謝偉選，方征，劉洪，夏咸軍，朱振成，祝夢(mèng)嬌，羅昆侖,

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)無(wú)錫臨床醫(yī)學(xué)院 肝膽外科，江蘇 無(wú)錫 214044；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 無(wú)錫 214044）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早由丹麥的Kehlet教授[1]于1997年首次提出，旨在減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低術(shù)后病死率、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)和縮短住院時(shí)間而采取的一系列基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的特殊處理，減少患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到手術(shù)患者快速康復(fù)的目的。該理念在胃、結(jié)直腸系統(tǒng)等諸多手術(shù)患者的預(yù)后很好，并逐步應(yīng)用于臨床[2-3]，但由于ERAS理論在肝臟外科圍手術(shù)期應(yīng)用較晚，且國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，較多的是對(duì)肝臟惡性腫瘤的報(bào)道[4]。本研究通過(guò)選取96例因肝血管瘤來(lái)我院行腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，初步探討ERAS理念在腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床工作的開展提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2014年1月—2019年1月期間中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院肝膽外科收治的96例因肝血管瘤行腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：⑴ 術(shù)前診斷為肝血管瘤，有肝切除手術(shù)指征且無(wú)絕對(duì)禁忌證的患者；⑵ 術(shù)后病理診斷為肝海綿狀血管瘤；⑶ 無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，糖尿病和高血壓控制良好；⑷ 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＜100U/L，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)；⑸ ASA分級(jí)為I、II級(jí)；⑹ 手術(shù)方式為腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)；⑺ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 臨床資料不全者；⑵ 有手術(shù)禁忌證；⑶ 肝功能Child-Pugh分級(jí)為B或C級(jí)。

1.2 研究方法

傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理組（對(duì)照組）采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理模式，ERAS組采用ERAS圍手術(shù)期優(yōu)化的處理模式，兩組患者具體處理方式（表1）。

1.3 手術(shù)步驟

患者全麻后取仰臥位，消毒、鋪巾、建立氣腹。根據(jù)病灶位置建立適當(dāng)操作孔，根據(jù)操作需求和病灶位置更換操作孔和進(jìn)鏡孔。用電鉤和超聲刀相結(jié)合，切開游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶、左右三角韌帶等。在第一肝門位置放入2-0 Prolene 線作為阻斷肝門的備用。采用超聲引導(dǎo)下對(duì)病灶進(jìn)行解剖性肝切除，包含病灶的肝段（IV、VI、VIII）或肝葉（左外葉、左半肝、右前葉）。采用超聲刀與電刀結(jié)合的方法，離斷肝實(shí)質(zhì)，分離至肝葉、肝段的肝蒂部位，用切割閉合器在Glisson鞘外切斷肝蒂，繼續(xù)分離直至完整切除包括病灶的肝段、肝葉。傳統(tǒng)組常規(guī)于肝斷面旁置負(fù)壓引流管1根，縫合腹部切口，術(shù)畢。

表1 ERAS組和對(duì)照組患者的圍術(shù)期處理措施Table1 Perioperative management methods of patients in ERAS group and control group

1.4 觀察指標(biāo)

觀察ERAS組和對(duì)照組患者在肝切除圍手術(shù)期的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后肝功能恢復(fù)情況、術(shù)前及術(shù)后AST、ALT、白蛋白（ALB）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、膽堿酯酶（ChE）等各項(xiàng)血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)變化及術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生情況。

1.5 出院及隨訪情況

患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，進(jìn)食后無(wú)明顯不適感，肛門排便排氣正常，已經(jīng)拔除引流管，未見術(shù)后并發(fā)癥的狀態(tài)下可以出院[6]。出院后通過(guò)門診、電話等方式進(jìn)行隨訪，了解患者出院后恢復(fù)情況，隨訪時(shí)間截至2019年3月10日。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)算資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間用χ2檢驗(yàn)或方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ERAS組與對(duì)照組患者術(shù)前一般資料比較

兩組患者年齡、性別、合并癥、ASA分級(jí)、生化指標(biāo)（ALT、AST、ALB、ChE、CRP）、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

兩組患者ALT、AST、ALB、ChE變化趨勢(shì)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05)，ERAS組術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。ERAS組在術(shù)后第7天CRP水平明顯低于對(duì)照組（P=0.026），術(shù)后第1天和第3天CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） （表3）。

2.3 ERAS組與對(duì)照組患者術(shù)后主要并發(fā)癥及再入院率比較

ERAS組40例中并發(fā)癥7例：膽汁漏1例，膽道感染2例，切口感染2例，胸腔積液1例，腹腔出血1例，再入院患者2例。對(duì)照組56例中并發(fā)癥14例：膽汁漏2例，膽道感染2例，切口感染3例，胸腔積液3例，腹腔出血1例，胃排空延遲1例，泌尿道感染2例，再入院患者1例。兩組間患者術(shù)后并發(fā)癥及再入院率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表4）。

表2 ERAS組和對(duì)照組患者的一般資料Table2 General data of the patients in ERAS group and control group

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)（±s）Table3 Postoperative variables of the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)（±s）Table3 Postoperative variables of the two groups of patients(±s)

觀察指標(biāo) ERAS組（n=40） 對(duì)照組（n=56） t P術(shù)后住院時(shí)間（d） 8.16±0.75 9.38±0.97 6.850 0.034住院費(fèi)用（元） 55 449.45±5 710.22 67 704.53±9 055.78 8.032 0.010 CRP（mg/L）術(shù)后 1 d 6.94±2.04 7.35±2.27 0.920 0.674術(shù)后 3 d 16.44±5.55 23.23±6.46 5.313 0.927術(shù)后 7 d 13.24±3.54 21.40±5.55 8.685 0.026 ALB（g/L）術(shù)后 1 d 35.69±0.77 35.48±0.80 1.282 0.487術(shù)后 3 d 34.64±1.35 34.68±1.17 0.139 0.878術(shù)后 7 d 33.79±2.21 32.95±1.88 1.938 0.169 ALT（U/L）術(shù)后 1 d 50.55±7.79 50.18±6.52 0.248 0.461術(shù)后 3 d 47.23±5.58 49.53±5.68 1.096 0.902術(shù)后 7 d 45.96±5.69 44.95±4.38 0.936 0.148 AST（U/L）術(shù)后 1 d 56.04±7.69 56.28±8.56 0.142 0.369術(shù)后 3 d 50.14±7.15 46.43±8.65 2.276 0.368術(shù)后 7 d 46.82±6.89 39.58±5.14 5.567 0.143 ChE（U/L）術(shù)后 1 d 5 049.38±1 589.22 5 185.33±1 620.24 0.406 0.685術(shù)后 3 d 4 464.11±1555.15 4 324.83±1 604.22 0.422 0.611術(shù)后 7 d 4 220.32±1423.92 4 297.40±1192.94 0.276 0.399

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與再入院情況[n（%）]Table4 Postoperative complications and readmission of the two groups of patients[n (%)]

3 討 論

腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除手術(shù)是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，盡管在圍手術(shù)期的管理和手術(shù)技術(shù)上不斷的進(jìn)行改進(jìn)，使術(shù)后病死率降低到5%以下，但在一些報(bào)告中，肝切除術(shù)患者術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)病率仍高達(dá)30%[7-9]。ERAS核心理念在于盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的應(yīng)激，減少患者術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到術(shù)后患者快速康復(fù)的目的。目前，這一理念在諸多外科領(lǐng)域已經(jīng)得到了很好的實(shí)踐，并取得了良好的效果。肝臟手術(shù)過(guò)程中由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及生理功能的特殊性，肝切除術(shù)對(duì)患者有著較大的創(chuàng)傷，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥也較多，快速康復(fù)對(duì)肝臟手術(shù)患者也尤為重要[10]。

ERAS理念較傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理能顯著降低手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，目前國(guó)際上正處于經(jīng)驗(yàn)積累和探索階段，也沒有達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)化的ERAS模式。Liang等[11]通過(guò)對(duì)187例腹腔鏡下肝臟切除術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，得出腹腔鏡下肝切除術(shù)ERAS組比對(duì)照組術(shù)后平均住院時(shí)間減少了約3 d。Li等[12]在Meta分析中也報(bào)道了類似的結(jié)論，分析了254例按照ERAS指南治療的患者，他們證實(shí)，ERAS組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組。Sánchez-Pérez等[13]研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)圍術(shù)期患者實(shí)施ERAS理念可使患者住院費(fèi)用減少30%，這與本研究結(jié)果相一致，ERAS組與對(duì)照組患者住院費(fèi)用和術(shù)后住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上研究表明，以上兩種差異不僅與腹腔鏡手術(shù)本身有關(guān)，還與腹腔鏡下肝臟切除術(shù)患者圍手術(shù)期的優(yōu)化處理有關(guān)。本研究對(duì)ERAS組和對(duì)照組患者術(shù)后1、3、7 d的CRP進(jìn)行了比較，我們發(fā)現(xiàn)ERAS組在術(shù)后第7天CRP水平顯著低于對(duì)照組（P=0.026），術(shù)后第1天和第3天CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CRP常常用來(lái)評(píng)價(jià)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，本研究得出ERAS理念可以減輕腹腔鏡肝臟手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)。這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道符，圍手術(shù)期實(shí)施ERAS可以降低術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間[14-16]。另外，在本研究中，有相當(dāng)數(shù)量的患者完成了禁食方案，手術(shù)前6 h開始少量進(jìn)食，術(shù)前2 h口服300 mL高滲性電解質(zhì)溶液或碳水化合物，可維持體內(nèi)氮質(zhì)平衡以及調(diào)節(jié)機(jī)體肌肉組織正常功能，提高手術(shù)患者對(duì)手術(shù)的耐受性[17]，這些措施不僅在術(shù)前數(shù)小時(shí)內(nèi)給患者帶來(lái)舒適和減輕焦慮，且在一些文獻(xiàn)中也指出以上處理可以減少患者胰島素抵抗以及增加肝糖原的儲(chǔ)備，減少患者饑餓感[10,18-19]。Thorell等[20]研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗的增加與患者術(shù)后延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加的術(shù)后并發(fā)癥息息相關(guān)。值得注意的是，我們沒有按照傳統(tǒng)圍術(shù)期的處理建議，也沒有證據(jù)證明這會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥，如麻醉期間吸入性肺炎。同樣的方法也適用于口服腸道準(zhǔn)備[21]、麻醉前藥物[22]和預(yù)防性鼻胃插管[23-25]：以上圍手術(shù)期處理在不進(jìn)行的情況下，也不會(huì)明顯增加肝臟切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

肝臟手術(shù)后預(yù)防性腹腔引流的放置在國(guó)際上仍存在巨大的爭(zhēng)議，自從第一個(gè)關(guān)于腹部手術(shù)后預(yù)防性引流的出版物[26]發(fā)表以來(lái)，關(guān)于其在肝臟切除術(shù)后并發(fā)癥方面的預(yù)防就開始出現(xiàn)了爭(zhēng)論。本研究對(duì)照組常規(guī)留置1根腹腔引流管，ERAS組不常規(guī)留置腹腔引流管。在傳統(tǒng)肝臟手術(shù)中，術(shù)中常規(guī)留置1根或多根腹腔引流管是為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔出血、膽汁漏和盡早引流出腹腔積液。但是Wada等[27]研究發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)中不常規(guī)放置引流管，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，反而縮短了患者術(shù)后住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用。另外，Brauer等[28]最近分析了幾個(gè)美國(guó)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)果顯示，肝切除術(shù)后外科手術(shù)部位的引流除了增加干預(yù)措施的數(shù)量、住院時(shí)間和30 d內(nèi)再入院次數(shù)外，并沒有提高膽汁漏的診斷率。另外，Kyoden等[29]在東京大學(xué)進(jìn)行的1 269例連續(xù)肝切除術(shù)中，對(duì)預(yù)防性引流的價(jià)值進(jìn)行了評(píng)估，得出的結(jié)論是，預(yù)防性引流可以有效地減少大量患者的膈下積液和膽汁漏的發(fā)生頻率?？偟膩?lái)說(shuō)，常規(guī)引流管的使用阻礙了部分患者術(shù)后快速康復(fù)。因?yàn)橛幸恍┳C據(jù)表明，在簡(jiǎn)單的肝切除術(shù)后，不引流政策是安全可行的。這與本文的研究結(jié)果相一致，在沒有增加感染、出血、經(jīng)皮引流或再手術(shù)等并發(fā)癥的情況下，ERAS組腹部引流管的放置顯著減少。

另外，Lee等[30]在韓國(guó)的研究表明，對(duì)于接受肝臟切除的患者，早期腸內(nèi)飲食(術(shù)后第一天)可導(dǎo)致住院時(shí)間減少，胃腸道功能恢復(fù)更快。這與Yan等[31]研究發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道腫瘤外科患者有類似的益處。同樣以上觀點(diǎn)也可用與肝臟手術(shù)的患者，與腸外飲食相比，腸內(nèi)飲食減少了肺部和手術(shù)傷口感染的發(fā)生。筆者認(rèn)為腸內(nèi)飲食應(yīng)該經(jīng)常嘗試，除了以上好處之外，它還能在不增加發(fā)病率的情況下安撫患者，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者在術(shù)后早期就能耐受飲食。

綜上所述，在腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除手術(shù)中實(shí)施ERAS理念是可行的，對(duì)患者和護(hù)理人員都是有益的，可以優(yōu)化患者的治療。對(duì)肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理有積極影響，可在不增加發(fā)病率和病死率的情況下節(jié)省成本，可在不提高患者圍手術(shù)期并發(fā)癥和再入院率基礎(chǔ)上，使得患者更快速的康復(fù)，能有效降低腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。因此，在腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除手術(shù)中實(shí)施ERAS理念是安全性、有效行、可行性，可以在臨床進(jìn)行推廣。