伏 潔 劉永永 樊 勇 康迎新 康博雄 趙彥會(huì) 李徐生 王 琛

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外四科，蘭州 730030)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾患的金標(biāo)準(zhǔn)[1，2]。Navarra等[3]1997年最早報(bào)道經(jīng)臍單孔LC，隨著人們對(duì)微創(chuàng)和美容的要求越來(lái)越高，傳統(tǒng)LC已無(wú)法滿足患者的要求[4]，經(jīng)臍單孔LC在外科學(xué)界逐漸得到重視和研究，成為目前微創(chuàng)手術(shù)的最新熱點(diǎn)之一。本研究回顧性分析我科2014年1月～2015年6月單孔腹腔鏡切除術(shù)50例，并與同期50例傳統(tǒng)三孔LC進(jìn)行對(duì)比，探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡對(duì)膽囊切除的價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)患者的意愿來(lái)決定單孔還是三孔，每組50例。2組一般資料除BMI有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(無(wú)實(shí)際臨床意義)外，其他指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兡懩医Y(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉樣病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性結(jié)石性膽囊炎，肝外膽管結(jié)石；②BMI>27.0；③合并心、肺功能不全，年齡>70歲；④既往有上腹部手術(shù)史；⑤合并膽源性胰腺炎；⑥懷疑膽囊癌；⑦考慮有Mirizzi綜合征；⑧膽紅素異常。同意手術(shù)方案并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

表1 2組一般資料比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)

1.2 方法

術(shù)前均常規(guī)準(zhǔn)備，禁食、禁飲。主刀醫(yī)生均為具有10年以上腹腔鏡膽囊手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。

傳統(tǒng)腔鏡組：全身麻醉氣管插管。頭高腳低位，左傾30°。建立氣腹，壓力維持在13 mm Hg。在臍部做一長(zhǎng)約1.0 cm切口，置入trocar置入腹腔鏡，在劍突下和右下腹分別做長(zhǎng)約1.0、0.5 cm切口，采用傳統(tǒng)腹腔鏡器械對(duì)腹腔及膽囊情況進(jìn)行探查，充分游離暴露膽囊三角，用可吸收生物夾夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管，再次確認(rèn)后切斷。分離膽囊床，完整游離膽囊后，從劍突下穿刺口取出，隨后對(duì)3處切口逐層縫合。

單孔腔鏡組：全身麻醉氣管插管。頭高腳低位，左傾30°。術(shù)者與助手均位于患者左側(cè)。臍孔處做一20 mm左右縱行切口，將穿刺針插入腹腔，建立CO2人工氣腹，壓力維持在13 mm Hg。置入我科自行研制的單孔多通道腹腔鏡置入裝置(常州威克醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20090050號(hào)，圖1～3)，分別置入5 mm可旋轉(zhuǎn)腹腔鏡鏡頭及專用操作器械，分離膽囊過(guò)程與傳統(tǒng)腔鏡相同。切下的膽囊自臍孔取出。

圖1 小規(guī)格切口保護(hù)器外加一個(gè)三孔蓋子套入使用，既能保護(hù)切口，又可置入腔鏡器械圖2 置入腹腔后 圖3 置入腹腔鏡器械后

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(切開(kāi)皮膚至切口縫合完畢)、術(shù)中出血量(吸引瓶液體量減沖洗液量)、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、切口滲血)、住院費(fèi)用(住院期間所有費(fèi)用，包括檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等)及患者滿意度。患者滿意度評(píng)分參照Brown等[5]標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)，術(shù)后身體恢復(fù)和腹部外觀情況各5分：身體恢復(fù)良好術(shù)后1周可進(jìn)行正常生活4～5分，術(shù)后1周有輕度腹痛，切口無(wú)明顯滲血滲液2～3分，術(shù)后1周內(nèi)切口存在感染、出血、滲液或有較明顯的腹痛0～1分；腹部切口愈合好，外觀未見(jiàn)明顯瘢痕4～5分，可見(jiàn)切口瘢痕但不影響外觀2～3分，1周后切口瘢痕明顯影響外觀0～1分。

1.4 隨訪

2組患者術(shù)后1周隨訪1次，出院后2個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，3～6個(gè)月每2個(gè)月隨訪1次。出院后隨訪6個(gè)月，無(wú)病情進(jìn)展結(jié)束隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單孔腔鏡組術(shù)后1例經(jīng)臍切口滲血，經(jīng)壓迫止血后滲血停止，病情平穩(wěn)。傳統(tǒng)腔鏡組1例經(jīng)臍切口滲血，經(jīng)壓迫治療后滲血停止；1例劍突下切口感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥后切口愈合良好。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。單孔腔鏡組術(shù)后住院費(fèi)用明顯低于傳統(tǒng)腔鏡組(P=0.000)，患者滿意度明顯高于傳統(tǒng)腔鏡組(P=0.000)，見(jiàn)表2。

2組病人術(shù)后1周隨訪均無(wú)腹痛等不適癥狀。出院1周后恢復(fù)正常工作，隨訪6個(gè)月，未出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征、腹瀉、切口疝等并發(fā)癥，復(fù)查腹部B超為膽囊缺如，其他均正常。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

在我國(guó)，LC已成為治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變等膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。由于人們生活質(zhì)量的提升，患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的要求也越來(lái)越苛刻，開(kāi)始追求更好的美容效果。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，安全無(wú)瘢痕手術(shù)逐漸受到外科醫(yī)生的采納和患者的追捧。單孔腹腔鏡技術(shù)正是基于這種發(fā)展趨勢(shì)由傳統(tǒng)三孔腹腔鏡改良而成，由于其僅保留臍部這一傳統(tǒng)腹腔鏡入路點(diǎn)，微創(chuàng)美觀，很快被患者接受。隨著這一術(shù)式的推廣，外科界對(duì)其安全性、可推廣性出現(xiàn)新的爭(zhēng)論。目前，單病種限價(jià)在全國(guó)各地開(kāi)始落實(shí)，醫(yī)患在追求微創(chuàng)的同時(shí)，不得不考慮住院費(fèi)用問(wèn)題，針對(duì)這一問(wèn)題，在排除患者疾病本身的多種因素后我們回顧性比較2種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用及患者滿意度這5個(gè)方面，旨在探討單孔LC的臨床應(yīng)用價(jià)值。

我們基于傳統(tǒng)三孔LC的經(jīng)驗(yàn)，所有膽囊切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備一致，手術(shù)時(shí)間從切開(kāi)皮膚至切口縫合完畢。單孔腹腔鏡裝置置入操作簡(jiǎn)單，并可直視下進(jìn)入，同時(shí)具有切口保護(hù)的作用，在取出膽囊的同時(shí)起到防止切口的污染。單孔腔鏡鏡頭及專用操作器械與傳統(tǒng)腔鏡器械差異不大，分離解剖膽囊的過(guò)程與傳統(tǒng)腔鏡相同，術(shù)者均為具有10年以上腹腔鏡膽囊手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，所以技術(shù)上容易被外科醫(yī)生接受,易于推廣[7～9]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,手術(shù)時(shí)間也在逐步縮短，本研究單孔LC與傳統(tǒng)LC的手術(shù)時(shí)間已無(wú)明顯差異(t=0.968，P=0.336)。術(shù)中出血量與膽囊疾病本身的狀態(tài)，急性還是慢性，是否有解剖變異有直接相關(guān)性，2組術(shù)中出血量相比也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.904，P=0.368))。單孔腔鏡組術(shù)后1例經(jīng)臍切口滲血，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯出血，術(shù)后當(dāng)天敷料滲血濕透，未出現(xiàn)腹膜刺激征，立即換藥，給予填塞棉球敷料加壓壓迫止血1 d，術(shù)后第2天繼續(xù)換藥，滲血停止，病情平穩(wěn)，術(shù)后第3天復(fù)查B超，行腹腔探查，未見(jiàn)腹腔積液，考慮切口邊緣滲血，并未滲入腹腔。傳統(tǒng)腔鏡組1例經(jīng)臍切口滲血，止血處理過(guò)程同單孔腔鏡組。如果出現(xiàn)腹腔積液及腹膜刺激征，還考慮臍部切口出血流向腹腔，需要再次手術(shù)，腹腔鏡進(jìn)腹，明確出血位置從而準(zhǔn)確止血。傳統(tǒng)腔鏡組1例劍突下切口感染，經(jīng)3次清創(chuàng)換藥后切口愈合,考慮經(jīng)劍突下切口取出膽囊時(shí)膽汁和膽泥的污染。2組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)，但單孔腔鏡組在切口保護(hù)套的保護(hù)下，未發(fā)生切口感染，在取出膽囊的過(guò)程中也更加容易。

患者滿意度主要從身體恢復(fù)情況及腹部外觀兩個(gè)方面。單孔腔鏡組所選取的穿刺部位是經(jīng)臍部這個(gè)胚胎時(shí)期的自然通道，腹壁薄，血管、神經(jīng)分布少，術(shù)后疼痛感明顯較低，恢復(fù)較快，術(shù)后1周腹壁外觀未見(jiàn)明顯瘢痕，美容效果極佳。傳統(tǒng)腔鏡組穿刺部位在劍突下、右側(cè)肋緣下、臍部，劍突下部位神經(jīng)比較豐富，切口位置在上腹部比較明顯，術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，恢復(fù)相對(duì)較慢，術(shù)后1周腹壁可見(jiàn)劍突下有一約1 cm瘢痕，右肋緣膽囊體表投射點(diǎn)部位有一約0.5 cm瘢痕，瘢痕體質(zhì)的患者易形成瘢痕疙瘩，更加明顯，美容效果較單孔腔鏡組較差。從患者角度出發(fā)，腹部切口越小越好，在追求更加微創(chuàng)的道路上，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)和單孔腔鏡技術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。這個(gè)小切口通常取在比較隱蔽的臍部，但也不僅僅限于臍部。單孔腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合，在腹部手術(shù)中占一席之地，并深受廣大患者歡迎，如單孔腹腔鏡下膽囊、闌尾聯(lián)合切除，單孔腹腔鏡直腸癌手術(shù)等均有較明顯的優(yōu)勢(shì)[10，11]。然而，單孔腹腔鏡技術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求比較高，需要一定的學(xué)習(xí)曲線，但優(yōu)勢(shì)突出，患者術(shù)后對(duì)疼痛感知低，不適感少，客觀上減少鎮(zhèn)痛藥、抗生素等藥物費(fèi)用，且患者使用的單孔多通道裝置是我科自行研制，可適當(dāng)?shù)臏p小“筷子效應(yīng)”，從而降低操作者的不適感，價(jià)格低廉，可重復(fù)消毒使用，降低住院費(fèi)用，保證單病種的限價(jià)。因此，我們認(rèn)為單孔LC優(yōu)于傳統(tǒng)LC，且安全可行，有推廣價(jià)值，與李志華等[12]、姚成禮等[13]的觀點(diǎn)一致。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)LC，經(jīng)臍單孔LC治療膽囊良性疾病安全、有效，美容效果更佳，患者更滿意，具有普及推廣價(jià)值。對(duì)于一些復(fù)雜的有難度的腹部手術(shù)來(lái)說(shuō)，例如腹腔鏡胃癌根治術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)等，單孔腹腔鏡技術(shù)可作為一個(gè)基礎(chǔ)，能夠有效減少腹部切口的數(shù)量，所切除的腫瘤從腹腔內(nèi)取出又是一個(gè)很好的通道，減小手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，術(shù)后恢復(fù)快，愈合好，很大程度上縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。單孔腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展是減孔腹腔鏡技術(shù)的必經(jīng)之路，目前減孔腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)嘗試應(yīng)用于腹腔內(nèi)消化道腫瘤的治療，腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步離不開(kāi)單孔腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展及推廣。