封 艷，潘 玲，吳欲曉，顧蓓青，吳仲新

0引言

隨著我國人口老齡化日趨嚴(yán)重，白內(nèi)障的發(fā)病率、確診率逐漸增加，臨床報(bào)道顯示國內(nèi)近500余萬盲人中50%以上的致盲原因?yàn)槟挲g相關(guān)性白內(nèi)障[1]。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)飛速發(fā)展，手術(shù)已成為治療最有效最徹底的方法，是患者復(fù)明的唯一選擇，尤其是白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)效果已得到廣大醫(yī)師和患者的認(rèn)可[2]。然而，術(shù)后并發(fā)癥為影響患者視覺質(zhì)量的常見因素，尤其是病原體通過手術(shù)切口進(jìn)入結(jié)膜囊、眼瞼、淚器可誘發(fā)眼內(nèi)炎[3]。為此，臨床普遍認(rèn)可對(duì)患者進(jìn)行結(jié)膜囊聚維酮碘二次消毒的辦法[4]，但不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)師采用的聚維酮碘沖洗濃度有所差異，且目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。基于此，本研究分析不同濃度聚維酮碘二次沖洗法對(duì)白內(nèi)障手術(shù)結(jié)膜囊消毒效果，以期為術(shù)前沖洗處理提供參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象全部病例資料來源于我院眼科2016-08/2017-10期間收治的白內(nèi)障患者600例600眼，均接受超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療，術(shù)前、開瞼后兩次采用聚維酮碘沖洗法對(duì)結(jié)膜囊消毒，術(shù)后按時(shí)復(fù)查，臨床各項(xiàng)資料完善，患者均對(duì)本研究的目的知情,簽署知情同意書。已排除明確有不規(guī)則散光、圓錐角膜、翼狀胬肉、角膜潰瘍等角膜病變者，有高度近視、角膜病、青光眼、視神經(jīng)炎等眼病史或眼部手術(shù)史者，術(shù)前即已合并眼部感染性疾病者、全身使用抗生素及碘過敏者。根據(jù)聚維酮碘二次沖洗所使用濃度不同將患者分為Ⅰ組使用0.025%聚維酮碘沖洗320例320眼、Ⅱ組使用0.05%聚維酮碘沖洗280例280眼，Ⅰ組男、女分別為149例、171例，年齡39～80(平均67.03±5.62)歲，眼壓12.69±3.05mmHg；Ⅱ組男、女分別為132例、148例，年齡38～80(平均66.77±6.17)歲，眼壓12.70±2.73mmHg。兩組臨床基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法所有患者均接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療，選擇1.8mm透明角膜切口，并按同一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前準(zhǔn)備。(1)術(shù)前以0.9%氯化鈉注射液配制藥液，術(shù)前1h給予聚維酮碘沖洗對(duì)結(jié)膜囊消毒，具體操作采用一次性注射器套沖洗針頭將配制的20mL 0.5%聚維酮碘消毒液距眼1cm處對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行緩慢沖洗30s，并以20mL 0.9%氯化鈉注射液沖凈，沖洗后收集結(jié)膜囊拭子標(biāo)本，囑患者向上注視，操作者左手消毒后下壓其下瞼皮膚，下瞼結(jié)膜囊充分暴露后右手以無菌取樣拭子于結(jié)膜囊內(nèi)輕輕旋轉(zhuǎn)擦拭取材，將標(biāo)本接種于無菌營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基中，并送檢。(2)常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼后以稀釋后的聚維酮碘進(jìn)行二次沖洗，為結(jié)膜囊再次消毒處理，二次沖洗Ⅰ組、Ⅱ組聚維酮碘濃度分別為0.025%、0.05%，沖洗結(jié)膜囊后停留3min，用氯化鈉注射液沖凈，沖洗后再次收集結(jié)膜囊拭子標(biāo)本送檢，標(biāo)本收集方法同前。

表1 兩組患者沖洗后結(jié)膜囊拭子標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 眼(%)

注：Ⅰ組：使用0.025%聚維酮碘沖洗；Ⅱ組：使用0.05%聚維酮碘沖洗。

消毒效果評(píng)價(jià) ：(1)分別將兩組聚維酮碘一次、二次沖洗后所取的結(jié)膜囊拭子標(biāo)本接種于無菌營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基后進(jìn)行細(xì)菌鑒定，培養(yǎng)基置入37 ℃恒溫箱培養(yǎng)，定時(shí)觀察，5d內(nèi)未見菌落生長為陰性；若出現(xiàn)混濁，則接種于羊血平板中于37℃、5.0% CO2環(huán)境中培養(yǎng)24～48h，并進(jìn)一步做細(xì)菌鑒定，結(jié)果證實(shí)菌落生長為陽性。(2)二次沖洗時(shí)評(píng)定患者的主觀舒適度，主要包括是否存在異物感、癢感、畏光、眼紅等刺激感。(3)結(jié)膜囊沖洗后球結(jié)膜充血情況評(píng)定[5]：(-)：無結(jié)膜充血；(+)：瞼裂部局限充血，血管呈鮮紅色；(++)：充血范圍累及穹窿部，血管充血呈深紅色；(+++)：結(jié)膜呈彌漫性充血，血管充血呈紫紅色，欠清。(4)結(jié)膜囊二次沖洗后立即通過A超檢查，并進(jìn)行角膜上皮損傷分級(jí)評(píng)定[6]：0級(jí)：無角膜透明水腫，光源鏡面反射清晰；1級(jí)：角膜透明度稍減，鏡面反射像邊界尚清；2級(jí)：角膜表面可見少量點(diǎn)狀著色，鏡面反射像欠清；3級(jí)：角膜表面可見彌漫性斑點(diǎn)或著色或毛玻璃樣改變，鏡面反射像彌散不清；4級(jí)：在3級(jí)基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)角膜水腫、混濁或片狀著色，部分上皮缺損。(5)統(tǒng)計(jì)術(shù)后3d內(nèi)眼內(nèi)炎發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者沖洗后結(jié)膜囊拭子標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較Ⅰ組、Ⅱ組聚維酮碘一次、二次沖洗后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者二次沖洗時(shí)主觀舒適度評(píng)價(jià)結(jié)果比較Ⅰ組二次沖洗時(shí)異物感、癢感、畏光、眼紅等主觀感覺發(fā)生率明顯低于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者二次沖洗后球結(jié)膜充血及角膜上皮損傷情況比較Ⅰ組結(jié)膜囊二次沖洗后球結(jié)膜充血、角膜上皮損傷程度明顯低于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=34.933、7.091，P<0.05)，見表3、4。

2.4兩組患者術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生情況比較Ⅰ組、Ⅱ組術(shù)后3d內(nèi)分別有2眼(0.6%)、1眼(0.4%)發(fā)生眼內(nèi)炎，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

表2 兩組患者二次沖洗時(shí)主觀舒適度評(píng)價(jià)結(jié)果比較 眼(%)

注：Ⅰ組：使用0.025%聚維酮碘沖洗；Ⅱ組：使用0.05%聚維酮碘沖洗。

表3 兩組患者二次沖洗后球結(jié)膜充血情況比較 眼

注：Ⅰ組：使用0.025%聚維酮碘沖洗；Ⅱ組：使用0.05%聚維酮碘沖洗。

表4 兩組患者二次沖洗后角膜上皮損傷分級(jí)比較 眼

注：Ⅰ組：使用0.025%聚維酮碘沖洗；Ⅱ組：使用0.05%聚維酮碘沖洗。

3討論

白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生與術(shù)前消毒效果密切相關(guān)，尤其是結(jié)膜囊內(nèi)存在的細(xì)菌是誘發(fā)眼內(nèi)炎的主要因素[7]。雖然本研究兩組患者聚維酮碘一次、二次沖洗后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但需引起重視的是，兩次沖洗后均有患者的結(jié)膜囊拭子標(biāo)本送檢后結(jié)果呈陽性，鑒定結(jié)果顯示表面葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、無乳鏈球菌等細(xì)菌均可存在。而既往關(guān)于眼內(nèi)炎患者感染病原菌分析的報(bào)道顯示[8]，上述細(xì)菌種類均為白內(nèi)障患者術(shù)前結(jié)膜囊的常見菌，與術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生有關(guān)。可見術(shù)前采取積極措施提高結(jié)膜囊消毒效果極有必要。事實(shí)上，鑒于眼表面菌群可通過手術(shù)進(jìn)入內(nèi)眼，越來越多以減少術(shù)前眼表菌群數(shù)量、種類為目標(biāo)的處理措施應(yīng)運(yùn)而生，如結(jié)膜囊沖洗、淚道沖洗、術(shù)前滴抗生素滴眼液等[9]。術(shù)前抗生素點(diǎn)眼能夠發(fā)揮較好的清潔作用，但由于眼睛經(jīng)常暴露在外界，難以達(dá)使結(jié)膜囊達(dá)到無菌狀態(tài)，此時(shí)結(jié)膜囊沖洗尤為關(guān)鍵。

作為高分子聚維酮與碘的絡(luò)合物，聚維酮碘具有細(xì)胞壁穿透氧化作用，同時(shí)能夠釋放出游離碘，并與菌體蛋白的氨基酸結(jié)合使其變性，還可使細(xì)菌原漿蛋白中的活性基團(tuán)氧化，促使微生物死亡[10]。研究證實(shí)，白內(nèi)障術(shù)前給予聚維酮碘沖洗較其他措施更有效，且多建議二次沖洗，尤其應(yīng)在局部麻醉后使用，以避免再次污染。但應(yīng)用何種濃度的聚維酮碘進(jìn)行沖洗尚無明確定論，如房修嶺等[11]認(rèn)為使用0.5%聚維酮碘對(duì)結(jié)膜囊消毒安全、有效，能夠預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎；而陳潔[12]建議以低濃度沖洗結(jié)膜囊，認(rèn)為0.01%聚維酮碘稀釋液更為安全、舒適；顧雪蓮等[13]則建議以較低濃度(0.025%)聚維酮碘稀釋液術(shù)前對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗能夠減少角膜上皮損傷，并取得滿意的消毒效果。本研究對(duì)比較低濃度(Ⅰ組為0.025%)、高濃度(Ⅱ組為0.05%)聚維酮碘進(jìn)行結(jié)膜囊二次沖洗的消毒效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組沖洗后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、發(fā)生眼內(nèi)炎發(fā)生率類似，但Ⅰ組結(jié)膜囊二次沖洗時(shí)異物感、癢感、畏光、眼紅等主觀感覺發(fā)生率明顯低于Ⅱ組，Ⅰ組結(jié)膜囊二次沖洗后球結(jié)膜充血、角膜上皮損傷程度較Ⅱ組顯著低。表明兩種濃度的聚維酮碘均可取到高效的殺菌作用，但較低濃度對(duì)于改善患者主觀舒適度及減輕球結(jié)膜充血、角膜上皮損傷更有優(yōu)勢(shì)。分析原因?yàn)榫劬S酮碘本身的殺菌作用強(qiáng)，殺菌快速，雖然不含乙醇，刺激性小，但如果過高濃度的碘作用于破損皮膚或黏膜仍會(huì)有一定刺激，對(duì)于沖洗結(jié)膜囊而言，患者的主觀不適感可能更強(qiáng)烈，并可損害眼表組織，引起不必要的球結(jié)膜充血或角膜上皮損傷。因此，理論上更低濃度的聚維酮碘更安全，但魏玉華等[14]前期研究對(duì)比低濃度(0.01%)、較低濃度(0.025%)安爾碘沖洗液術(shù)前結(jié)膜囊沖洗的效果，雖然顯示二者刺激性均較輕，但前者的殺菌作用欠佳。基于以上分析，考慮到消毒處理的有效性與安全性，建議對(duì)白內(nèi)障手術(shù)患者采用0.025%聚維酮碘二次沖洗法對(duì)結(jié)膜囊消毒，故若無特殊情況，不建議采用0.05%聚維酮碘進(jìn)行結(jié)膜囊二次沖洗。

1周媛, 鄒新蓉, 張桂芳,等. 上海奉賢東部地區(qū)65歲以上人群白內(nèi)障患病率及手術(shù)現(xiàn)狀分析. 國際眼科雜志 2018； 18(2):330-332