黃科 韓成龍 溫洪鵬

【摘要】 目的：對比雙切口雙鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折（complex tibial plateau fracture，CTPF）的效果。方法：選取2014年9月-2018年1月于本院進(jìn)行治療的58例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的差異分為對照組和研究組，各29例。對照組采取雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療，研究組實施單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療。對比兩組患者疼痛程度、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：術(shù)后3 d、10 d、1個月，研究組的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的手術(shù)時間、切口長度與術(shù)后出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;而研究組的負(fù)重時間與愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，研究組HSS、BBS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12個月，研究組的TPA與PA均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，雙切口雙鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療均能夠取得較為理想的效果，但單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療在負(fù)重時間與愈合時間上均優(yōu)于雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療，且患者疼痛情況較低，膝關(guān)節(jié)功能和活動度較為理想，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 雙切口雙鋼板; 單側(cè)鎖定鋼板; 復(fù)雜脛骨平臺骨折

【Abstract】 Objective：To compare the effect of internal fixation with double incision double plate and unilateral locking plate in complex tibial plateau fracture（CTPF）.Method：58 patients with complex tibial plateau fractures who were treated in our hospital from September 2014 to January 2018 were selected as the research objects.According to the difference of treatment methods，the patients were divided into control group and study group，29 cases in each group.The control group was treated with double incision double plate，the study group was treated with unilateral locking plate.The pain degree，surgical indicators and postoperative recovery were compared.Result：At 3 d，10 d and 1 month after surgery，VAS scores in the study group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in the operative time，incision length and postoperative blood loss between the two groups（P>0.05）;the loading time and healing time in the study group were both shorter than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.1 month after surgery，HSS and BBS scores of the study group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.12 months after surgery，TPA and PA in the study group were significantly better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.

Conclusion：Both of the therapies have the favorable effect in CTPF patients，however，the unilateral locking plate can better shorten the weight-loading time and healing time，relieve the pain degree and improve the knee joint function and range of motion.It is worthy of application.

【Key words】 Double incision double plate; Unilateral locking plate; Complex tibial plateau fracture

First-authors address：Lianjiang Peoples Hospital，Lianjiang 524400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.012

脛骨平臺骨折屬于較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大多是由于內(nèi)翻暴力、外翻暴力或軸向負(fù)荷引起，在全身所有骨折中占比例較小[1]。而膝關(guān)節(jié)作為肢體主要承重關(guān)節(jié)，對于脛骨平臺骨折的治療要求較高，而復(fù)雜性脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面受到破壞，內(nèi)外踝骨難以維持穩(wěn)定的支持，使得臨床治療出現(xiàn)一定難度?；颊咧饕憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛，活動出現(xiàn)阻礙，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。由于骨折位置特殊，大多難以固定，復(fù)位較為困難，若不及時治療，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎[2]。大多患者甚至?xí)喜㈥P(guān)節(jié)內(nèi)血管、韌帶損傷，發(fā)生原因主要是由于內(nèi)外側(cè)平臺塌陷，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，臨床需要充分重視該手術(shù)的治療[3]。臨床對于這類患者基本采取手術(shù)治療，但不同的手術(shù)方式之間存在一定的差異，本文將雙切口雙鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定納入其中進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2014年9月-2018年1月在本院診治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者58例進(jìn)行研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均通過臨床相關(guān)影像學(xué)確診;②病情較為穩(wěn)定意識清楚者;③未出現(xiàn)其他肢體骨折患者;④能夠積極參加本研究后期治療者[4]。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝腎疾病或精神疾病者;②存在惡性腫瘤者;③存在手術(shù)禁忌證者;④臨床、隨訪資料不完善者。根據(jù)治療方法的差異分為對照組和研究組，各29例。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)?；颊呔橥?。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療，患者均采取硬膜外麻醉或全麻，取平臥位，通過C型臂X線影像增強透視機監(jiān)視手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾后，在膝內(nèi)后側(cè)做長8～12 cm弧形切口，將脛骨外側(cè)踝與膝關(guān)節(jié)暴露，使用撬撥的方式復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，為了保持關(guān)節(jié)面平整需要填充異體松質(zhì)骨條。在透視機下確認(rèn)關(guān)節(jié)面良好，選擇合適長度的脛骨平臺外側(cè)支持鋼板固定，常規(guī)進(jìn)行沖洗止血，逐層縫合切口后，必要時放置引流管。

1.2.2 研究組 實施單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉，實施仰臥位，在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)行手術(shù)切口，將患者皮膚組織切開，關(guān)節(jié)腔打開，使脛骨平臺斷端充分暴露，對關(guān)節(jié)腔的碎片與淤血進(jìn)行徹底清洗。首次復(fù)位較大一側(cè)的平臺，將自體骨植入之后，使用克氏針臨時固定，再復(fù)位另一側(cè)平臺，使用克氏針臨時固定。使用C型臂透視機觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，將鋼板置入進(jìn)行固定，然后拔出克氏針。手術(shù)完成后實施常規(guī)清潔，并放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)前1 d和術(shù)后3 d、10 d、1個月的疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS），評分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重[5]。（2）比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、負(fù)重時間、愈合時間。（3）比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個月的膝關(guān)節(jié)功能與活動度。①采用膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（HSS）對患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，滿分100分，得分越低，患者關(guān)節(jié)功能越差。②采取Berg平衡量表（BBS）對患者膝關(guān)節(jié)相關(guān)情況進(jìn)行評分，共分為14個項目，單項最高分為4分，得分越高，患者膝關(guān)節(jié)功能越好[6]。（4）比較兩組術(shù)后1 d和術(shù)后3、12個月的脛骨平臺內(nèi)翻角（TPA）與后傾角（PA），角度越小患者恢復(fù)情況越好[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組：男15例，女14例;年齡32～65歲，平均（43.55±5.25）歲;受傷部位：左側(cè)15例，右側(cè)14例;致傷原因：車禍傷22例，墜落跌傷5例，其他原因2例，其中合并韌帶半月板損傷5例，合并高血壓9例，合并糖尿病4例。研究組：男14例，女15例;年齡32～65歲，平均（43.34±5.12）歲;受傷部位：左側(cè)16例，右側(cè)13例;致傷原因：車禍傷21例，墜落跌傷5例，其他原因3例，其中合并韌帶半月板損傷6例，合并高血壓7例，合并糖尿病3例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較 術(shù)前1 d，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d、10 d、1個月，研究組的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間、切口長度與術(shù)后出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;而研究組的負(fù)重時間與愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能與平衡情況比較 兩組患者術(shù)前HSS、BBS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個月，研究組HSS、BBS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后TPA、PA情況比較 術(shù)后1 d、3個月，兩組患者TPA、PA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個月，研究組的TPA與PA均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

脛骨平臺骨折屬于較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，部分時期會伴有其他部位骨折或軟組織損傷，使得患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，并對患者的生活造成較大影響，任何關(guān)節(jié)周圍的骨折均需要重視[8]。脛骨平臺骨折較為理想的治療需要達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，確保塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位能夠有效進(jìn)行植骨填充，確保患者功能鍛煉[9]。而復(fù)雜性的脛骨平臺骨折大多是由于嚴(yán)重暴力創(chuàng)傷引起的，大多會出現(xiàn)關(guān)節(jié)面與半月板的損傷，使得手術(shù)治療出現(xiàn)一定難度，術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)并不理想[10]。

復(fù)雜性脛骨平臺骨折手術(shù)內(nèi)固定治療對患者術(shù)后療效存在較大影響，傳統(tǒng)手術(shù)大多采用膝正中切口，會充分暴露骨折斷面，對于脛前區(qū)血運會相對缺乏，加上骨折創(chuàng)傷與手術(shù)操作，會使得軟組織廣泛剝離，增加患者皮瓣感染與壞死的情況[11-12]。目前臨床針對嚴(yán)重暴力引起的復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者，應(yīng)用較多的治療方式一般為單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定與雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療，但對于最佳的手術(shù)方式暫無明確指出[13]。本文通過將這兩種手術(shù)方式納入其中進(jìn)行治療比較，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前1 d的VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d、10 d、1個月，研究組的VAS疼痛評分均低于對照組（P<0.05）;兩組患者的手術(shù)時間、切口長度與術(shù)后出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 d、3個月，兩組患者TPA、PA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個月，研究組TPA、PA均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;兩組患者術(shù)前HSS、BBS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個月，研究組HSS、BBS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組的負(fù)重時間與愈合時間均短于對照組（P<0.05）。雙切口鋼板切口的軟組織并發(fā)癥，相比單切口，發(fā)生率較低，統(tǒng)一功能復(fù)位骨折斷端，鎖定鋼板能夠為骨折斷面提供良好的支撐作用，穩(wěn)定性較好[14]。使用鎖定鋼板治療穩(wěn)定性更好，加壓固定骨折斷端，其臨床穩(wěn)定性更好，有利于復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者的早期功能鍛煉[15]。而雙切口雙鋼板手術(shù)存在一定的不足，患者并發(fā)癥發(fā)生率較多，皮膚壞死概率較高，術(shù)后切口感染率較高，骨折斷端血運破壞較大，且手術(shù)期間使用的鋼板與螺釘數(shù)量較多，對手術(shù)造成一定影響[16-17]。鎖定鋼板作為新型的內(nèi)固定材料，能夠在微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)中實現(xiàn)，良好的實現(xiàn)鎖定與加壓的功能，避免傳統(tǒng)鋼板出現(xiàn)的內(nèi)固定失敗情況，對于關(guān)節(jié)面支撐力具有重要意義[18]。鎖定鋼板自帶螺紋孔骨折固定裝置，其固定主要是依靠鋼板自身交鎖的結(jié)構(gòu)實現(xiàn)，能夠消除患者骨與鋼板之間的不良接觸，有利于骨膜生長，臨床療效較為顯著[19-20]。

綜上所述，針對復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，實施雙切口雙鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果均顯著，但雙切口雙鋼板治療愈合時間長，患者疼痛明顯，相比之下單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)對患者活動度恢復(fù)更加明顯，但手術(shù)時間較長出血量多，臨床可根據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)治療。

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（收稿日期：2019-01-08） （本文編輯：張爽）