劉海燕 劉學(xué)淵 唐 瑤 駱守玲 顧蔚蓉

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科 上海 200011)

隨著中國二胎政策的全面實(shí)施,許多剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦需要面臨分娩方式的選擇。目前剖宮產(chǎn)史仍是剖宮產(chǎn)的最主要原因之一[1]。剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式除選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)(elective repeated cesarean section,ERCS)外,剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(trail of labor after cesarean section,TOLAC)也是可選擇的分娩方式。然而,在我國,TOLAC 的推行較晚且相對有限。一些研究對比了ERCS和TOLAC成功患者的妊娠結(jié)局,但是研究對象并沒有排除有TOLAC禁忌證的患者,且多數(shù)研究沒有包括TOLAC失敗患者。本研究回顧性分析了復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院810例無TOLAC禁忌證的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的臨床資料,以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠不同分娩方式的安全性。

資 料 和 方 法

研究對象回顧性分析2016 年1月1日至2018 年5月31日復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院規(guī)范產(chǎn)檢和分娩的單次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠、符合我院TOLAC納入標(biāo)準(zhǔn)、分娩孕周≥28周的810例孕婦的臨床資料。研究期間,我院共有4 020例單次剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦分娩,符合我院TOLAC納入標(biāo)準(zhǔn)的共2 037例,其中有陰道試產(chǎn)意愿者共270例(TOLAC組),以1∶2比例在余下的1 767例病例中隨機(jī)(應(yīng)用excel隨機(jī)數(shù))選取ERCS分娩的540例孕婦作為對照組(ERCS組)。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)(批號:2018-43)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具有下列條件者符合TOLAC標(biāo)準(zhǔn):妊娠間隔(本次妊娠末次月經(jīng)距離前次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時(shí)間)≥18月;僅有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史,無其他子宮瘢痕存在;剖宮產(chǎn)子宮切口無延裂,無產(chǎn)褥感染;此次妊娠孕32～34周B超檢查子宮前壁下段連續(xù)性無缺損;無子宮破裂史;單活胎,頭位妊娠;分娩孕周≥28 周,胎兒估計(jì)體重<4.0 kg,前次剖宮產(chǎn)指征不存在且未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。選擇ERCS的孕婦39周左右入院,≥39周擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠,若提前發(fā)動分娩,≥34周者臨產(chǎn)后行急診剖宮產(chǎn)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)具有下列條件之一者:(1)前次剖宮產(chǎn)采用古典式剖宮產(chǎn)切口或倒T形切口或切口有延裂。(2)前次剖宮產(chǎn)有產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后轉(zhuǎn)經(jīng)月經(jīng)淋漓不盡。(3)合并子宮切口憩室或憩室修補(bǔ)術(shù)史。(4)子宮破裂史。(5)≥2次剖宮產(chǎn)史。(6)有嚴(yán)重的妊娠合并癥或并發(fā)癥,不適合陰道分娩者。(7)本次妊娠有陰道分娩的絕對禁忌證者(如中央型前置胎盤) 。

評價(jià)指標(biāo)(1)孕婦一般情況:年齡、產(chǎn)次、妊娠間隔、孕前體重指數(shù)(body mass index,BMI)、分娩前BMI、妊娠并發(fā)癥等。(2)母親結(jié)局:分娩孕周,是否引產(chǎn)及引產(chǎn)方式、分娩方式、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)婦輸血情況、是否子宮破裂、產(chǎn)婦住院時(shí)間等。(3)新生兒結(jié)局:出生體重、1 min Apgar評分、是否入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、并發(fā)癥情況等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用Graphpad Prism 6.0軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn),正態(tài)分布計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布計(jì)量資料應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

TOLAC人群的年變化趨勢2016年1月至2018年5月,我院單次剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩孕婦(符合TOLAC納入標(biāo)準(zhǔn)的)占分娩量的5.6%,TOLAC率13.3%,TOLAC成功率81.9%,TOLAC引產(chǎn)比例逐年增加(P=0.02,表1)。

TOLAC和ERCS組孕婦的一般臨床情況比較TOLAC組孕婦的孕前BMI、孕前BMI≥24 kg/m2者占比、分娩前BMI、分娩前BMI≥30 kg/m2者占比,均顯著低于ERCS組(P<0.000 1)。TOLAC組孕婦較ERCS組年輕(P<0.01),且≥35歲及≥40歲占比均較ERCS組小(P<0.05)。TOLAC組早產(chǎn)孕婦較ERCS組多(P<0.001)。兩組孕婦的產(chǎn)次、妊娠間隔、分娩孕周、妊娠并發(fā)癥(妊娠期糖尿病/孕前糖尿病、妊娠期高血壓疾病)方面無明顯差異(P>0.05),見表2。

表1 我院近3年TOLAC人群的引產(chǎn)率變化趨勢Tab 1 Trends of induced labor rate in TOLAC population in the past 3 years in our hospital

The pregnacies after a single cesarean section was the cases meeting the inclusion criteria for TOLAC.TOLAC:Trail of labor after cesarean;VBAC:Vaginal birth after cesarean.aComparison of induces labor of TOLAC by year,according to Fisher’s exact test,P=0.02.Results were presented as [n(%)].

表2 TOLAC和ERCS組孕婦一般臨床資料的比較Tab 2 Comparison of general clinical data for pregnancy women in TOLAC and ERCS group

TOLAC和ERCS組孕婦的妊娠結(jié)局比較TOLAC組孕婦中自然臨產(chǎn)者占89.6%,自然臨產(chǎn)的TOLAC成功率為86.4%。自然臨產(chǎn)者產(chǎn)程中應(yīng)用催產(chǎn)素靜滴加速產(chǎn)程者占8.1% (22/270)。TOLAC組引產(chǎn)率10.4% (28/270),引產(chǎn)成功率42.9% (12/28),其中球囊促宮頸成熟聯(lián)合催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)7例,球囊促宮頸成熟自然臨產(chǎn)1例,人工破膜聯(lián)合催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)8例,胎膜早破催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)12例。

與ERCS組比較,TOLAC組產(chǎn)婦住院時(shí)間短(P<0.000 1),產(chǎn)后24 h出血量少(P=0.021),新生兒體重輕(P=0.018)。但兩組巨大兒發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3、4)。

表3 TOLAC和ERCS組母體結(jié)局的比較Tab 3 Comparison of maternal outcome in TOLAC and ERCS group

TOLAC:Trail of labor after cesarean;ERCS:Elective repeat cesarean section.Postpartum blood loss is the volum of blood loss within 24 hours after delivery.aMann-WhitneyUtest,bFisher’s exact test.Results were presented as median (range) or [n(%)].

表4 TOLAC和ERCS組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較Tab 4 Comparison of neonatal outcome in TOLAC and ERCS group

TOLAC失敗49例,失敗原因主要是胎兒宮內(nèi)窘迫(33例)、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱懷疑絨毛膜羊膜炎(6例)、先兆子宮破裂(6例)、相對頭盆不稱(3例)、引產(chǎn)失敗(1例)。其中引產(chǎn)的TOLAC失敗16例,失敗原因主要是胎兒宮內(nèi)窘迫(12例)、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱,絨毛膜羊膜炎可能(2例)、先兆子宮破裂(1例)、引產(chǎn)失敗(1例)。

TOLAC組子宮破裂發(fā)生率為1.9% (5/270),均發(fā)生于TOLAC失敗病例,其中3例靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn),其余2例未應(yīng)用催產(chǎn)素引產(chǎn)/加速產(chǎn)程。子宮破裂分為兩種:肌層和漿膜層均不完整者為完全性子宮破裂,肌層不完整、漿膜層完整者為不完全性子宮破裂。產(chǎn)程中因子宮下段壓痛陽性懷疑先兆子宮破裂、行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的7例患者中,術(shù)中診斷完全性子宮破裂并發(fā)膀胱損傷1例,不完全性子宮破裂3例,子宮下段肌層完整3例;因胎窘行急診剖宮產(chǎn)手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)不完全性子宮破裂1例。TOLAC組5例子宮破裂患者中3例發(fā)生新生兒窒息,1 min Apgar評分3分者1例、5分者2例,臍動脈血?dú)夥治鰌H均大于7.15,無1例新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)生。上述5例患者的子宮均得以保留,產(chǎn)婦預(yù)后良好。ERCS組的9例子宮破裂均于計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷,均為不完全性子宮破裂,未發(fā)生新生兒窒息。

討 論

近3年我院的TOLAC成功率為81.9%,TOLAC引產(chǎn)病例有增加趨勢。TOLAC組子宮破裂發(fā)生率1.9%,均行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠,母兒預(yù)后良好,其中完全性子宮破裂發(fā)生率0.4%。本研究的TOLAC成功率略高于國外報(bào)道,未發(fā)生嚴(yán)重母兒并發(fā)癥,與嚴(yán)格篩選TOLAC人群、產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)充分評估、積極母兒監(jiān)護(hù)和做好緊急剖宮產(chǎn)預(yù)案密不可分。

制定適合本單位的TOLAC納入標(biāo)準(zhǔn)我院參照美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會相關(guān)指南[2-3]、2015年昆士蘭臨床VBAC指南[4]及2016年我國的VBAC專家共識[5],制定了本單位的TOLAC適應(yīng)證及禁忌證,詳見上述病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。本研究兩組的分娩孕周無明顯差異,但TOLAC組的早產(chǎn)病例占比是ERCS組的2倍多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而文獻(xiàn)報(bào)道足月與未足月TOLAC成功率類似,后者子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)降低[6]。本研究中TOLAC組早產(chǎn)病例均是自然臨產(chǎn)孕婦。

本研究中TOLAC成功率81.9%,略高于國外的報(bào)道,考慮可能與嚴(yán)格篩選TOLAC入組病例及自然臨產(chǎn)的TOLAC病例占比較大相關(guān)。本研究中,89.6%的TOLAC孕婦為自然臨產(chǎn),自然臨產(chǎn)的TOLAC成功率86.4%,引產(chǎn)者的TOLAC成功率42.9%。自然臨產(chǎn)是TOLAC成功的有利因素[7-8]。

孕期和入院時(shí)、產(chǎn)時(shí)多次評估我院于2015年開始開展TOLAC?？崎T診,由產(chǎn)房主治及以上年資醫(yī)生看診,科室制定了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式的評估表和TOLAC知情同意書。指導(dǎo)孕期控制體重,定期產(chǎn)檢。我們的研究發(fā)現(xiàn),與ERCS組比較,TOLAC組孕婦年齡較輕、孕前及分娩前BMI較小,與屈在卿、李奎等人的結(jié)果類似[9-10]。本研究中TOLAC 組的新生兒出生體重低于ERCS組,進(jìn)一步驗(yàn)證孕期管理體重以控制新生兒出生體重對TOLAC的重要性。TOLAC組新生兒體重較ERCS組輕,但兩組巨大兒發(fā)生率無明顯差異。文獻(xiàn)報(bào)道,胎兒估計(jì)體重大于4 000 g,TOLAC失敗率和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加[11-12]。因此我們更傾向于建議胎兒偏大的孕婦選擇ERCS。

孕36～37周我們與孕婦一起制定分娩計(jì)劃及分娩提早發(fā)動的預(yù)案。有TOLAC意愿的孕婦有產(chǎn)兆或有引產(chǎn)指征即入院。入院后由高年資主治醫(yī)師再次評估TOLAC的影響因素,包括年齡、BMI、妊娠間隔、既往有無陰道分娩史或大月份引產(chǎn)史、前次剖宮產(chǎn)指征、孕周、胎兒估計(jì)體重、宮頸條件、是否有妊娠并發(fā)癥、是否自然臨產(chǎn)等[13]。若小劑量催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)6～8 h未臨產(chǎn),需重新評估后制定新的分娩計(jì)劃。產(chǎn)程中根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展再次評估,適當(dāng)放寬重復(fù)剖宮產(chǎn)指征,適當(dāng)陰道助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。

謹(jǐn)慎應(yīng)用小劑量靜脈催產(chǎn)素本研究中,TOLAC組引產(chǎn)率10.4%,靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)者占10.0%,產(chǎn)程中靜滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮者占8.5%。文獻(xiàn)報(bào)道,需要引產(chǎn)的TOLAC孕婦子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[14]。我們的TOLAC組自然臨產(chǎn)和引產(chǎn)者的子宮破裂發(fā)生率分別為0.8%、10.7%;未應(yīng)用和應(yīng)用催產(chǎn)素者的子宮破裂發(fā)生率分別為0.91%、6%,與文獻(xiàn)報(bào)道趨勢相符。TOLAC產(chǎn)程中應(yīng)用催產(chǎn)素需密切關(guān)注有無子宮破裂征象。

監(jiān)測子宮破裂征象并及時(shí)處理剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇分娩方式時(shí),最大的顧慮是子宮破裂。一旦發(fā)生子宮破裂,對母嬰是災(zāi)難性的打擊。我們的研究中TOLAC組子宮破裂發(fā)生率1.9%,完全性子宮破裂發(fā)生率0.4%,與國外報(bào)道的發(fā)生率基本持平[2-4]。ERCS組子宮破裂發(fā)生率1.7%,均為術(shù)中診斷?？紤]原因可能有以下幾點(diǎn):(1)不完全性子宮破裂可能并非產(chǎn)程中才發(fā)生,也可能是產(chǎn)前“靜悄悄”的“不完全性子宮破裂”。(2)可能與既往剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式相關(guān),本研究中未收集子宮肌層單層或雙層、連續(xù)或扣鎖縫合的信息。(3)足月后可能需再次隨訪子宮下段肌層連續(xù)性。(4)需加強(qiáng)超聲醫(yī)生對子宮下段肌層連續(xù)性檢測的培訓(xùn)。(5)本研究樣本量有限,且為單中心的觀察性研究,存在偏倚。TOLAC會增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn),本研究中兩組子宮破裂在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有差異,樣本量相對不足和超聲技術(shù)有待加強(qiáng)可能是原因。

本研究中,TOLAC孕婦臨產(chǎn)后入產(chǎn)房,由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一對一陪伴分娩,持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù),開通靜脈通路,做好緊急剖宮產(chǎn)預(yù)案。建議無禁忌證的TOLAC孕婦進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,可為緊急剖宮產(chǎn)爭取寶貴時(shí)間。產(chǎn)程中密切關(guān)注有無子宮破裂征象,如胎心減速、子宮下段壓痛、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、宮縮間歇期持續(xù)的劇烈腹痛、異常陰道流血、血尿及低血容量表現(xiàn)等。早期識別、及時(shí)診斷并正確處理子宮破裂,對保障TOLAC的安全性、改善母嬰預(yù)后極為關(guān)鍵。本研究TOLAC組有4例子宮破裂,是因產(chǎn)程中子宮下段壓痛陽性、疑診子宮破裂,行急診剖宮產(chǎn)手術(shù),術(shù)中確診;另外1例子宮破裂,是活躍期頻發(fā)晚期減速、考慮胎兒宮內(nèi)窘迫,急診剖宮產(chǎn)術(shù)中確診。因觀察仔細(xì)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理,上述5例子宮破裂,未發(fā)生嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥。故在具備即刻提供緊急救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展TOLAC是安全的。

VBAC產(chǎn)婦產(chǎn)后于產(chǎn)房觀察2 h。重點(diǎn)監(jiān)測產(chǎn)婦的主訴、生命體征、休克指數(shù)及陰道流血情況,及早發(fā)現(xiàn)子宮破裂者。不推薦產(chǎn)后常規(guī)探查宮腔。

與ERCS組相比,TOLAC組產(chǎn)后24 h失血量較ERCS組少,但2組產(chǎn)后24 h出血量≥500 mL和≥1 000 mL的比例、輸血治療比例沒有明顯差異。兩組新生兒1 min Apgar評分≤7分、新生兒呼吸窘迫綜合征、NICU入住等發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果與國內(nèi)的研究基本一致[9-10,15]。然而澳大利亞2012年的一項(xiàng)大樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)足月VBAC者新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率是ERCS者的3倍[16]。國外亦有回顧性的研究發(fā)現(xiàn)足月VBAC和ERCS者新生兒短期預(yù)后沒有差異[17]。

具備即刻提供緊急救治能力我院麻醉醫(yī)師24 h駐守產(chǎn)房,產(chǎn)科手術(shù)室位于產(chǎn)房內(nèi),助產(chǎn)士即手術(shù)器械護(hù)士。已制定TOLAC應(yīng)急預(yù)案及緊急剖宮產(chǎn)流程。醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行培訓(xùn)及急救演練。一旦發(fā)生急性胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮破裂等緊急情況能及時(shí)有效地處理。應(yīng)用緊急剖宮產(chǎn)表單記錄各時(shí)間節(jié)點(diǎn),事件發(fā)生后進(jìn)行總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)分享。在麻醉醫(yī)師、助產(chǎn)士、新生兒科和產(chǎn)科醫(yī)生的緊密配合下,緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的決定手術(shù)至胎兒娩出的時(shí)間間隔,由原先的30 min縮短至最快5 min。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究是回顧性的病例分析,可能存在偏移;其次,研究樣本量相對偏少,尤其是TOLAC引產(chǎn)病例數(shù)較少,有待大樣本病例進(jìn)一步的研究。

綜上所述,本研究表明,在嚴(yán)格選擇TOLAC人群、加強(qiáng)產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)管理、可即刻提供緊急救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)里,對于大多數(shù)單次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史再次妊娠孕婦,陰道試產(chǎn)是可選擇的安全可行的分娩方式。