趙 磊，左 韜，王方媛，遲凱耀

0引言

干眼(dry eye disease，DED)是眼表的一種多因子致病，并以淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失伴有眼表癥狀為特征的疾病，其病因包括淚液高滲性、眼表炎癥與損傷、淚膜不穩(wěn)定和神經(jīng)感覺異常[1]。該病在眼科門診最為常見，其主要特征是眼表損傷及眼異物感，中至重度的DED會伴有明顯的疼痛，以致患者生活質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)抑郁等心理問題[2]。而針對眼周穴位施以雷火灸作為治療干眼的中醫(yī)外治療法已應用多年，效果良好，但也受到一定的爭議。現(xiàn)代有些醫(yī)家認為，從現(xiàn)代解剖學角度觀察眼周穴位的解剖結(jié)構(gòu)分布有豐富血管和重要神經(jīng)，若灸法使用不得當，輕則損傷皮膚，重則波及深部血管、神經(jīng)、器官，引起血管堵塞、神經(jīng)水腫或斷裂、眼部器官受熱變性等，最終導致功能障礙[3]。并且古籍針對眼周穴位是否可行灸法亦有爭議，如楊繼洲于《針灸大成》禁灸穴歌提到絲竹、睛明、攢竹穴禁灸。《針灸甲乙經(jīng)》云絲竹空也“不宜灸”，原因是“灸之不幸，令人目小及盲”。而《張氏醫(yī)通》中持相反意見記載“目淚不止，澀痛淚出，乃肝虛受克之痛…并灸睛明二穴”。于此，本研究針對眼周穴位雷火灸治療干眼癥進行有效性及安全性的系統(tǒng)評價及Meta分析，以期為臨床決策提供更可靠的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1資料

1.1.1研究類型在文獻中明確說明采用“隨機”或“隨機對照”研究的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，無論是否使用盲法均一律納入研究，不受發(fā)表類型限制。

1.1.2研究對象納入病例均為干眼癥患者，不受年齡、性別及種族的限制；納入的文獻明確提出研究對象符合國際或國內(nèi)干眼癥診斷標準，臨床分型及病程不限。

1.1.3干預措施眼周穴位雷火灸單用或與其他療法聯(lián)用作為試驗組，對照組干預措施不限，但干預措施的整體設計方案應保證能夠觀察到試驗組中雷火灸應用的獨立效應，以便確證雷火灸在干眼癥中臨床應用的實際療效、安全性。兩組療程≥1wk且療程相同。

1.1.4結(jié)局指標有效性與安全性的評估，有效性主要指反映干眼癥臨床癥狀及客觀檢查指標改善的各種指標，包括總有效率、SⅠt、BUT指標；安全性評估應包括并發(fā)癥及不良反應事件的發(fā)生情況。

1.1.5排除標準(1)非中、英文文獻；(2)重復發(fā)表的文獻；(3)數(shù)據(jù)無法提取的文獻。

1.2方法文獻檢索策略:中文文獻檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，外文文獻檢索PubMed、Embase和Cochrane圖書館和相關網(wǎng)站 (http://scholar.google.com/)，檢索時間為建庫至2018-11-17，檢索語種為中英文。全面篩選眼周穴位雷火灸治療干眼癥的RCT，并追溯其參考文獻。英文檢索詞包括：dry eye、DED、xerophthalmia、xeroma、Sj?gren Syndrome、Thunderbolt moxibustion、moxibustion、random controlled、meta-analysis、systematic review；中文檢索詞包括：干眼、角結(jié)膜干燥癥、干眼癥、干眼病、干燥綜合征、雷火灸、溫灸、灸法、灸療、針灸、隨機。采用主題詞結(jié)合自由詞方式，通過多次預檢索后確定檢索策略。同時手工檢索，并對其參考文獻進行二次檢索，減少漏查。由兩名研究成員對納入的文獻獨立進行資料提取，數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：(1)文獻的基本特征：文題、年份、文獻出處、研究者姓名等；(2)研究對象的基本特征、干預措施及結(jié)局指標。最后互相交叉比對，通過討論解決有差異的研究問題。

圖1文獻篩選流程及結(jié)果。

統(tǒng)計學分析：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件進行統(tǒng)計分析。對納入研究采用χ2檢驗分析統(tǒng)計學異質(zhì)性，若P>0.05，I2≤50%，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.05，I2>50%，分析異質(zhì)性原因，確定無明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta分析，若研究間存在明顯異質(zhì)性則不行效應量合并，而進行描述性分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)作為療效效應量，計量資料采用加權均數(shù)差(WMD)進行分析，均計算95%置信區(qū)間(CI)并作森林圖及漏斗圖。Meta分析結(jié)果采用森林圖呈現(xiàn)。采用漏斗圖研究文獻點的分布情況簡單分析發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果通過綜合檢索后共獲得文獻76篇，Note Express3.2.0軟件結(jié)合人工共去重文獻52篇，剩余24篇；通過篩查題目及摘要共排除文獻7篇，共計17篇文獻被初步納入；深入核查全文后共排除文獻10篇，最終被納入系統(tǒng)評價共計7個研究[4-10]。共納入530例干眼癥患者，其中雷火灸治療組患者265例，對照組患者265例，見圖1。

2.2納入研究的文獻質(zhì)量評價及基本特征最終共有7篇RCT納入系統(tǒng)評價，這些文獻中納入患者的基本資料(如性別、年齡、病程等)在雷火灸組及對照組中的差異無統(tǒng)計學意義，基線情況可比性良好，存在的納入偏倚風險較小。3篇文獻報告了隨機序列產(chǎn)生方法，所有文獻均報告了病例脫落情況，所有研究均無選擇性報告的偏倚，未報告分配隱藏及盲法。納入研究文獻為期刊論文4篇，學位論文3篇。所有文獻的基本特征見表1，文獻質(zhì)量評價見表2。

2.3有效性與安全性分析結(jié)果

2.3.1定性分析結(jié)果對最終納入7項隨機對照試驗進行分析，重點對比以下條目：試驗組干預措施、對照組干預措施、主要結(jié)局指標。(1)涉及到的干預措施包括：雷火灸、針刺、中藥熏洗、玻璃酸鈉滴眼液、羥丙甲纖維素滴眼液、中藥超聲霧化。每項RCT均可通過對比直接觀察到雷火灸作為干預因素的獨立效應。(2)結(jié)局指標包括總有效率、SⅠt及BUT數(shù)據(jù)，見表3。

圖2眼周穴位雷火灸與對照組總有效率比較的Meta分析。

表1 納入研究的基本特征

納入研究病例數(shù)(例)試驗組對照組性別(男/女,例)試驗組(男/女,例)對照組(男/女,例)年齡(試驗組/對照組,x±s,歲)病程(試驗組/對照組,x±s)邢雁飛2013404025/5512/2813/2750.45±11.80/45.27±13.333.30±1.24/3.18±1.38a鄧小艷2016232318/289/149/1451.57±13.86/50.87±11.464.15±2.68/3.87±2.73a宋小莉2013404023/5710/3013/2748.3±14.3/47.9±13.33.5±1.6/3.2±1.1a張陽2018303020/409/2111/1948.27±15.90/50.27±13.00未提及李瑞2015767668/8435/4133/4325～36/27～36未提及譚翊2014363630/4216/2014/2220～63/21～651mo～10a/2mo～12a王笑蓮200920209/314/165/1548.40±13.30/48.40±17.11未提及

表2 納入研究質(zhì)量評價

納入研究隨機方法分配隱藏基線情況盲法病例脫落選擇報告其他偏倚文獻類型Jadad評分邢雁飛2013不清楚不清楚可比不清楚n=2(1/1)無不清楚期刊論文3鄧小艷2016不清楚不清楚可比不清楚無脫落無不清楚期刊論文3宋小莉2013不清楚不清楚可比不清楚n=3(2/1)無不清楚期刊論文3張陽2018不清楚不清楚可比不清楚無脫落無不清楚期刊論文3李瑞2015隨機數(shù)字表法不清楚可比不清楚無脫落無不清楚學位論文3譚翊2014隨機數(shù)字表法不清楚可比不清楚無脫落無不清楚學位論文4王笑蓮2009隨機數(shù)字表法不清楚可比不清楚無脫落無不清楚學位論文4

注：研究“邢雁飛2013”病例脫落2例，其中試驗組脫落1例，對照組脫落1例；研究“宋小莉2013”病例脫落3例，其中試驗組脫落2例，對照組脫落1例。

表3 納入研究的眼周穴位雷火灸臨床應用療效分析

納入研究試驗組干預措施對照組干預措施療程主要結(jié)局指標研究結(jié)論邢雁飛2013A+中藥超聲霧化中藥超聲霧化4wk①②③療效肯定鄧小艷2016A+玻璃酸鈉滴眼液玻璃酸鈉滴眼液10d①②③療效肯定宋小莉2013A0.1%玻璃酸鈉滴眼液4wk①②③療效肯定張陽2018A+羥丙甲纖維素滴眼液+中藥熏眼羥丙甲纖維素滴眼液+中藥熏眼10d①②③療效肯定李瑞2015A+玻璃酸鈉滴眼液玻璃酸鈉滴眼液32d①療效肯定譚翊2014A+針刺聚乙二醇滴眼液8wk①②③療效肯定王笑蓮2009A+0.1%玻璃酸鈉滴眼液0.1%玻璃酸鈉滴眼液4wk①②③療效肯定

注：A：眼周穴位雷火灸；①：總有效率；②：SⅠt；③：BUT。

2.3.2臨床療效納入文獻中7個研究[4-10]，所有研究結(jié)果均按眼別進行統(tǒng)計，比較了眼周穴位雷火灸與其它措施治療干眼癥的療效。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.58)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示在治療干眼癥療效方面，眼周穴位雷火灸治療優(yōu)于對照治療措施[OR=2.44,95%CI(1.74～3.43)，P<0.001]，見圖2。

圖3眼周穴位雷火灸與對照組治療后SⅠt比較的Meta分析。

圖4眼周穴位雷火灸與對照組治療后BUT比較的Meta分析。

圖5基于眼周穴位雷火灸與對照組的總有效率比較漏斗圖。

2.3.3 SⅠt測定結(jié)果納入文獻中6個研究[4-9]，所有研究結(jié)果均按眼別進行統(tǒng)計，比較了眼周穴位雷火灸與其它措施改善干眼癥的淚液分泌試驗方面的療效。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.50)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示在改善干眼癥的淚液分泌試驗方面，眼周穴位雷火灸治療優(yōu)于對照治療措施[WMD=0.87，95%CI(0.46～1.27)，P<0.001]，見圖3。

2.3.4 BUT測定結(jié)果納入文獻中6個研究[4-9]，所有研究結(jié)果均按眼別進行統(tǒng)計，比較了眼周穴位雷火灸與其它措施改善干眼癥的淚膜破裂時間方面的療效。各研究結(jié)果間異質(zhì)性中等(I2=35%)，考慮到I2<50%，且P=0.17，故采用固定效應模型Meta分析。結(jié)果顯示在改善干眼癥的淚膜破裂時間方面，眼周穴位雷火灸治療優(yōu)于對照治療措施[WMD=1.44，95%CI(1.01～1.86)，P<0.001]，見圖4。

圖6基于眼周穴位雷火灸與對照組治療后SⅠt比較漏斗圖。

2.3.5發(fā)表偏倚分析基于眼周穴位雷火灸與其它措施治療干眼癥的療效比較漏斗圖顯示圖形基本對稱，各研究點分布與軸線兩側(cè)，多數(shù)分布于漏斗頂端，見圖5～7，說明發(fā)表偏倚較差，結(jié)論較為可靠。本次研究進行了有效率、SⅠt、BUT的Egger檢驗，結(jié)果顯示P=0.636、0.975、0.501，暗示本Meta分析不存在發(fā)表偏倚，見圖8～10。

圖7基于眼周穴位雷火灸與對照組治療后BUT比較漏斗圖。

圖8基于眼周穴位雷火灸與對照組治療有效率的Egger檢驗。

2.3.6敏感性分析逐個剔除單個有效率文獻、SⅠt文獻和BUT的文獻后，重新進行 Meta分析，分別計算各研究的效應合并值均表明各研究結(jié)果穩(wěn)定，不需要排除任何文獻。說明其敏感性低，結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性較好，見圖11～13。

圖9基于眼周穴位雷火灸與對照組治療后SⅠt的Egger檢驗。

圖10基于眼周穴位雷火灸與對照組治療后BUT的Egger檢驗。

圖11基于眼周穴位雷火灸與對照組的總有效率敏感性分析。

圖12基于眼周穴位雷火灸與對照組的SⅠt敏感性分析。

圖13基于眼周穴位雷火灸與對照組的BUT敏感性分析。

2.3.7安全性分析納入眼周穴位雷火灸治療患者未出現(xiàn)不良反應及并發(fā)癥，證明眼周穴位雷火灸治療干眼癥綠色安全。

3討論

3.1文獻質(zhì)量和證據(jù)強度本Meta分析納入7篇RCT文獻，均為臨床隨機對照試驗，試驗期間脫落5例，脫落人數(shù)較少，Jadad量表評分為3～4分。由于眼周穴位雷火灸治療干眼癥的臨床研究很難達到完全隨機及雙盲，故納入文獻質(zhì)量對臨床有一定的指導意義。

3.2臨床療效評價《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“精血濡于目，目得氣血而能視”。雷火灸是通過改進古時“雷火針灸”，于艾絨中加入沉香、木香、羌活等通經(jīng)活絡、芳香走竄藥物，以達到祛風散寒、調(diào)和氣血、活血通絡、利濕化瘀、消炎鎮(zhèn)痛作用[11]。并將“實按灸”改為“懸灸”，創(chuàng)傷更小，操作更便捷，從而增加患者的依從性與安全性。雷火灸除了改善血液循環(huán)與炎癥滲出作用，還有促進機體細胞及體液免疫功能[12]。中醫(yī)理論中，眼睛與十二經(jīng)脈都有著直接或間接的聯(lián)系,灸眼周穴位可以沿經(jīng)絡傳導至全身臟腑，達到散瘀通絡、活血行氣、補虛通滯、扶正固本的效果，改善眼周血流灌注使氣血上濡于目，目受血而能視。灸法應用廣泛，不論虛實均可采用，遂有“灸之則可刺之則不可”之說[13]。雷火灸也屬于一種物理治療措施，其作用在于溫熱穴位，增強藥物藥性，其火力較猛，使藥物的滲透皮膚能力提高，改善眼部周圍血液循環(huán)、眼內(nèi)組織細胞的分泌功能與新陳代謝等[14]。雷火灸具有良好的改善干眼癥患者眼干澀感、異物感及眼疲勞作用，其有效率達63%～75%[15]。雷火灸在用于治療干眼癥、視疲勞時，具有較好的緩解眼部不適感、促進淚液分泌及延緩淚膜破裂效果，其作用機制在于改善淚腺分泌能力，并促進淚液質(zhì)量的恢復；并且相比單純滴眼液治療有極大優(yōu)勢性，避免了長期應用藥物產(chǎn)生的毒副作用以及眼部刺激，最終減輕了患者的痛苦，是一種臨床操作簡單的外治療法[16-18]。

3.3安全性評價李揚縝[19]、禹佳等[20]認為，《甲乙經(jīng)》中的一些禁灸穴位現(xiàn)今在臨床上是可以使用灸法的，亦取得滿意療效。隨著灸療方法、器具的改進，其應用范圍是可以擴大的，不必拘泥于《甲乙經(jīng)》中的禁灸穴。林海波等[21]認為歷代古籍所提及的禁灸穴有其不可忽視的合理內(nèi)涵，其極大地反映了古代醫(yī)家避免醫(yī)源性傷害、關愛患者的寶貴態(tài)度。古籍記載的禁灸穴，很大原因是古時灸法多施以直接灸，當時還極其推崇疲痕灸、化膿灸等損傷性灸法，故禁忌較多。于此，我們現(xiàn)代醫(yī)家臨床要充分理解其時代背景，在結(jié)合現(xiàn)代針灸理論和操作經(jīng)驗基礎上，對其加以甄別取舍。隨著醫(yī)學進步，針灸理論、治療經(jīng)驗和施灸手段的不斷發(fā)展，古籍所載禁灸穴絕大部分都“解禁”了。但眼周穴位進行灸法是否可以“解禁”，尚有待商榷。本研究納入患者共計530例，樣本量大，結(jié)果可靠。眼周穴位雷火灸治療患者265例，未出現(xiàn)不良反應及并發(fā)癥，證明眼周穴位雷火灸治療干眼癥安全性良好。但所有研究均在醫(yī)院由專業(yè)醫(yī)療人員進行操作，故不建議患者自行操作應用。本人認為部分眼周穴位可由“禁灸”改為“慎灸”，操作需在正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)由專業(yè)人員進行操作。

3.4本Meta分析的局限性(1)只納入已發(fā)表文獻，而未對有關灰色文獻進行檢索，因此本系統(tǒng)評價存在一定發(fā)表偏倚可能性較大；(2)各研究對象的病程、療程和復合干預措施存在差異；(3)Meta分析本身是對現(xiàn)有資料進行綜合分析，具有一定局限性，隨著新的臨床證據(jù)的不斷出現(xiàn)，其結(jié)論應逐步加以更新。

綜上所述，眼周穴位雷火灸可有效改善干眼癥患者的淚液分泌及淚膜破裂時間，該療法安全有效。