金小琴 吳嵐 孫立鵬 吳夕

(湖北省武漢艾格眼科醫(yī)院眼科 武漢 430019)

眼球后退綜合征和完全性展神經(jīng)麻痹患者臨床上都具有嚴重的外展運動受限，且不能過中線，常常產(chǎn)生原在位內(nèi)斜視和代償頭位，出現(xiàn)復視和立體視的破壞[1]。以往各種手術(shù)方法主要是通過垂直直肌的部分或完全移位來加強眼的外展功能，完全移位對于治療展神經(jīng)麻痹是最有效的[2]。但是6%～30%的患者會出現(xiàn)新的垂直偏斜，還有可能產(chǎn)生眼前節(jié)缺血，特別是當內(nèi)直肌需要同時后徙的時候。

Johnson等[3]2006年首次報道應(yīng)用單條上直肌轉(zhuǎn)位術(shù)(superior rectus transposition，SRT)就能夠解決原在位的內(nèi)斜視，改善眼球外轉(zhuǎn)和代償頭位。我們采用患眼SRT聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)，治療24例外轉(zhuǎn)嚴重受限的內(nèi)斜視并觀察效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2015年6月～2017年8月就診于我院斜視與小兒眼科的24例外轉(zhuǎn)嚴重受限內(nèi)斜視患者，其中15例完全性展神經(jīng)麻痹，2例繼發(fā)性完全性展神經(jīng)麻痹和7例眼球后退綜合征Ⅰ型。男性17例、女性7例；年齡5～52歲，平均31歲。術(shù)后平均隨訪6個月。

1.2 方法 對所有病例均行眼科常規(guī)檢查排除眼部器質(zhì)性病變，并行顱腦磁共振成像排除中樞異常。檢查屈光度，斜視度(三棱鏡度、同視機、視野計)，眼球運動，牽拉試驗及眼底相。

1.2.1 眼球運動和牽拉試驗評價標準 受累眼極度外轉(zhuǎn)是測量顳側(cè)角鞏緣與外眥角的距離，以毫米為單位記錄，如：顳側(cè)角鞏緣與外眥角的距離為3 mm,記錄為3 mm。牽拉試驗:被動牽拉試驗判斷內(nèi)直肌有無限制因素，主動牽拉試驗判斷外直肌有無收縮功能。

1.2.2 SRT操作步驟和方法 顳上方穹隆部結(jié)膜切口，鉤住上直肌，充分分離節(jié)制韌帶至肌止端后12 mm，用6-0微喬可吸收縫線在肌止端做雙套環(huán)縫線離斷上直肌，上直肌轉(zhuǎn)位與外直肌止端上方與外直肌止端平行。分別在上直肌外直肌止端后8 mm用5-0強生不吸收線做連接。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS統(tǒng)計軟件，對計量資料兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 24例(24眼)中22例患者均行上直肌轉(zhuǎn)位于外直肌止點旁聯(lián)合Buckley縫線及內(nèi)直肌后徙，繼發(fā)的2例行上直肌移位于外直肌止點旁聯(lián)合Buckley縫線。斜視度由術(shù)前(63.00±5.70)PD矯正到術(shù)后(7.80±0.31)PD。外轉(zhuǎn)受限由術(shù)前(9.80±0.72)mm矯正至術(shù)后(2.10±0.90)mm,術(shù)前與術(shù)后對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。24例患者術(shù)后均未出現(xiàn)垂直斜視或旋轉(zhuǎn)斜視，代償頭位均消失。

2.2 典型病例

1) 患者男性，48歲。因騎車摔傷右側(cè)頭部出現(xiàn)視物重影8個月入院，受傷后一直以藥物治療復視未改善。顱腦磁共振成像未見異常。眼部檢查：視力右眼 0.3-2.00 DS/-5.50 DC×90°→0.3，左眼0.4-1.25 DS/-2.00 DC×80°→0.8。映光左眼注視+30°(LEF)。三棱鏡加交替遮蓋法，33 cm：+140 PD，6 m：+140 PD。右眼外轉(zhuǎn)受限，不能過中線，顳側(cè)角鞏緣距外呲角11 mm，牽拉試驗內(nèi)直肌被動牽拉(+)，外直肌主動收縮(-),代償頭位：面向右轉(zhuǎn)視線向左。同側(cè)復視。行右眼SRT+加強縫線(Buckley縫線)+內(nèi)直肌后徙(6 mm)。手術(shù)前后見圖1～2。

2)患者男性，45歲。車禍傷后側(cè)頭視物10年?；颊哂?0年前因車禍傷后出現(xiàn)內(nèi)斜視復視側(cè)頭視物，傷后半年行內(nèi)斜視矯正術(shù)，手術(shù)方式一截一退，術(shù)后仍側(cè)頭視物，伴頸椎痛。眼部檢查視力右眼1.2，左眼1.0；映光正位，三棱鏡檢查右+15 PD,中+10 PD,左+3 PD。眼球運動右外展受限，僅達中線，鼻側(cè)角鞏緣距外眥角6 mm。代償頭位：面向右轉(zhuǎn)視線向左。向右側(cè)注視時同側(cè)復視。牽拉試驗內(nèi)直肌被動牽拉試驗(-)。行右眼SRT+加強縫線(Buckley縫線)。手術(shù)前后見圖3～4。

3)患者女性，4歲。出生起左眼向內(nèi)偏斜4年。視力右眼0.6+3.25 DS/-1.00 DC×170°→0.7，左眼0.5+3.00 DS/-1.00 DC×15°→0.8。HT：+10°。三棱鏡加交替遮蓋法，33 cm：+50 PD，6 m：+60 PD。眼球運動左眼外轉(zhuǎn)受限，不能過中線，顳側(cè)角鞏緣距外眥角9 mm。內(nèi)轉(zhuǎn)瞼裂變小，外轉(zhuǎn)瞼裂變大，眼球后退。代償頭位：面向左轉(zhuǎn)，視線向右。術(shù)中左眼內(nèi)直肌被動牽拉試驗(+)，內(nèi)直肌攣縮纖維化，行左眼SRT+加強縫線(Buckley縫線)+內(nèi)直肌后徙(6 mm)。手術(shù)前后見圖5～6。

圖1. 術(shù)前右眼內(nèi)斜視，外轉(zhuǎn)不能達中線，代償頭位面向右轉(zhuǎn)，視線向左，同側(cè)復視

圖2. 術(shù)后右眼正位，外轉(zhuǎn)受限2 mm，代償頭位消失，復視消失

圖3. 術(shù)前右眼內(nèi)斜視，外轉(zhuǎn)能達中線，代償頭位面向右轉(zhuǎn)，視線向左，同側(cè)復視

圖4. 術(shù)后右眼正位，外轉(zhuǎn)受限1 mm，代償頭位消失，復視消失

圖5. 術(shù)前左眼內(nèi)斜視，外轉(zhuǎn)不能達中線，代償頭位面向左轉(zhuǎn)，視線向右

圖6. 術(shù)后左眼正位，外轉(zhuǎn)受限2 mm，代償頭位消失

3 討論

眼球后退綜合征Ⅰ型是一種水平直肌運動障礙性斜視，以眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時伴有眼球后退并可伴有上射或下射，內(nèi)轉(zhuǎn)時瞼裂變小，外轉(zhuǎn)時瞼裂變大為特征。往往合并外轉(zhuǎn)受限表現(xiàn)時可伴內(nèi)斜視?；颊吲R床特點為內(nèi)斜視常伴代償頭位，外轉(zhuǎn)嚴重受限。完全展神經(jīng)麻痹和眼球后退綜合征Ⅰ型具有相同特點。二者用其常規(guī)手術(shù)效果療效不確定，易復發(fā)，且頭位和眼球運動難以改善[4]?，F(xiàn)在陸續(xù)有學者報道通過垂直直肌的部分或完全移位來加強眼的外展功能，完全移位對于治療展神經(jīng)麻痹是最有效的。但是6%～30%的患者會出現(xiàn)新的垂直偏斜，同時上、下直肌全肌腹移位雖可有效增加外轉(zhuǎn)的力量，但還增加了眼前節(jié)缺血的風險，不能同期行內(nèi)直肌后徙手術(shù)。特別是嚴重不能外轉(zhuǎn)的患者經(jīng)過一段時間后容易引起內(nèi)直肌攣縮，若單純行外轉(zhuǎn)手術(shù)效果會大打折扣。即使做睫狀前血管分離上下直肌全肌腹移位聯(lián)合內(nèi)直肌后徙也易增加眼前節(jié)缺血的風險，尤其是老年人[5]。

依據(jù)Johnson等[3]2006年首次報道應(yīng)用單條SRT就能解決原在位的內(nèi)斜視，改善眼球外轉(zhuǎn)和代償頭位。在解決嚴重麻痹性內(nèi)斜視的手術(shù)方式中，包括內(nèi)外直肌超常量退縮聯(lián)合外直肌固定于眶骨壁，Jensen術(shù)，上、下直肌肌腹部分移位等，都會在顳側(cè)鞏膜形成較大范圍的瘢痕。若二次手術(shù)探查，需要處理瘢痕，手術(shù)難度較大。單純SRT，涉及的手術(shù)范圍小，形成瘢痕少。若矯正不足3個月后還可行下直肌移位，可進一步增強外轉(zhuǎn)的功能。本文收集了24例患者共同的特點：外轉(zhuǎn)嚴重受限，代償頭位。不同的病種均采用了SRT聯(lián)合Buckley加強縫線，24例患者均未出現(xiàn)垂直斜視或旋轉(zhuǎn)斜視。斜視度術(shù)前(63.00±5.70)PD矯正到術(shù)后(7.80±0.31)PD。外轉(zhuǎn)受限由術(shù)前(9.80±0.72) mm矯正至術(shù)后(2.10±0.90) mm。代償頭位24例患者術(shù)后均消失。復視在功能視野區(qū)術(shù)后消失。無一例出現(xiàn)眼前節(jié)缺血。因此SRT聯(lián)合內(nèi)直肌后徙是治療外轉(zhuǎn)嚴重受限內(nèi)斜視的有效辦法[6]。2例繼發(fā)性完全展神經(jīng)麻痹性內(nèi)斜視，因第1次手術(shù)雖行常規(guī)的一截一退術(shù)，但手術(shù)量均是超常量，再則此患者主要以代償頭位，外展受限為主，第1眼位映光正位，故僅選擇了左眼SRT+加強縫線(Buckley縫線)，進一步說明SRT對改善頭位，增加外轉(zhuǎn)功能是行之有效的方法。本研究中采用SRT是沿Tillaux螺旋方向移位相當于少量前徙的作用，故增加了外轉(zhuǎn)的功能，也未減弱上轉(zhuǎn)的作用，同時也未增加內(nèi)旋的作用。再則聯(lián)合采用了加強縫線(Buckley縫線)，進一步加強了外轉(zhuǎn)的作用，所以24例患者頭位均得到改善。有研究[7]報道了17例內(nèi)斜視患者,其中10例眼球后退綜合征和7例展神經(jīng)麻痹患者，3例再次手術(shù)，1例過矯，2例欠矯。2例出現(xiàn)新的垂直斜視，無旋轉(zhuǎn)性復視發(fā)生。因此SRT可顯著矯正原在位內(nèi)斜視，明顯改善頭位，增加外轉(zhuǎn)功能，對內(nèi)轉(zhuǎn)功能影響較小，極少產(chǎn)生新的垂直和旋轉(zhuǎn)性斜視，降低眼前節(jié)缺血風險[8]。上直肌轉(zhuǎn)位于外直肌止點旁聯(lián)合Buckley縫線及內(nèi)直肌后徙是治療外轉(zhuǎn)嚴重受限內(nèi)斜視的有效方法之一，且對于繼發(fā)性完全性展神經(jīng)麻痹性內(nèi)斜視也是有效的方法。