文/張 琳

病例簡介：李某，女，74歲，企業(yè)退休人員，今年2月因腦血管疾病入住某三甲醫(yī)院神經內科，經治療達到出院條件。醫(yī)囑中寫道：出院后需定期到門診進行后續(xù)治療。

但是，辦理完出院手續(xù)后，李某主動找到管床醫(yī)生，要求將其住院期間服用的藥品處方轉開到另外一張社?？ㄉ?，以便后續(xù)門診開藥。經管床醫(yī)生了解，住院患者并非李某本人，而是李某的姐姐，今年76歲，市民，參加的是居民醫(yī)保。為享受職工醫(yī)保更高的住院報銷比例，冒用妹妹的社?？ㄗ≡壕歪t(yī)。盡管患者住院時接診醫(yī)生、護士均會嚴格核實患者身份。但是，本案中的這兩個人年齡相近、面貌相似、個頭無差異，看上去就像一對雙胞胎。所不同的正是單看外表難以發(fā)現(xiàn)的東西：姐姐被診斷為腦血管疾病，妹妹身體一直健康，很少就醫(yī)。而且，病人之前沒有在該院就診過，沒有就診記錄可以參照，所以病人得以蒙混過關。

對于姐姐用自己的社?？ň歪t(yī)，李某不僅沒有反對，而且是自己主動提出來的。李某表示：自己參加醫(yī)保二十多年來，一直很少看病，不知節(jié)省了多少醫(yī)療費。讓姐姐拿自己的社保卡去看病，具有親姐妹年齡、長相接近的有利條件，醫(yī)生難以看出破綻，萬一被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了，大不了說幾句好話，請求醫(yī)生改為按居民醫(yī)保政策進行報銷。

科室迅即將此情況反映給醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)保辦立即對該病人進行調查，并先后與該患者進行了多次談話。第一次約談時，病人承認冒用妹妹的社保卡就醫(yī)，醫(yī)保辦要求患者退回醫(yī)?；鹨呀浿Ц兜?1087元醫(yī)療費用，并且全額自費?；颊弑硎炯彝ソ洕щy，這也是冒用妹妹的社?？ň歪t(yī)的主要原因所在，3萬多元的住院費用如果全額自費有較大難度，提出能否按照居民醫(yī)保報銷政策進行結算。

就情感而言，患者家庭經濟困難，且已經參保（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），又確實患病需住院治療，無惡意騙保動機，醫(yī)院對患者提出的按居民醫(yī)保政策進行結算的要求給予考慮也在情理之中。但是，將參加職工醫(yī)保的妹妹的住院費用更改到參加居民醫(yī)保的患者本人名下，在該醫(yī)院不僅無先例，而且醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)不支持該操作，更重要的是情感不能代替政策，合法性存疑。

為了不讓醫(yī)?；鹗軗p，醫(yī)保辦再次與病人溝通，而對方仍以家庭困難和自己參加了居民醫(yī)保為由拒絕退費。如果病人拒付，這筆費用將會由科室承擔。但是科室表示，醫(yī)生雖然在核查環(huán)節(jié)沒有發(fā)現(xiàn)騙保行為，但已經履行了應盡的核查職責，不存在醫(yī)患合謀或誘導參保人住院的行為，如果醫(yī)生付出了醫(yī)療服務卻還要為病人買單，實不合理。

醫(yī)保辦人員通過多次政策宣教，告知相關法律政策規(guī)定，患者最終全額退款。對于這起冒名就醫(yī)的病例，醫(yī)政部門進行了封存。

這是一起冒用他人社?？_取醫(yī)保基金的案例，騙保手段較為簡單，但是案例暴露出的問題并不簡單。

首先要看到，冒名就醫(yī)問題由來已久。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度沒有建立之前，冒用職工醫(yī)?？ň歪t(yī)的現(xiàn)象就時有發(fā)生，從經濟社會根源上分析，這是醫(yī)保制度在不同人群間的“有與無”帶來的矛盾。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立后，又因為在保障水平上不如職工醫(yī)保高，仍存在冒用職工社?？ň歪t(yī)的現(xiàn)象，這是職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在保障水平上的差異帶來的矛盾?？梢哉f，只要不同醫(yī)保制度間存在保障水平差異，冒名就醫(yī)問題就不可避免，因此破解和防范冒名就醫(yī)，就成為一個值得長期關注的問題。

其次，就本案例而言，其原因也需要從經濟社會、治理機制、參保意識、專業(yè)技術等多層面進行分析。

1 治理騙保需要增強人人盡責的意識

本案例之所以被發(fā)現(xiàn)，源于患者的主動“暴露”。由于法治意識淡漠，李某姐妹并不認為冒用他人社?？ㄊ沁`規(guī)行為。李某想的更多的是姐妹親情，想的最壞的結果是“萬一被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了，大不了說幾句好話，改為按居民醫(yī)保政策進行報銷”，唯獨沒有想到違反醫(yī)保規(guī)定所要承擔的后果，沒有想到醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“救命錢”，需要人人維護。所以，才出現(xiàn)了本文開頭患者主動要求醫(yī)生給予串卡的一幕。

其實，持有此種想法的人并非個別。時至今日，不少人尚未把欺詐騙保視為違法犯罪，對冒名就醫(yī)之類的現(xiàn)象也就漠然置之了。由此看來，治理騙保，特別是治理冒名就醫(yī)、掛床住院之類的違規(guī)行為，提升億萬參保群眾人人盡責的意識，形成專業(yè)機構與全社會共建共治格局必不可少。億萬參保群眾是維護醫(yī)?；鸢踩目煽可鐣A和宏大力量，醫(yī)保基金的安全運行需要包括參保人在內的全社會的理解、信任和配合。

保險作為一種互助共濟機制，是基于利己的動機而達成利他效果的風險處理機制（何文炯：“照護保險運行條件分析”，《中國醫(yī)療保險》，2017年第10期）。但是在我國，由于保險起步晚，并未有效形成這種認知理念，加之對共享的強調大于共建，影響了人們的預期。很多欺詐騙保的參保者將保險看作一種儲蓄或投資，普遍考慮以有限付出獲取超額收益，希望能“回本兒”，這也是騙保的動機所在。因此，構建以億萬參保人為基礎的人人有責的治理理念和治理機制，是維護基金安全、實現(xiàn)醫(yī)保良好治理的基礎性工程。

2 持之以恒解決發(fā)展不平衡不充分問題

發(fā)展不平衡不充分與人民日益增長的美好生活需要之間的矛盾，在醫(yī)療保障領域同樣存在。我國在基本醫(yī)保覆蓋范圍方面已經實現(xiàn)了全民醫(yī)保，普惠性特征更加明顯，但不同人群、不同地區(qū)間因發(fā)展不平衡仍然存在繳費標準、待遇標準、就醫(yī)可及性等差別。這種差別客觀上催生了欠發(fā)達地區(qū)的參保人向發(fā)達地區(qū)流動、居民醫(yī)保參保人冒名使用職工社?？ǖ痊F(xiàn)象，以享受較高的醫(yī)保待遇。本案例中的姐妹倆同屬一個城市，姐姐之所以冒用妹妹的職工社?？ň歪t(yī)，其經濟原因是妹妹所參加的職工醫(yī)保2019年住院封頂線為50萬元、報銷比例80%-90%，而該市的居民醫(yī)保住院封頂線為25萬元、報銷比例為70%。

當然，不平衡不充分發(fā)展與人民日益增長的美好生活需要之間的矛盾不是一朝一夕就能解決的。但是，我們要按照習近平總書記的要求，不忘初心，牢記使命，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干，久久為功，不斷增加人民獲得感。讓全體人民在統(tǒng)一的醫(yī)保制度安排下享受到公平的基本醫(yī)療保障，是公平醫(yī)保的要旨。

3 健全智能監(jiān)控系統(tǒng)是當務之急

“有時不是欺詐騙保方式太聰明，而是監(jiān)管存在缺失?！边@是該醫(yī)院醫(yī)保辦主任的感慨。以就醫(yī)患者身份核實為例，確認人證合一是監(jiān)管的第一關，但是在大多數(shù)地區(qū)，對參保人身份的審核還停留在人工檢查層面，僅僅是將醫(yī)保卡上的照片與患者本人核對。據(jù)該院醫(yī)保辦主任反映，有的照片年頭久遠，顯示的是年輕人，但實際就診的是中年人甚至是白發(fā)蒼蒼的老人；有的連輪廓都難以辨認，比如腫瘤病人，患病前后形象改變很大，核對起來難度也很大，也給騙保者可乘之機。解決這類問題，除了在制卡時要對參保人照片質量（應是近照、照片要清晰）有嚴格要求外，健全智能監(jiān)控系統(tǒng)、提升智能監(jiān)控質量和效率是必由之路。已有部分地區(qū)探索將人臉識別、指紋識別等生物信息識別技術引入對就醫(yī)人員身份的認證中，從而提升識別的準確性和效率，這種先進技術應該大力推廣普及。

4 冒名就醫(yī)案例留下的思考

就本案的處理而言，騙取的職工醫(yī)?；鸨蛔坊貋砹?，但也留下諸多思考：除了醫(yī)?；鸢踩?，本案還涉及到參保人待遇保障、醫(yī)療安全、醫(yī)政管理等問題。有人心存疑慮，如果將冒用社保卡案例報給醫(yī)保部門，醫(yī)方將會得到怎樣的對待？畢竟醫(yī)務人員接診時沒有把好審核關，但是如果臨床醫(yī)生不主動反映，李某騙保的行為基本沒有被發(fā)現(xiàn)的可能。有人提出問題，對類似本案例中的冒名就醫(yī)者，院方和保方能否就此類問題探索一些規(guī)律性的識別辦法，為接診的醫(yī)務人員提供業(yè)務技術上的指導？

就這些問題，筆者走訪了有關專家。對參保人而言，要想獲得應有的待遇，最可靠的做法莫過于按醫(yī)保的規(guī)定辦事，這是避免“便宜沒占成、應有待遇落空”的根本之道；對醫(yī)方而言，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時處理并與醫(yī)保部門及時溝通，這是講責任的表現(xiàn)；對保方而言，與醫(yī)方共同探討醫(yī)保監(jiān)管的良方，為醫(yī)務人員提供業(yè)務技術上的指導，而不是動輒處罰，是應有之責。此外，基于騙保違法成本過低與醫(yī)保事業(yè)快速發(fā)展嚴重不適應的短板，建議加快立法，盡快出臺《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例》，同時探索建立醫(yī)保“黑名單”，將醫(yī)保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，“一旦/一處違法，處處受限”。