1.四川省德陽(yáng)市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科 (四川 德陽(yáng) 618000)

2.西北婦女兒童醫(yī)院PICU(陜西 西安 710000)

蘭 彬1 曾廷蓉1 李 剛2

小兒肺炎是兒童較易感染疾病，而支原體肺炎(MP)為兒童感染肺炎主要病原體之一，數(shù)據(jù)顯示，學(xué)齡兒童感染MP發(fā)生率在25%左右[1]。而肺炎鏈球菌屬也為小兒肺炎常見(jiàn)病原菌，其進(jìn)入呼吸道后，破壞肺組織，致使肺組織壞死，影響患兒呼吸和健康安全[2]。臨床上研究顯示，兩種病原菌混合感染所致兒童肺炎致使患兒病情加劇，肺部病變部位和胸腔積液百分比變大[3]。有效鑒別MP和MP并SP感染所致小兒肺炎對(duì)于患兒后期治療幫助極大，影像學(xué)可以較好顯示肺部病變情況，在肺炎診斷和治療中作用突出。胸部CT是診斷小兒肺炎主要影像學(xué)工具，可以有效評(píng)價(jià)患兒病情，依據(jù)患兒胸部CT診斷結(jié)果制定后續(xù)治療方案，對(duì)改善患兒預(yù)后具有重要影響[4]。目前對(duì)于肺炎胸部CT研究主要集中在MP與SP之間差異上[5]，對(duì)于MP和MP并SP胸部CT研究還較少。本研究對(duì)MP和MP并SP肺炎患兒胸部CT影像差異進(jìn)行探究分析，為后期治療提供明確依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年6月～2018年6月收治83例MP患兒資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒病情確診為肺炎，且體征、癥狀以及影像學(xué)特征符合肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患兒接受鏈球菌血培養(yǎng)和血清MP-Ig檢查；③胸部CT影像學(xué)資料完整；④患兒家屬知曉患兒資料用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他肺部病變?nèi)缰夤苎谆蛑夤軘U(kuò)張等；②患有血液系統(tǒng)疾病；③免疫功能紊亂以及近期有免疫抑制藥物服藥史患兒；④檢查依從性差或者資料缺失不完整患兒。所有患兒均行鏈球菌血培養(yǎng)和血清MP-Ig檢查，依據(jù)檢查結(jié)果將40例單純MP患兒納入MP組，43例MP合并SP患兒納入MP-SP組。MP組，男患兒25例，女患兒15例；患兒年齡4～12歲，平均(8.63±2.19)歲； 病 程1 ～4 d ， 平 均(2.13±0.76)d。MP-SP組，男患兒21例，女患兒22例；患兒年齡5～11歲，平均(8.94±2.06)歲；病程1～4d，平均(2.53±0.42)d。兩組患兒一般基線資料差異不顯著(P＞0.05)，可以進(jìn)行比較。

1.2 方法 兩組患兒均接受胸部CT檢查，檢查儀器型號(hào)為Siemens螺旋CT(德國(guó)，西門(mén)子)?；純貉雠P，掃描時(shí)屏氣，掃描范圍從胸廓到肺底部，設(shè)置好相關(guān)參數(shù)(兒童掃描模式選擇為自動(dòng)毫安秒，管電壓120kV；層厚，螺距和層距分別為均為7.5mm，0.9和7.5mm，掃描之后薄層重建層厚設(shè)置為1.25mm，觀察肺實(shí)質(zhì)和縱隔窗窗位/窗寬為-650/1000～1500HU和40/300～400HU)。掃描完成后閱片工作由兩位資深影像學(xué)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組患兒胸部CT表現(xiàn)，比較兩組患兒淋巴結(jié)出現(xiàn)結(jié)影與胸腔積液，胸部CT征象，肺部發(fā)生病變情況。CT征象包括支氣管血管束增厚、網(wǎng)狀影、肺氣腫、磨玻璃影、支氣管充氣相和支氣管壁增厚。肺部發(fā)生病變包括無(wú)規(guī)律肺內(nèi)實(shí)變影和扇形薄片影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，表示為(±s)形式，%形式計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒胸部CT表現(xiàn)分析 MP組患兒胸部CT可以觀察到支氣管壁出現(xiàn)袖口征以及增厚征象，同時(shí)支氣管血管束發(fā)生增粗現(xiàn)象，且有軌道征或者呈環(huán)征。MP-SP組患兒胸部CT則顯示為肺視野透亮度變差，并可以觀察到分界線不明大片或斑片狀密影。

2.2 兩組患兒淋巴結(jié)出現(xiàn)結(jié)影與胸腔積液情況比較 兩組患兒淋巴結(jié)結(jié)影發(fā)生率差異不顯著，MP組患兒胸腔積液發(fā)生率顯著低于MP-SP組患兒(P＜0.05)，MP組患兒淋巴結(jié)結(jié)影平均橫徑和胸腔積液厚度小于MP-SP組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 兩組患兒胸部CT征象發(fā)生率比較 MP組患兒胸部CT支氣管血管束增厚、網(wǎng)狀影、磨玻璃影和支氣管壁增厚等征相發(fā)生率顯著高于MP-SP組患兒(P＜0.05)，而兩組患兒肺氣腫和支氣管充氣相征相發(fā)生率差異不大(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 兩組患兒肺部發(fā)生病變情況比較 MP組患兒肺部發(fā)生病變情況如無(wú)規(guī)律肺內(nèi)實(shí)變影發(fā)生率低于MP-SP組，而扇形薄片影發(fā)生率高于MP-SP組患兒，兩組之間差異顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

3 討 論

MP感染所致肺炎多發(fā)于5～14歲兒童和青少年，患兒感染MP后不會(huì)立即發(fā)病，但發(fā)病初期，患兒表現(xiàn)為咳嗽、頭疼以及發(fā)熱等癥，患兒肺部體征不明顯，但若不及時(shí)治療則會(huì)影響患兒健康[7]。肺炎鏈球菌為生長(zhǎng)于口鼻咽部正常菌，患兒患有MP時(shí)，呼吸道上皮受損，致使患兒肺炎鏈球菌繁殖并轉(zhuǎn)移至下呼吸道，致使出現(xiàn)混合肺部感染[8]。MP-SP混合肺部感染在臨床上較為常見(jiàn)，正確進(jìn)行影像學(xué)診斷對(duì)于后期患兒治療具有重要作用。

研究顯示，MP發(fā)生主要由于間質(zhì)性變化所致，首先細(xì)支氣管壁、呼吸和終末期細(xì)支氣管上皮細(xì)胞發(fā)生水腫，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[9]。MP病變主要發(fā)生在中小氣道中，胸部CT顯示患兒支氣管壁袖口出現(xiàn)增厚現(xiàn)象，支氣管血管束發(fā)生增粗現(xiàn)象，且軌道征或者呈環(huán)征；有時(shí)還可能出現(xiàn)不勻片狀扇形高密影[10]。SP肺炎主要由細(xì)菌莢膜入侵所致，其主要發(fā)生于肺泡腔內(nèi)。SP進(jìn)入肺泡，致使肺葉出現(xiàn)水腫或充血等癥[11]。MP-SP感染所致肺炎炎癥反應(yīng)較強(qiáng)，主要反映在炎癥滲出明顯，肺泡中氣體含量減少，所以在胸部CT上可見(jiàn)肺部視野變暗，而肺部?jī)?nèi)可以觀察到大量肺葉內(nèi)實(shí)影，且呈無(wú)規(guī)則片狀或者斑片狀，其主要是由炎癥滲出導(dǎo)致其中氣體減少所致，其較大程度上將MP肺炎引發(fā)間質(zhì)病變掩蓋[12]。本研究對(duì)肺部病變情況調(diào)查顯示，MP組患兒無(wú)規(guī)律肺內(nèi)實(shí)變影發(fā)生率顯著低于MP-SP組，而扇形薄片影發(fā)生率顯著高于MP-SP組患兒，該結(jié)果與兩組患兒肺炎發(fā)生病理結(jié)果一致。

表1 兩組患兒淋巴結(jié)出現(xiàn)結(jié)影與胸腔積液情況比較

表2 兩組患兒胸部CT各種征象發(fā)生率比較

表3 兩組患兒肺部發(fā)生病變情況比較

圖4-6 為MP并SP患兒胸部CT，肺部也存在大片實(shí)變影（箭頭所示），但胸腔有積液。圖1-3為MP患兒胸部CT，顯示肺部存在大片實(shí)變影；

高嶺等[13]研究顯示有近40%MP患兒胸腔會(huì)出現(xiàn)積液現(xiàn)象。本組研究中，兩組患兒淋巴結(jié)結(jié)影發(fā)生率差異不顯著，MP組患兒胸腔積液發(fā)生率顯著低于MP-SP組患兒(P＜0.05)，MP-SP患兒炎癥反應(yīng)較重，毛細(xì)血管更為通透，導(dǎo)致其胸腔內(nèi)積液更多，而MP患兒胸腔積液產(chǎn)生主要是因?yàn)樾嘏越M織在胸膜反應(yīng)后出現(xiàn)滲出情況。MP組患兒淋巴結(jié)結(jié)影平均橫徑和胸腔積液厚度大于MP-SP組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，顯示若MP患兒淋巴結(jié)結(jié)影平均橫徑和胸腔積液厚度過(guò)大過(guò)厚，則需進(jìn)一步接受SP鏈球菌血培養(yǎng)檢查，考慮患兒是否存在SP感染。本研究中，兩組患兒肺氣腫和支氣管充氣相征相發(fā)生率差異不大(P＞0.05)，支氣管充相由炎癥引起支氣管堵塞導(dǎo)致氣管氣體不能排出所致，提示通過(guò)肺氣腫和支氣管充氣相征相不能分辨出MP患兒和MP伴SP患兒，而MP組患兒胸部CT支氣管血管束增厚、網(wǎng)狀影、磨玻璃影和支氣管壁增厚等征相發(fā)生率顯著高于MP-SP組患兒(P＜0.05)，郭美玲等[14]認(rèn)為SP侵入肺葉，導(dǎo)致滲出物質(zhì)覆蓋支氣管血管束和管壁，致使支氣管血管束和管壁增厚不顯著，而網(wǎng)狀影、磨玻璃影等顯示不明顯，MP和MP并SP在支氣管血管束增厚、網(wǎng)狀影、磨玻璃影和支氣管壁增厚等征相發(fā)生率差異可以作為臨床上鑒別兩種肺炎依據(jù)之一。但是在臨床上不能僅依據(jù)胸部CT鑒別MP患兒和MP并SP患兒，研究顯示，MP肺炎患兒血清降鈣素原水平在0.3ng/mL左右，而MP并SP肺炎患兒血清降鈣素原水平則超過(guò)1.4ng/mL，兩種肺炎在血常規(guī)、血沉等指標(biāo)上也有一定差異，也可作為鑒定指標(biāo)之一[15]。

綜上所述，胸部CT可以較好鑒定MP肺炎和MP并SP肺炎，對(duì)小兒肺炎鑒別具有指導(dǎo)意義，但在實(shí)際使用中還需結(jié)合血常規(guī)、血沉和炎癥因子等指標(biāo)共同辨別，為患兒后期對(duì)癥治療提供正確依據(jù)。