張黎 鞏丹慧 趙欣 甘雨

[摘要] 目的 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，施以系統(tǒng)性腹腔鏡操作訓(xùn)練，觀察應(yīng)用價(jià)值。方法 將該院納入的住院醫(yī)師作為觀察對(duì)象，分為對(duì)照組及觀察組，分別施以常規(guī)訓(xùn)練及系統(tǒng)性腹腔鏡訓(xùn)練，觀察兩組醫(yī)師腹腔鏡知識(shí)認(rèn)知情況及操作考核結(jié)果。結(jié)果 觀察組醫(yī)師考試成績(jī)平均指標(biāo)為（85.65±5.64）分，對(duì)照組醫(yī)師考試平均指標(biāo)為（68.54±3.54）分，兩組數(shù)據(jù)指標(biāo)差異對(duì)比較為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在腹腔鏡器械知識(shí)掌握及使用方法掌握方面，觀察組成績(jī)?yōu)椋?6.54±3.55）分。對(duì)照組成績(jī)?yōu)椋?5.54±2.54）分，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在腹腔鏡圍術(shù)期處理方法方面，觀察組成績(jī)?yōu)椋?5.69±2.54）分，對(duì)照組為（34.74±2.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組住院醫(yī)師在腹腔鏡外科解剖知識(shí)及病理學(xué)知識(shí)及疾病診斷水平等方面能力提升較為明顯，高于對(duì)照組常規(guī)訓(xùn)練方式，兩組醫(yī)師各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)差異對(duì)比較為明顯。結(jié)論 在住院醫(yī)師腹腔鏡學(xué)習(xí)過程中，將系統(tǒng)性腹腔鏡培訓(xùn)方式應(yīng)用其中，可改善醫(yī)療住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀，提升其操作能力，具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;系統(tǒng)化;常規(guī);住院醫(yī)師

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）05（b）-0105-03

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)目前在臨床范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，并取得顯著應(yīng)用效果，住院醫(yī)師需掌握該技術(shù)技巧，才能夠滿足臨床需求。肝膽外科為代表的腹腔鏡外科手術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域廣泛，也是住院醫(yī)師規(guī)范化訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。我國(guó)在2015年正式啟動(dòng)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，要求本科及高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)接受培訓(xùn)，且在3年以上才能開展獨(dú)立診療。發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)師培訓(xùn)中，體系較為完善，整體過程領(lǐng)先于我國(guó)，我國(guó)現(xiàn)階段處于起步階段，在培訓(xùn)體系建設(shè)過程中，依舊處于建設(shè)初期。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育針對(duì)高年資專科醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)，但該模式與外科發(fā)展相背離，需將該理念轉(zhuǎn)變，將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)融入住院醫(yī)師培訓(xùn)體系中，從而滿足我國(guó)臨床實(shí)際發(fā)展需求。該次實(shí)踐將該院納入的住院醫(yī)師作為觀察對(duì)象，通過系統(tǒng)化培訓(xùn)改善培訓(xùn)現(xiàn)狀，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該院參與培訓(xùn)的住院醫(yī)師作為觀察對(duì)象，人數(shù)總計(jì)40名，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，施以常規(guī)培訓(xùn)及腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)，各20名。男女人數(shù)各22名、18名，年齡在26～38歲間，平均年齡為（31±3.54）歲，兩組住院醫(yī)師在開展該次實(shí)踐前，并未經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，只有日常學(xué)習(xí)中掌握的基礎(chǔ)知識(shí)，在帶教過程中，兩組醫(yī)師同意參加實(shí)踐，并遵循該次實(shí)踐的規(guī)定，能夠配合所有的實(shí)踐流程，并在調(diào)查問卷及筆試過程中，認(rèn)真回答問題，兩組醫(yī)師常規(guī)資料不具明顯差異，具有對(duì)比價(jià)值。

1.2? 方法

對(duì)照組施以常規(guī)培訓(xùn)方式，常規(guī)指導(dǎo)醫(yī)師理論知識(shí)，通過多媒體進(jìn)行學(xué)習(xí)。對(duì)照組醫(yī)師在整體的培訓(xùn)過程中，并不開展實(shí)際訓(xùn)練，完全以口述或者觀摩的方式進(jìn)行培訓(xùn)。

觀察組醫(yī)師施以腹腔鏡系統(tǒng)化培訓(xùn)：①指導(dǎo)其理論知識(shí)，明確腹腔鏡系統(tǒng)及氣腹針及抓鉗、剪刀功能，學(xué)會(huì)各種設(shè)備的儀器的使用方法[1]。根據(jù)影像教學(xué)方式，掌握腹腔鏡闌尾切除方法及膽囊切除方法，明確圍術(shù)期基本處理措施及手術(shù)流程。②通過模擬操作訓(xùn)練，在腹腔鏡模擬操作箱中將器械提出，學(xué)會(huì)各種器械的配合方式，使住院醫(yī)師由三維視角過渡到二維視角進(jìn)行觀看。利用撿豆子及剝葡萄皮等方法，實(shí)現(xiàn)腹腔鏡下分離及縫合的方法[2]。③通過手術(shù)配合及操作方式，在模擬箱訓(xùn)練結(jié)束后，觀察腹腔鏡闌尾切除手術(shù)視頻，使住院醫(yī)師擔(dān)任主治醫(yī)師助手，從而在實(shí)際應(yīng)用中明確器官分離方法，從而實(shí)現(xiàn)職業(yè)素養(yǎng)的高速提升，住院醫(yī)師還需學(xué)會(huì)扶鏡配合方法，二維手術(shù)及平面手術(shù)結(jié)束后，學(xué)會(huì)操作方法后，在非關(guān)鍵位置進(jìn)行操作，比如實(shí)行肝創(chuàng)面剝離肝膽等，實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單分離及電凝[3]。

1.3? 觀察指標(biāo)

在兩組醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)后，采取筆試方式對(duì)兩組醫(yī)師學(xué)習(xí)情況進(jìn)行考察，將分值設(shè)定為100，腹腔鏡器械使用方法可占據(jù)其中一半分值，疾病腹腔鏡圍術(shù)期處理占據(jù)另一半分值。通過調(diào)查問卷方式，觀察兩組醫(yī)師解剖知識(shí)及病理知識(shí)掌握，從而進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該次實(shí)踐利用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 考試結(jié)果

觀察組醫(yī)師考試成績(jī)平均指標(biāo)為（85.65±5.64）分，對(duì)照組醫(yī)師考試平均指標(biāo)為（68.54±3.54）分，兩組數(shù)據(jù)指標(biāo)差異對(duì)比較為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在腹腔鏡器械知識(shí)掌握及使用方法掌握方面，觀察組成績(jī)?yōu)椋?6.54±3.55）分。對(duì)照組成績(jī)?yōu)椋?5.54±2.54）分，數(shù)據(jù)差異對(duì)比明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在腹腔鏡圍術(shù)期處理方法方面，觀察組成績(jī)?yōu)椋?5.69±2.54）分，對(duì)照組為（34.74±2.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2? 問卷調(diào)查結(jié)果

觀察組住院醫(yī)師在腹腔鏡外科解剖知識(shí)及病理學(xué)知識(shí)及疾病診斷水平等方面能力提升較為明顯，高于對(duì)照組常規(guī)訓(xùn)練方式，見表1。

3? 討論

自首例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)成功后，將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)帶入腹部外科診斷及治療過程中，成為腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。經(jīng)過多年發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已經(jīng)相對(duì)成熟，并取得顯著成效，能夠?qū)⒋耸中g(shù)方式替代多種外科常規(guī)手術(shù)，使患者在微小創(chuàng)傷情況下，完成手術(shù)，解決機(jī)體問題，具有生理影響小及患者恢復(fù)快等特點(diǎn)[4]。腹腔鏡手術(shù)在臨床中已經(jīng)成為治療肝膽疾病及膽囊疾病的主要方式，手術(shù)成功率較高，患者經(jīng)過治療后，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，滿意度較高，臨床應(yīng)用價(jià)值較為明顯。住院醫(yī)師是未來醫(yī)院的中流砥柱，只有掌握基本的操作知識(shí)，學(xué)習(xí)理論知識(shí)，并能夠有效應(yīng)用于實(shí)踐中，才能夠發(fā)揮其價(jià)值，從而實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的提升[5]。

住院醫(yī)師在腹腔鏡知識(shí)學(xué)習(xí)階段，學(xué)習(xí)曲線指標(biāo)處于較低水平，且為患者手術(shù)過程中，需耗費(fèi)大量時(shí)間，術(shù)后患者預(yù)后效果不理想，并發(fā)癥產(chǎn)生量較大，患者恢復(fù)期長(zhǎng)，且中轉(zhuǎn)開腹率較高。經(jīng)過多次手術(shù)練習(xí)后，醫(yī)師才能逐漸掌握手術(shù)技巧及方法，從而進(jìn)入穩(wěn)定手術(shù)過程。腹腔鏡外科時(shí)間過程中缺陷問題被人們關(guān)注，因此在培訓(xùn)過程中要求醫(yī)師掌握有效的手術(shù)方法，并完成一例腹腔鏡手術(shù)才能在后續(xù)工作中，為患者治療[6]。該院住院醫(yī)師只有兩個(gè)月輪轉(zhuǎn)時(shí)間，基本無法完成腹腔鏡手術(shù)要求，導(dǎo)致臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下，住院醫(yī)師無法取得腹腔鏡闌尾及膽囊切除工作。該次實(shí)踐的目標(biāo)在于提升住院醫(yī)師實(shí)踐能力，從而使其有效完成腹腔鏡下的各類手術(shù)，并使其提升對(duì)臨床相關(guān)知識(shí)的興趣，激發(fā)其主動(dòng)性及積極性[7]。在傳統(tǒng)的住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中，醫(yī)師并無接觸臨床手術(shù)的機(jī)會(huì)，常規(guī)在手術(shù)臺(tái)下或者視頻中學(xué)習(xí)，從而獲得相關(guān)知識(shí)感悟，但這種方式無非是紙上談兵，無法提升住院醫(yī)師的實(shí)踐能力。部分醫(yī)師在學(xué)習(xí)過程中有機(jī)會(huì)擔(dān)任二助，通過把持抓鉗或者定位牽引等方式完成學(xué)習(xí)，鍛煉機(jī)會(huì)明顯缺乏[8]。且在帶教過程中，帶教教師無法做到過于大膽，使住院醫(yī)師直接開展實(shí)踐，使得微創(chuàng)知識(shí)及技術(shù)操作學(xué)習(xí)后，住院醫(yī)師的臨床能力依舊無法得到改善。通過系統(tǒng)腹腔鏡培訓(xùn)操作方式，住院醫(yī)師在腹腔鏡技術(shù)操作及學(xué)習(xí)積極性等方面明顯提升，指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練方式。在該次實(shí)踐過程中，也能觀察到，通過系統(tǒng)腹腔鏡操作訓(xùn)練的醫(yī)師，在對(duì)膽道鏡及膀胱鏡等腔鏡的應(yīng)用中，應(yīng)用效果明顯提升，且在實(shí)際開展工作后，患者預(yù)后恢復(fù)情況良好，并未出現(xiàn)重大醫(yī)療問題，從而使住院醫(yī)師對(duì)腹腔鏡使用信心不斷提升，改善臨床培訓(xùn)現(xiàn)狀，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有更多優(yōu)秀人才，滿足時(shí)代發(fā)展需求。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 薛東波，陳子昂，高文圻，等.虛擬仿真腹腔鏡訓(xùn)練在腹腔鏡外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，32（11）：23-24.

[2]? 尋陽，李聰，王少剛.機(jī)器人輔助腹腔鏡復(fù)發(fā)腎上腺腫瘤切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)分享及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2018， 10（5）：261-263，268.

[3]? 屈支紅.腹腔鏡闌尾切除術(shù)后使用不同方法處理闌尾殘端的效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（19）：3113-3115.

[4]? 余有聲，黃誠(chéng)，潘曉飛，等.3D腹腔鏡與2D腹腔鏡輔助在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（9）：1136-1138.

[5]? 胡文杰，侯洵，張昆松，等.基于模擬技術(shù)的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)在腹腔鏡手術(shù)技能獲取過程中的作用評(píng)估[J].中國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2018，2（4）：253-257.

[6]? 朱遂美，周芳，張冬.不同主操作孔位置腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)老年患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].結(jié)直腸肛門外科，2018， 24（3）：260-263.

[7]? 薛佳棟.腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌第12組淋巴結(jié)清掃效果的臨床對(duì)照研究[D].邯鄲：河北工程大學(xué)，2018.

[8]? 康利民，李江華，鄭永.系統(tǒng)性腹腔鏡操作訓(xùn)練在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（19）：145-146.

（收稿日期：2019-02-16）