段宇輝，米生健，李仲佶，高 瑋

0引言

角膜厚度是眼科疾病診斷治療的重要測量指標，在角膜屈光手術設計、擴張性角膜病變的評估和角膜內皮功能的評價上都是一個重要的參數，角膜厚度還會影響眼內壓的測量，可能是青光眼的一個獨立危險因素[1]。隨著近年來角膜屈光手術的發(fā)展, 角膜厚度測量日益受到學者的關注。中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT) 測量是角膜屈光手術前檢查的重要參數，對術前篩查、手術方案的設計、手術安全性的評估起著非常重要的作用。角膜厚度變薄也是圓錐角膜和角膜變性的病理生理特征，且中央角膜厚度變薄已被報道是圓錐角膜的一項主要危險因素。以往檢查設備主要側重于角膜頂點或角膜幾何中心處的測量，但該位置往往并不是角膜厚度最薄點，所以測量最薄點角膜厚度(thinnest corneal thinkness,TCT)對角膜屈光手術和角膜擴張性疾病的安全性評價才更具臨床意義。目前許多檢查設備已經具備測量角膜厚度的功能，包括A型超聲測厚儀、眼前節(jié)光學相干斷層掃描儀(AS-OCT)、三維眼前段分析診斷系統(tǒng)(如Sirius、Pentacam、Oculyzer、Orbscan等)、角膜內皮顯微鏡(SM)、超聲生物顯微鏡檢查(UBM)和共焦顯微鏡等。A型超聲角膜測厚法是目前臨床公認的角膜測厚金標準[2]，因其操作方便、測量可重復性好、精確性高，已被諸多學者證實[3]，在臨床上使用也比較廣泛。但因為是接觸式檢查，會增加角膜感染的風險，且只局限于單點測量，往往不能測到最薄點的位置，對探頭的位置和角度也比較敏感。找到一種能替代A型超聲，方便、快捷且能準確測量最薄點角膜厚度的檢測方法成為眾多學者關注的焦點[4]。我們應用Sirius、Oculyzer、AS-OCT和A型超聲測厚儀對一組近視患者的角膜最薄點厚度進行測量，比較四種儀器測量結果的差異, 分析四種儀器間測量值的相關性和一致性，為臨床應用提供客觀依據。

1對象和方法

1.1對象選取2016-03/04在我院眼科近視眼激光部擬行飛秒激光輔助LASIK患者81例162眼，其中男34例68眼，女47例94眼，年齡19～35(平均24.58±3.41)歲?；颊呔鶡o全身系統(tǒng)性病變，無眼部外傷或手術史，無活動性眼疾，無角膜接觸鏡配戴史或停戴軟性角膜接觸鏡1wk以上，停戴硬性角膜接觸鏡3mo以上。本研究所有患者均知情并同意進行檢查。

1.2方法

1.2.1 Sirius系統(tǒng)采用三維眼前段分析儀Sirius。Sirius是Placido盤地形圖與Scheimpflug斷層掃描圖相結合的角膜和眼前段分析系統(tǒng)?？梢詸z測包括頂點角膜厚度(apex corneal thinkness，ACT)和TCT。檢查在相對暗室中自然瞳孔下采集，受檢者取坐位，將下頜置于下頜托上，調整下頜托及頭部位置，使被檢者雙眼外眥部與水平線平齊，雙眼瞳孔中心處于同一水平高度。檢查者按屏幕提示進行對焦，當對焦線變綠后，囑受檢者瞬目保持睜大雙眼2s，按下拍攝按鈕進行拍攝，連續(xù)測量至少3次，選取成像質量90%以上的3次結果，取最薄點厚度納入統(tǒng)計。

表1 四種測量方法TCT的比較 μm

1.2.2 Oculyzer系統(tǒng)采用眼前段分析系統(tǒng)Oculyzer,其采用Scheimpflug技術，其角膜前后表面地形圖、曲率圖、厚度圖，都是從角膜真實高度的測量數據中直接獲取或換算得到。檢查需要在暗室中自然瞳孔下進行，受檢者取坐位，將下頜置于下頜托上，調整下頜托及頭部位置，使被檢者雙眼外眥部與水平線平齊，雙眼瞳孔中心處于同一水平高度。囑被檢者充分瞬目后睜大雙眼，盯住中心注視點，檢查者調整操作桿，對焦后儀器自動進行拍攝。在拍攝過程中，囑被檢者保持固視狀態(tài)。連續(xù)測量至少3次，選取成像質量(QS)顯示為OK的3次結果，取最薄點厚度納入統(tǒng)計。

1.2.3 AS-OCT采用RTvue-100，OCT是使用低相干干涉測量法進行測距和成像的方法，頻域OCT通過傅里葉轉換將頻譜干涉圖信號同步快速獲取，圖像獲取速度是時域OCT的40～100倍，受眼動影響小，圖像分辨率高，信噪比好，更利于三維立體成像。測量在自然光下進行，受檢者取坐位，將下頜置于下頜托上，調整下頜托及頭部位置，使被檢者雙眼外眥部與水平線平齊，雙眼瞳孔中心處于同一水平高度。需調整紅外照明探頭至角膜表面，用眼前節(jié)檢查長焦鏡頭。囑受檢者雙眼瞬目后盯住注視燈，按屏幕提示對焦后按下采集按鈕，30s內進行8個子午線，1024個點的掃描，掃描分辨率5μm，掃描完成后生成角膜及角膜上皮厚度地圖。連續(xù)測量至少3次，取最薄點厚度納入統(tǒng)計。

1.2.4 A型超聲采用Tomey SP-3000 A型超聲儀，利用超聲波的聲能反射波形圖像，反應人體結構的原理，將反射波接受、轉換處理，通過聲波在角膜組織的傳導速度計算出角膜的厚度。測量角膜厚度時，受檢查者取仰臥位，用4g/L奧布卡因滴眼液進行表面麻醉。囑受檢者直視正上方目標，保持眼球不動，檢查者手持超聲探頭，將探頭垂直于角膜平面，不能壓陷或離開角膜平面，避免操作誤差。分別測量雙眼角膜中央9個點的厚度值，取最薄點厚度納入統(tǒng)計。

統(tǒng)計學分析：本研究使用SPSS19.0對所有數據進行統(tǒng)計學處理。四種儀器測量TCT的差異用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。四種測量方法之間的相關性分析采用Pearson相關分析。四種測量方法的一致性用Bland-Altman分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1四種測量方法TCT值的比較四種方法的測量結果差異有統(tǒng)計學意義(F=9.015，P<0.01，表1)。AS-OCT的測量結果明顯小于其他三種方法測量結果(均P<0.01)，A超、Sirius、Oculyzer之間無統(tǒng)計學差異。

2.2四種測量方法的相關性分析將A超、Sirius、Oculyzer、AS-OCT測得的TCT值進行兩兩相關分析，結果表明四種方法測量TCT均有高度相關性，見表2。

表2 四種測量方法的相關性

指標rPA超-Sirius0.920<0.001A超-Oculyzer0.914<0.001A超-AS-OCT0.951<0.001Sirius-Oculyzer0.908<0.001Sirius-AS-OCT0.929<0.001Oculyzer-AS-OCT0.919<0.001

圖1A超與Sirius中央角膜厚度的Bland-Altman圖。

圖2A超與Oculyzer最薄點角膜厚度的Bland-Altman圖。

圖3A超與AS-OCT最薄點角膜厚度的Bland-Altman圖。

2.3四種測量方法的Bland-Altaman分析以A超測量方法作為“金標準”，將Sirius、Oculyzer和AS-OCT測量結果分別與A超測量結果進行Bland-Altaman分析，A超與Sirius：162個點中9個點(6%)位于置信區(qū)間外(圖1)，A超與Oculyzer：162個點中8個點(5%)位于置信區(qū)間外(圖2)，A超與AS-OCT：162個點中7個點(4%)位于置信區(qū)間外(圖3)。表明Sirius、Oculyzer、AS-OCT與A超之間均具有較好的一致性。

3討論

角膜最薄點厚度的測量在角膜屈光手術設計、擴張性角膜病變的評估和角膜內皮功能的評價及青光眼的診斷上都是一個重要的參數。激光角膜屈光手術通過切削角膜基質、改變角膜前表面形態(tài)而降低眼球屈光度。因此，角膜最薄點的厚度是現代角膜屈光手術重要的指標之一，在術前篩查、手術方式選擇、手術設計、術后隨訪等方面均具有十分重要的作用。然而超聲檢查只局限于角膜中央且為單點測量，不能全面準確地反應角膜最薄點的厚度情況。已有研究表明，角膜最薄點并非位于角膜中央，而是位于中央角膜的顳下方[5]，兩部位的測量值存在一定的統(tǒng)計學差異。所以，準確地測量角膜最薄點厚度在確保角膜屈光手術安全性方面至關重要。

目前許多檢查設備已經具備測量角膜厚度的功能，包括A型超聲測厚儀、AS-OCT、三維眼前段分析診斷系統(tǒng)(如Sirius、Pentacam、Oculyzer、Orbscan等)、SM、UBM和共焦顯微鏡等。但是由于各種測量方法的特點及適應范圍不同，在角膜厚度的測量中，其結果也存在一定的差異[4，6-8]。A型超聲測厚儀的應用開始于20世紀70～80年代，被認為是角膜厚度測量的“金標準”，它具有操作方便、測量可重復性好、精確性高等特點。但A型超聲測量角膜厚度為接觸式檢查，存在上皮損傷和交叉感染的風險。測量時使用的局部麻醉藥，可能導致角膜上皮輕度水腫，影響測量結果[6]。超聲測量時探頭的放置位置會受到操作者的影響，且每次只能測量一個點位，不能全面衡量角膜中央區(qū)的厚度，其測量結果不一定是角膜最薄點的厚度。

隨著新技術的研發(fā)和臨床診療工作的需要，角膜厚度的測量趨向于使用厚度圖來顯示角膜最薄點位置，使用非接觸的測量設備，有效避免了角膜上皮損傷和交叉感染的風險，且患者的舒適度也得到提高。Sirius系統(tǒng)采用一個大的Placido錐形盤和一個旋轉Scheimpflug相機，不僅可提供角膜前后表面地形圖數據，還可提供12mm以內角膜厚度數據和3D前房分析(包括前房深度、容積等)、分析視覺質量、篩查圓錐角膜等[4]。但是Sirius是光學檢查儀器，受角膜透光度的影響，對于角膜病變影響角膜透明性時，無法透過病變進行準確測量，會導致較明顯的測量誤差。

Oculyzer系統(tǒng)是基于Scheimpflug技術的眼前節(jié)成像和測量分析系統(tǒng)，其角膜前后表面地形圖、曲率圖、厚度圖，都是從角膜真實高度的數據中直接獲得換算而來，具有非接觸性、高分辨率、分析全面、易操作等優(yōu)點。但Oculyzer同Sirius一樣是光學檢查儀器，在角膜透明性下降時，無法透過病變進行測量，會導致比較明顯的測量誤差。

RTvue-100頻域AS-OCT是使用低相干干涉測量法進行測距和成像，頻域OCT通過傅里葉轉換量化分析數據，在一次斷層掃描中能顯示出整個角膜的層面圖，受眼動影響小，圖像分辨率高，信噪比好，更利于三維立體成像。具有非接觸、無創(chuàng)、快速、精確等優(yōu)點，而且激光穿透性好，對于角膜病變影響角膜透明性時，測量結果的可信度優(yōu)于光學測量設備。

以上三種非接觸測量方法是否可以取代A超作為臨床中角膜厚度測量的常用方法，有研究認為AS-OCT測量值偏大[9-10]，也有研究認為AS-OCT低估了角膜、角膜瓣厚度[6]。可能是受到所使用的檢查設備影響，頻域OCT可大大提高測量結果的精確性。另外有研究發(fā)現， Oculyzer系統(tǒng)測量結果較A超和AS-OCT測量結果較薄，差異有統(tǒng)計學意義[7]。通過本研究發(fā)現，A超、Sirius、Oculyzer、AS-OCT測量結果分別為537.91±24.12、538.12±22.64、538.20±23.74、527.04±23.11μm，四種方法的測量結果差異有統(tǒng)計學意義，AS-OCT的測量結果明顯小于其他三種方法測量結果，A超、Sirius、Oculyzer之間無統(tǒng)計學差異。這與孫成淑等[8]學者的研究結果一致。趙煒等[9]研究也提示OCT測得值小于超聲結果。

從四種檢查方法的相關性方面分析，有研究表明，A型超聲組、Sirius系統(tǒng)測厚組、Oculyzer系統(tǒng)測厚組、AS-OCT測厚組兩兩分析，四者有很強的相關性(r>0.9，P<0.05) 。本研究中四種儀器相關程度較高, 均超過0.9, 其中超聲波角膜測厚儀與AS-OCT的相關性最強。

Bland-Altman 法是國際上通用的評價兩種測量方法一致性的方法。本研究即采用Bland-Altman 法分別將Oculyzer，Sirius及AS-OCT測量結果分別與A超測量結果進行一致性評價，結果顯示，三種非接觸測量方法分別與A超之間均具有較高的一致性。其中A超測量結果與AS-OCT測量結果一致性最高，162個點中7個點(4%)位于置信區(qū)間外，一致性界限為(-3.79～25.53μm)，范圍較窄。

AS-OCT的工作原理類似于超聲波，只是用光代替聲波產生圖像，因其非接觸、無創(chuàng)、快速、精確等優(yōu)點在臨床中廣泛應用。因為激光穿透性好，角膜透明性下降時不影響測量結果, 還可用于測量LASIK術后的角膜瓣厚度、剩余基質層厚度、云翳等，并可根據測量結果繪制角膜上皮厚度、角膜厚度圖, 對術后及需二次增效手術者提供高價值的參考[11]。但是相關性好和一致性高不等同于可以取代A超測量方法，AS-OCT測量的角膜厚度明顯低于A超測量值，故臨床應用中要加以注意，可將其結果作為A 超角膜測厚的重要參考方法，作為角膜屈光手術術前角膜測厚的主要參考方式，以提高激光角膜屈光手術的安全性。

綜上所述，我們認為Sirius、Oculyzer、AS-OCT和A超測量結果均可作為臨床測量角膜厚度的可靠工具。Sirius、Oculyzer、AS-OCT均可全面測量最薄點角膜厚度，具有非接觸、易操作、重復性好、精確度高的優(yōu)點，Sirius、Oculyzer為光學測量，受角膜透明性影響較大，而AS-OCT為激光測量，在角膜透明性下降時測量結果的可信度更高。雖然與傳統(tǒng)A超測厚儀相關性和一致性較好，但仍存在一定的差異，在臨床工作中需要進一步權衡利弊，任何一種方法并不能完全代替其他測量方式，應該將多種測量方法相互比較，對其結果互相參考，最終選擇最合適的數據，以保證臨床診療工作的安全有效。