羅建方 范瑞新 李光 李捷 丁煥宇 孫英皓 付明 郭曉綱 鄭勝能 徐衡

1 臨床資料

患者 女，77歲。因“活動(dòng)后胸悶氣促2年，加重2個(gè)月”于2019年2月20日至廣東省人民醫(yī)院就診?；颊?年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，無(wú)胸背痛，休息后可緩解。近2個(gè)月上述癥狀加重，至本院進(jìn)一步治療。既往有冠心病、高血壓病和2型糖尿病病史，否認(rèn)吸煙史。入院查體：心率66次/分，血壓138/53 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期噴射性雜音。美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association， NYHA）心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)，美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（Society of thoracic surgeons，STS）評(píng)分為2.9%。入院心電圖示：一度房室傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖示：重度主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis， AS）合并中度反流，主動(dòng)脈瓣口血流速度4.0 m/s，主動(dòng)脈瓣峰值壓差64 mmHg，平均壓差40 mmHg（圖1 A），左心室射血分?jǐn)?shù)46%。主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影提示主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)直徑29.7 mm×23.7 mm，周長(zhǎng)84.6 mm，面積557.5 mm2，主動(dòng)脈竇部直徑32.1 mm×30.6 mm×35.2 mm，左心室流出道周長(zhǎng)89.6 mm，面積584.5 mm2（圖2 A～C）；左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度9.0 mm，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度14.5 mm（圖2 D～E），主動(dòng)脈瓣呈Type Ⅰ型二葉主動(dòng)脈瓣并重度鈣化（圖2 F）；橫位心，主動(dòng)脈與左心室?jiàn)A角67°（圖2 G），升主動(dòng)脈直徑42.8 mm（圖2 H），胸降主動(dòng)脈穿透性潰瘍（圖2 I）；外周血管入徑條件良好。由心血管內(nèi)外科、血管外科、麻醉科、心臟超聲科、影像科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并簽署手術(shù)知情同意書(shū)后，于2019年2月22日在廣東省人民醫(yī)院雜交手術(shù)室經(jīng)股動(dòng)脈入徑行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）聯(lián)合胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）一站式治療。

患者全身麻醉氣管插管后，經(jīng)右頸靜脈置入臨時(shí)起搏器于右心室，以右股動(dòng)脈作主入徑，經(jīng)皮穿刺預(yù)置2把Proglide縫合器。主動(dòng)脈根部造影提示主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重鈣化，主動(dòng)脈瓣中重度反流（圖3 A）；胸降主動(dòng)脈造影可見(jiàn)穿透性潰瘍（圖3 B）。送豬尾導(dǎo)管至左心室，測(cè)左心室壓力為150/12 mmHg，升主動(dòng)脈壓力為110/35 mmHg，跨瓣壓差為40 mmHg。交換超硬導(dǎo)絲至左心室，撤出豬尾導(dǎo)管，送入23 mm球囊行主動(dòng)脈瓣預(yù)擴(kuò)張，行主動(dòng)脈根部造影提示球囊無(wú)腰征，并有部分對(duì)比劑反流（圖3 C）。通過(guò)22 Fr血管鞘置入VenusA-Plus瓣膜，順利通過(guò)主動(dòng)脈弓及跨越主動(dòng)脈瓣，造影下調(diào)整瓣膜位置，在瓣膜標(biāo)記點(diǎn)與主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)平行時(shí)逐步釋放瓣膜，待裙邊完全展開(kāi)后以130次/分心室率起搏，快速完全釋放瓣膜（圖3 D）。退出輸送系統(tǒng)，造影提示存在中度瓣周漏，故使用23 mm球囊后擴(kuò)張，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示支架瓣膜展開(kāi)完全，輕度瓣周漏，復(fù)測(cè)左心室壓力為136/2 mmHg，升主動(dòng)脈壓力為134/55 mmHg。經(jīng)右股動(dòng)脈入徑送入Ankura 28 mm×160 mm（先健科技）主動(dòng)脈覆膜支架，支架遠(yuǎn)端定位于腹腔干動(dòng)脈開(kāi)口上緣，精確定位后釋放主動(dòng)脈支架（圖3 E）。復(fù)查造影提示主動(dòng)脈支架貼壁良好，穿透性潰瘍被完全隔絕，未見(jiàn)內(nèi)漏，內(nèi)臟血管均正常顯影（圖3 F）。手術(shù)順利完成后至重癥監(jiān)護(hù)室觀察，術(shù)后3 d轉(zhuǎn)至普通病房，術(shù)后10 d康復(fù)出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示主動(dòng)脈瓣人工生物瓣膜功能良好，輕度瓣周漏，瓣口血流速度為1.32 m/s，跨瓣峰值壓差7 mmHg（圖1 B）。

2 討論

圖1 超聲心動(dòng)圖 A．術(shù)前主動(dòng)脈瓣口血流速度4.0 m/s，主動(dòng)脈瓣峰值壓差64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均壓差40 mmHg；B．術(shù)后1個(gè)月主動(dòng)脈瓣口血流速度1.32 m/s，跨瓣峰值壓差7 mmHg

圖2 術(shù)前主動(dòng)脈CT血管造影 A～C．主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)、竇部及左心室流出道的徑線測(cè)量；D～E．左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度；F．主動(dòng)脈瓣鈣化及分型；G．主動(dòng)脈與左心室?jiàn)A角；H．升主動(dòng)脈直徑；I．胸降主動(dòng)脈見(jiàn)穿透性潰瘍

圖3 手術(shù)過(guò)程造影資料 A．主動(dòng)脈根部造影；B．胸降主動(dòng)脈造影可見(jiàn)穿透性潰瘍；C．球囊預(yù)擴(kuò)張；D．主動(dòng)脈瓣瓣膜置入后；E．主動(dòng)脈覆膜支架置入后；F．同期經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)與胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)術(shù)后

目前TAVR已成為外科手術(shù)禁忌或外科手術(shù)高危的重度AS患者的首選治療策略［1-3］。近年開(kāi)展的PARTNER 2A研究［4］和SURTAVI研究［5］結(jié)果顯示，在外科手術(shù)中危的重度AS患者中，TAVR不劣于傳統(tǒng)外科瓣膜置換術(shù)。2019年，PARTNER 3研究［6］和EVOLUT研究［7］結(jié)果表明，在外科手術(shù)低危的重度AS患者中，TAVR優(yōu)于或不劣于傳統(tǒng)外科瓣膜置換術(shù)。主動(dòng)脈穿透性潰瘍是指主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穿透內(nèi)彈力板，破入中膜，多見(jiàn)于老年患者，其自然病程可進(jìn)展為主動(dòng)脈夾層、壁間血腫、假性動(dòng)脈瘤甚至主動(dòng)脈破裂。TEVAR是一種微創(chuàng)的介入治療手段，對(duì)于病變位于降主動(dòng)脈的患者，可通過(guò)置入主動(dòng)脈覆膜支架從而達(dá)到封堵潰瘍預(yù)防病情進(jìn)展的目的。隨著TEVAR在主動(dòng)脈疾病中的廣泛應(yīng)用，相關(guān)指南與共識(shí)均推薦TEVAR作為胸降主動(dòng)脈疾病的首選治療方式［8-9］。目前，同時(shí)應(yīng)用TAVR和TEVAR一站式處理重度AS和胸主動(dòng)脈疾病的相關(guān)報(bào)道較少。Drury-Smith等［10］在2012年報(bào)道了經(jīng)股動(dòng)脈入徑行TAVR和腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)一站式處理重度AS和腹主動(dòng)脈瘤，開(kāi)啟了同期介入治療重度AS和主動(dòng)脈疾病的先例。Allen等［11］在2015年報(bào)道了經(jīng)心尖入徑同期進(jìn)行TAVR與TEVAR。本文報(bào)道的經(jīng)股動(dòng)脈入徑TAVR聯(lián)合TEVAR一站式治療重度AS合并胸主動(dòng)脈穿透性潰瘍?cè)趪?guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

對(duì)于重度AS合并主動(dòng)脈疾病的管理，同期手術(shù)和分期手術(shù)各有利弊。同期手術(shù)會(huì)增加輻射劑量和對(duì)比劑用量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度；但可減少入徑的反復(fù)穿刺，縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)費(fèi)用。因此，在進(jìn)行同期手術(shù)前，需要全面評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，制定嚴(yán)密周全的手術(shù)策略。同期進(jìn)行TAVR和TEVAR時(shí)，手術(shù)的先后順序目前無(wú)統(tǒng)一方案。筆者認(rèn)為需要根據(jù)TAVR和TEVAR的手術(shù)難度、AS和降主動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度、進(jìn)行TAVR或TEVAR后是否增加后續(xù)手術(shù)的難度等進(jìn)行綜合考量。針對(duì)本例患者，若先行TAVR，人工瓣膜釋放后主動(dòng)脈壓力升高，提高脊髓動(dòng)脈灌注壓，有助于降低TEVAR術(shù)后脊髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)；但血管壁剪切力的升高有使主動(dòng)脈潰瘍進(jìn)展為夾層甚至破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)。若先行TEVAR，可能會(huì)對(duì)瓣膜置入的入徑造成影響，特別是VenusA-Plus可回收系統(tǒng)硬度較大，跨越主動(dòng)脈弓部及瓣膜調(diào)整過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致大動(dòng)脈支架發(fā)生移位。本病例中，胸降主動(dòng)脈病變?yōu)榫窒扌缘拇┩感詽儯屏扬L(fēng)險(xiǎn)較低，另外病變未累及主動(dòng)脈弓上分支血管，降主動(dòng)脈無(wú)明顯彎曲，TEVAR的操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，可快速完成。先進(jìn)行TAVR不會(huì)妨礙主動(dòng)脈支架的置入，并未對(duì)TEVAR的操作帶來(lái)困難，因此，本病例最終采用TAVR后同期行TEVAR的一站式治療策略。