伍金紅 李文獻 范 慶 陸 藝

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031)

氣道是麻醉患者的生命通道,氣道管理是麻醉醫(yī)師的基本技能,全麻誘導(dǎo)后發(fā)生不能插管和不能通氣常導(dǎo)致嚴(yán)重的腦損傷或死亡[1]?？谘释獾阑蚝碚值葻o創(chuàng)處理方法失敗后,需立即使用有創(chuàng)方法緊急開放氣道。Rosenstock等[1]的回顧性研究顯示,丹麥有0.6/10 000的全身麻醉患者依靠緊急外科技術(shù)建立氣道,在五官科手術(shù)全麻中緊急外科氣道的使用率高達1.6/1 000,在其回顧的27例緊急外科氣道患者中僅有10例建立了滿意的外科氣道。因而,麻醉或急救醫(yī)師掌握建立緊急外科氣道的方法具有重要的臨床意義。

建立緊急氣道的主要方法有環(huán)甲膜穿刺、環(huán)甲膜切開、環(huán)甲膜穿刺逆行引導(dǎo)氣管插管、經(jīng)皮擴張氣管切開和氣管切開等。環(huán)甲膜穿刺的優(yōu)勢是解剖結(jié)構(gòu)容易辨識、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、耗時短,可作為首選[2]。然而,大樣本統(tǒng)計顯示環(huán)甲膜穿刺失敗率高達63%[3]。環(huán)甲膜切開僅用手術(shù)刀和探條即可完成氣管導(dǎo)管的置入[4],模型研究顯示利用環(huán)甲膜切開術(shù)建立氣道的時間是(86±12)s,快于環(huán)甲膜穿刺逆行引導(dǎo)氣管插管的時間(174±34)s和氣管切開術(shù)建立氣道的時間(519±128)s[5]。多數(shù)麻醉科醫(yī)師也對這項技術(shù)存有顧慮[6]。環(huán)甲膜穿刺和切開術(shù)的教學(xué)尤其重要,目前臨床教學(xué)多使用塑膠模型,不能很好模擬人體組織,在真實情況下穿刺和切開的失敗率高。實訓(xùn)有助于提高穿刺和切開的成功率[7]。本研究利用豬喉模型進行環(huán)甲膜穿刺和切開的實訓(xùn),以期提高臨床醫(yī)師對緊急氣道的處理能力。

材 料 和 方 法

實驗材料豬喉是主要實驗材料,包括完整的喉和氣管,豬喉購自上海金山楓涇屠宰有限公司;穿刺選用13 G成人可噴射環(huán)甲膜穿刺針和手控噴射通氣裝置(德國VBM Medizintechnik);環(huán)甲膜切開套件(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司)。

環(huán)甲膜穿刺與切開方法環(huán)甲膜又稱環(huán)甲正中韌帶,為頸前部甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜性結(jié)構(gòu),呈上寬下窄的倒梯形,兩側(cè)上緣有環(huán)甲動脈穿入。環(huán)甲膜定位方法依據(jù)英國困難氣道協(xié)會(DAS)環(huán)甲膜定位法,食指和拇指觸摸到舌骨大角后下滑,觸到甲狀軟骨板再向下滑,觸摸到環(huán)狀軟骨后固定手指位置,將食指換中指固定環(huán)狀軟骨,食指自甲狀軟骨上切跡、前角觸到下緣的凹陷性結(jié)構(gòu)即為環(huán)甲膜[8]。

環(huán)甲膜穿刺操作方法一手拇指和中指固定環(huán)狀軟骨兩側(cè),食指觸摸環(huán)甲膜,一手握帶有注射器空針的環(huán)甲膜穿刺針,斜面向下,尋找支撐點(實際操作中常為小魚際肌支撐患者的頦部),沿環(huán)狀軟骨上緣垂直刺入,有落空感后停止進針,回抽注射器,有氣體抽出或者注射器內(nèi)液體出現(xiàn)氣泡即可確認穿刺針在氣管內(nèi),穿刺針向頭端傾斜45°,固定針芯送入套管,退出針芯,固定頸帶,套管可以連接噴射通氣軟管或螺紋管(圖1A～1D)。

模型制作切除豬喉多余組織,保留會厭、聲門、甲狀軟骨、環(huán)甲膜、環(huán)狀軟骨和氣管等的完整性。在隆凸上方離斷氣管,利用20 mL注射器針筒連接氣管并用3M膠布固定,遠端連接模擬肺(圖1E)。

環(huán)甲膜切開操作方法拇指和中指固定環(huán)狀軟骨,食指觸摸環(huán)甲膜,操作者站立左側(cè),右手握10號圓刀,刀刃朝向術(shù)者、水平方向在環(huán)狀軟骨上緣垂直刺入,注意避免損傷環(huán)狀軟骨造成氣管狹窄或者損傷環(huán)甲動脈造成出血,無法刺入可橫向切開皮膚再行刺入,注意避開頸前靜脈,盡量減少環(huán)甲肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的損傷,然后刀片朝尾端旋轉(zhuǎn)90°,注意此時人體切口會有血滲出,需配備吸引器,換左手握住刀柄并內(nèi)收,右手將潤滑的彈性導(dǎo)芯置入氣管5～8 cm,置入后退出圓刀,彈性導(dǎo)芯套上5～6號充分潤滑的氣管導(dǎo)管,旋轉(zhuǎn)置入,氣囊充氣連接呼吸設(shè)備(圖2A～2D)。依據(jù)上述豬喉準(zhǔn)備方法修整豬喉,即可作為環(huán)甲膜切開模型(圖2E)。

注意事項環(huán)甲膜穿刺和切開選擇環(huán)甲膜下緣,避免損傷環(huán)甲動脈、環(huán)甲肌、喉上神經(jīng)分支及環(huán)狀軟骨。氣管導(dǎo)管過粗或過軟均不易置入。

結(jié) 果

豬喉具有與人類類似的組織結(jié)構(gòu),會厭、聲門、甲狀軟骨、環(huán)甲膜、環(huán)狀軟骨和氣管的位置和結(jié)構(gòu)與人體結(jié)構(gòu)近似。豬喉環(huán)甲膜定位明確,與人體環(huán)甲膜穿刺位置相同,穿刺針在環(huán)狀軟骨上緣垂直刺入,穿刺成功后突破感明顯,有突破感后回抽空氣即可確認在氣管內(nèi),置入套管后連接噴射通氣裝置,進行手控噴射通氣,可見模擬肺起伏明顯(圖3A)。

A:Position;B:Puncture;C:Identify;D:Ventilate with a manual jet device;E:A trachea and a simulated lung were connected by a syringe cylinder to establish a porcine model for needle cricothyroidotomy.Porcine larynx with integrated epiglottis,glottis,thyroid cartilage,cricothyroid membrane,cricoid cartilage and trachea was prepared.CTM:Cricothyroid membrane.

圖1 環(huán)甲膜穿刺示意圖和豬環(huán)甲膜穿刺模型
Fig 1 A sketch diagram of needle cricothyroidotomy and a porcine model for needle cricothyroidotomy

A:To make a transver seincision after positioning;B:To rotate scalpel turning sharp edge caudally and enlarging the incision;C:To pull scalpel towards you to open up the incision,slide a bougie down scalpel blade into trachea;D:To place tube rotationally into trachea;E:A porcine model for scalpel cricothyroidotomy was established.Porcine larynx with integrated epiglottis,glottis,thyroid cartilage,cricothyroid membrane,cricoid cartilage and trachea was prepared.CTM:Cricothyroid membrane.

圖2 環(huán)甲膜切開示意圖和豬環(huán)甲膜切開模型
Fig 2 A sketch diagram of scalpel cricothyroidotomy and a porcine model for scalpel cricothyroidotomy

豬喉環(huán)甲膜切開位置與人體相同,依環(huán)甲膜切開流程行環(huán)甲膜切開,在彈性導(dǎo)芯引導(dǎo)下旋轉(zhuǎn)置入5～6號氣管導(dǎo)管,連接呼吸皮囊進行通氣,可見模擬肺起伏明顯(圖3B)。

Emergency airway was established by needle cricothyroidotomy (A) and scalpel cricothyroidotomy (B).CTM:cricothyroid membrane;BVM:Bag-Valve-Mask.

圖3 環(huán)甲膜穿刺和切開建立氣道
Fig 3 Emergency airway established by needle cricothyroidotomy and scalpel cricothyroidotomy

討 論

隨著可視插管技術(shù)的發(fā)展,困難氣道和緊急外科氣道的發(fā)生率顯著降低。在無法施行人工通氣和氣管插管的情況下,正確而快速地環(huán)甲膜穿刺或環(huán)甲膜切開技術(shù)仍是重要的急救措施。研究顯示進行5次或以上練習(xí)可顯著提高穿刺的成功率[9]。

有研究使用狗作為環(huán)甲膜穿刺的教學(xué)訓(xùn)練模型[10]。相比于狗,豬基因組學(xué)研究顯示諸多基因變異與人類疾病類似,其器官作為異種器官移植的首要來源[11]。豬喉具有與人類類似的解剖結(jié)構(gòu),環(huán)甲膜、會厭、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和氣管與人類喉部組織結(jié)構(gòu)大小接近,而且環(huán)甲膜穿刺突破感與人體相似,是練習(xí)環(huán)甲膜穿刺和切開的理想動物模型。本研究設(shè)計的豬喉環(huán)甲膜穿刺和切開模型在穿刺和切開成功后連接通氣裝置,通氣時可見模擬肺起伏明顯。2015版DAS的《困難氣道管理指南》更強調(diào)環(huán)甲膜切開并附有操作流程圖[8],但流程圖相對簡單,需要在實訓(xùn)中詳細闡述細節(jié)和注意點,以提高臨床醫(yī)師處理緊急氣道的能力,降低操作并發(fā)癥,減少死亡率。

操作中需要注意的是:(1)穿刺時盡量伸展和拉薄環(huán)甲膜處皮膚,應(yīng)避免損傷頸前靜脈、甲狀腺上極、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌等正常組織;(2)解剖不清楚時穿刺部位寧下勿上;(3)操作時穿刺針和刀片應(yīng)垂直刺入;(4)穿刺時小魚際肌需尋找頦部支撐點,懸空操作可能引起突破環(huán)甲膜后穿刺過深而損傷氣道后壁;(5)穿刺遇突破感后需回抽空氣以確認穿刺針在氣管內(nèi);(6)刀片切開環(huán)甲膜,旋轉(zhuǎn)90°擴開皮膚后會有出血,需配備吸引器和電凝等止血器械;(7)操作成功后需固定頸帶或氣管導(dǎo)管以防滑出;(8)手控噴射通氣時注意壓力不宜過大,頻率為10～12次/min,吸呼比為1∶2。密切觀察胸廓起伏,必須在看到胸廓明顯回彈后才能再次噴射以避免氣壓傷的發(fā)生,如喉部阻塞導(dǎo)致胸廓無法回彈,需在環(huán)甲膜處另行穿刺針頭排氣。

綜上所述,修剪過并連接模擬肺的豬喉氣管在組織結(jié)構(gòu)和環(huán)甲膜突破感上與人體相似,環(huán)甲膜穿刺或切開后建立的氣道通氣效果逼真,結(jié)合操作過程中講解注意事項,可更好地用于臨床醫(yī)師緊急外科氣道的培訓(xùn)。