巴結(jié)腫大為特征的慢性多克隆性淋巴組織增生性疾病。由Castleman于1956年首次報(bào)道并命名[1]。該病好發(fā)于腋窩、縱隔、腹膜后及盆腔等部位的淋巴結(jié)。在如腦和眼眶等淋巴組織缺乏的部位發(fā)生者較為罕見。1993年Snead等[2]首次報(bào)道了一例組織病理學(xué)上確診的眼眶Castleman病，并認(rèn)為病理組織學(xué)檢查是鑒別Castleman病、特發(fā)性眼眶炎癥及淋巴瘤的唯一方法。目前Castleman病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究認(rèn)為它的發(fā)生可能與人類免疫缺陷病毒、人類皰疹病毒8（HHV-8）等病毒感染、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)異常和血管增生等有關(guān)。目前臨床上研究較多且認(rèn)為作用比較明確的是HHV-8和IL-6[3]。

臨床上，根據(jù)腫大淋巴結(jié)分布和器官受累的情況不同，將Castleman病分為單中心型（unicentric Castleman,UCD）和多中心型（multicentric Castleman,MCD）兩種類型。UCD又稱為局灶型，發(fā)病率約為47%～81%，最常見的病理類型是透明血管型60%～75%，中位發(fā)病年齡為30～40歲，最常累及縱隔淋巴結(jié)60%～75%，主要表現(xiàn)為單一部位淋巴結(jié)腫大，90%以上患者無全身癥狀，臨床過程一般呈惰性，通過手術(shù)切除病灶即可達(dá)到長期生存。MCD患者占19%～53%，其中漿細(xì)胞型最為常見，約占77%，發(fā)病年齡較UCD晚，中位年齡在50～60歲，臨床上常表現(xiàn)為多部位淋巴結(jié)腫大和多臟器受累，可有長期發(fā)熱、盜汗、全身乏力、消瘦、血細(xì)胞減少、血清IL-6升高、高免疫球蛋白血癥及肝脾腫大等全身癥狀，預(yù)后相對較差，需全身藥物治療，因此對于有癥狀的患者化療是首選治療方案[3]。

相對于單眼發(fā)病，臨床上雙眼眶內(nèi)Castleman病更為少見，在既往國內(nèi)外文獻(xiàn)中僅有少數(shù)個例報(bào)道。1999年Kurokawa等[4]學(xué)者報(bào)道了第一個雙眼眶病例。雙眼眶Castleman病好發(fā)于老年人，多為透明血管型，以淚腺腫大、眶周腫脹或眶內(nèi)腫物為主要臨床表現(xiàn)。這類患者具有明確的多中心發(fā)病的傾向，故應(yīng)進(jìn)行全身系統(tǒng)性檢查[5]。本病例患者為雙眼眶內(nèi)發(fā)病，病變累及雙眼眶內(nèi)眼球上方和淚腺區(qū)，無全身癥狀，胸部及肝脾等檢查未見異常。目前考慮病變僅累及眼眶，因患者右眼球前突向內(nèi)下方移位、眼球運(yùn)動上轉(zhuǎn)受限、上瞼下垂呈“S”型，故為改善癥狀可先行右眼眶內(nèi)腫物切除手術(shù)治療。擇期再行左眼眶手術(shù)治療。

根據(jù)其組織病理學(xué)特征分可將Castleman病分為透明血管型、漿細(xì)胞型和混合型。在已有的文獻(xiàn)報(bào)道中透明血管型最為多見，該型以濾泡間小血管玻璃樣變和散在淋巴濾泡增生為主要特點(diǎn)，其內(nèi)常無生發(fā)中心，淋巴竇被擠壓而消失，部分周圍小淋巴細(xì)胞可環(huán)繞濾泡中心呈層狀排列似洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)；漿細(xì)胞型以淋巴濾泡間大量成熟漿細(xì)胞浸潤為主，可伴有增大的淋巴濾泡，淋巴竇常存在；混合型為上述兩型同時存在[6]。本病例患者組織病理分型為漿細(xì)胞型，符合上述特點(diǎn)。通過發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀及影像學(xué)檢查，我們很難將Castleman病與眾多眼眶疾病如特發(fā)性炎癥、IgG4相關(guān)疾病和淋巴組織增生性疾病等相鑒別，故病理診斷就顯得尤為重要。

Castleman病的臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后很大程度上取決于其臨床和病理分型。對于UCD不論組織分型，其治療方法都是將病灶完整手術(shù)切除，預(yù)后較好，可長期存活；而MCD患者目前缺乏滿意治療方法，多采手術(shù)、化療、放療及生物治療等多種方法聯(lián)合應(yīng)用，免疫調(diào)節(jié)治療包括糖皮質(zhì)激素、干擾素、全反式維甲酸、沙利度胺等。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道MCD患者預(yù)后較差，特別是多中心型漿細(xì)胞型，易復(fù)發(fā)或發(fā)展成卡波肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金病而導(dǎo)致死亡[7]。本例患者經(jīng)外側(cè)開眶后將腫物完整切除，術(shù)后予口服強(qiáng)的松激素治療，逐漸減量至停藥，右眼術(shù)后隨訪10個月，除出現(xiàn)上瞼下垂外無其他異常癥狀。左眼術(shù)后8個月未見復(fù)發(fā)。

眼眶Castleman病臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特征性，這使得該病的診斷極具挑戰(zhàn)性，故臨床上進(jìn)行組織活檢或腫物切除術(shù)后的組織病理學(xué)診斷至關(guān)重要。同時進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識，使患者能夠得到早期、充分、個性化的治療，改善其預(yù)后。