羅會舟，金慧瑜，黃 萍，鄧建松

0引言

糖尿病是一種全球范圍內(nèi)日益流行的疾病。隨著糖尿病患病率的增加，糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的患病率也將增加，2015年全球范圍內(nèi)估計有3600萬人失明，2160萬人視功能受損，亞洲地區(qū)的盲和視功能受損人數(shù)最多。國際糖尿病聯(lián)合會2013年數(shù)據(jù)顯示，全球已有3.82億糖尿病患者，2035年將會達到5.92億[1]，糖尿病已成為影響全人類健康的公共衛(wèi)生疾病。糖尿病的危害是其并發(fā)癥對身體多器官功能的損傷。DR是糖尿病最常見也是最嚴重的并發(fā)癥之一，也是全世界范圍內(nèi)青壯年勞動力人群主要致盲原因之一[2-3]。本研究通過對住院糖尿病患者進行常規(guī)的數(shù)碼眼底照相檢查，早期發(fā)現(xiàn)DR，引起患者重視，并及時進行規(guī)范的早期干預(yù)治療，對降低DR患者致盲率具有重要的臨床意義。

表1 糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期

類別分期視網(wǎng)膜病變非增殖型Ⅰ期毛細血管瘤樣膨出Ⅱ期視網(wǎng)膜出血和硬性滲出或棉絮斑Ⅲ期至少2個象限靜脈串珠樣改變或1個象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖型Ⅳ期視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管Ⅴ期出現(xiàn)纖維膜,可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血Ⅵ期牽拉性視網(wǎng)膜脫離

表2 免散瞳眼底照相與FFA檢查分析 眼

表3 FFA檢出不同病程DR的結(jié)果分析 眼

表4 免散瞳眼底照相檢出不同病程DR的結(jié)果分析 眼

1對象和方法

1.1對象選取2015-01/2016-12在我院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者130例260眼。其中男69例，女61例，平均年齡59.3±9.2歲。入選標準：根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標準確診為1型或2型糖尿病，無明顯屈光介質(zhì)混濁，無明顯的心、肝、腎功能異常者，無腦梗塞史，無藥物過敏史，排除不能進行眼底血管造影的患者，排除其他非糖尿病所致的視網(wǎng)膜疾病。本次研究開展前經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后批準，所有患者同意散瞳和眼底血管造影檢查(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)。

1.2方法

1.2.1檢查方法在暗室，每眼使用免散瞳數(shù)碼眼底相機，拍攝45°眼底后極彩色照片，獲取清晰圖片2張，2min后拍照另1眼，獲取清晰圖片2張，全部電腦保存。對于瞳孔直徑小于4mm、晶狀體有不同程度混濁者，復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后，獲取圖片。之后熒光素鈉過敏試驗陰性者，由前臂靜脈注射熒光素鈉注射液，行熒光造影檢查和視野拍攝，電腦保存圖片。所有圖片均由高年資主治醫(yī)師閱片，明確診斷，以FFA的檢查結(jié)果為金標準，進行Kappa檢驗，評價免散瞳數(shù)碼眼底相機與其的一致性。

1.2.2診斷標準參照2014年我國DR臨床診療指南標準[4]，見表1。

統(tǒng)計學(xué)分析：本研究所用的數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，進行Kappa檢驗，評價免散瞳數(shù)碼眼底相機與FFA的一致性。Kappa值0.41～0.60為中度一致，0.61～0.80為顯著一致性，Kappa值0.61以上為優(yōu)化的篩查方法。組間計數(shù)資料分析采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1免散瞳眼底照相與FFA檢查的一致性本研究糖尿病患者130例260眼進行了眼底照相和FFA檢查，獲得246張雙眼清晰眼底圖像(94.6%)，14眼因小瞳孔或晶狀體不同程度混濁，散瞳后拍攝，均獲得可行臨床分析的視網(wǎng)膜圖片。免散瞳眼底照相與金標準FFA比較，Kappa=0.87，兩種檢查方法顯著一致性(表2)。

2.2兩種方法對不同病程DR的檢查結(jié)果分析免散瞳眼底照相和FFA對不同病程的糖尿病患者檢出糖尿病視網(wǎng)膜病變的結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.165，P=0.921)。免散瞳眼底照相和FFA均顯示病程≥10a的糖尿病患者DR的陽性率明顯增高(P<0.05，表3～4)。

3討論

隨著人民生活水平的不斷提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化，糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第3大嚴重危害人類健康的慢性病。在我國成年人中，預(yù)計糖尿病患者已經(jīng)超過1.1億，糖尿病前期患者已超過4.9億[5]。糖尿病對人體健康的危害主要源于其多系統(tǒng)并發(fā)癥。DR已成為成人主要致盲眼病[6]，尤其是處于DR增殖期的患者，發(fā)生致盲的風(fēng)險會極大地增加，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量急劇下降。糖尿病持續(xù)時間≥10a是DR和NPDR最重要的危險因素[7]。本研究中也顯示糖尿病病程≥10a的患者，DR的發(fā)病率明顯增高(P<0.01)。所以，糖尿病患者若能夠早期發(fā)現(xiàn)DR，定期追蹤并及時干預(yù)，對延緩疾病的進展是十分重要的[8]。目前檢查DR的方法有直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、熒光素眼底血管造影、眼底數(shù)碼照相。直接和間接檢眼鏡檢查需要散瞳，檢查用時較長，患者的配合度會受到影響，檢查的結(jié)果與受檢醫(yī)師有較大的關(guān)系，患者的依從性明顯下降。FFA雖是金標準，也是早期發(fā)現(xiàn)DR的有效方法，但FFA是有創(chuàng)性檢查，部分患者不能和不愿接受，患者的依從性較差。

本研究結(jié)果顯示，眼底熒光血管造影和免散瞳眼底照相兩種方法分別檢查出DR 118眼和110眼，Kappa值為0.87，檢驗具有一致性。這與李彬彬等[9]、林秀琴等[10]結(jié)論相似。兩種檢查方法對不同病程的糖尿病患者檢出DR的結(jié)果基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，由此顯示免散瞳眼底照相對DR的篩查具有較高的檢出率，是一種有效的篩查方法。免散瞳數(shù)碼眼底照相作為DR檢查，其優(yōu)勢明顯：(1)可重復(fù)操作，患者無不適感，易于接受。(2)檢查時間短、快捷，患者配合度高，圖片質(zhì)量高。(3)數(shù)字化成像，分辨率高，圖片儲存和調(diào)取方便，便于臨床分析、診斷和追蹤。(4)圖像直觀，便于醫(yī)患溝通。通過免散瞳數(shù)碼眼底照相，醫(yī)生將圖片呈現(xiàn)給患者，并告知眼部發(fā)生的病損，患者能夠直觀地了解自身疾病狀態(tài)，提高對DR的認知度和對治療的主動性，積極干預(yù)，延緩疾病發(fā)展，降低致盲率，提高生活質(zhì)量。所以早期發(fā)現(xiàn)DR，引起患者重視，早期干預(yù)，讓患者在有生之年盡可能獲得有效的視功能，有著重要的臨床意義。

DR在目前和今后相當長時間內(nèi)都將成為臨床眼科視網(wǎng)膜疾病基礎(chǔ)研究的熱點和難點[11]。隨著影像儀器在臨床眼科的逐步推廣和使用，免散瞳數(shù)碼眼底照相因能夠客觀記錄視網(wǎng)膜后極部形態(tài)學(xué)變化，具有較好的客觀性、直觀性和重復(fù)性，是近年在臨床逐漸開展的視網(wǎng)膜檢查方法。也有研究表明，免散瞳數(shù)碼眼底照相可作為篩查DR準確率高的可行性方法[10]。眼底照相對DR診斷的敏感性與特異性分析研究具有更重要的臨床意義和學(xué)術(shù)價值[11]，DR的防治與白內(nèi)障是截然不同的，白內(nèi)障重在治不是防，而DR重在防，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療可有效控制DR進展[12]，這是能夠有效降低DR的高致盲率和高發(fā)病率的重要方法。在發(fā)達國家，免散瞳眼底照相已成為DR早期檢查的主要手段，但真正能得到早期發(fā)現(xiàn)的DR患者比例不到20%[13]，這主要是由于在DR的早期沒有明顯的視力障礙，患者往往不會引起重視，而現(xiàn)在醫(yī)生通過免散瞳眼底照相獲得清晰的視網(wǎng)膜圖片，直接呈現(xiàn)給患者，讓患者獲得直觀的認識，并引起重視，主動積極地配合治療，保護視功能。

免散瞳數(shù)碼眼底照相在DR檢查和診斷中占有重要的位置[14]。對糖尿病患者進行早期DR篩查和干預(yù)，是降低DR發(fā)展到增殖期的唯一方法[15]。借助直觀的圖片加強患者對疾病的認知，提高患者對疾病治療的主動性，可降低盲的發(fā)生率。