萬 婷 陳曉東 楊學(xué)軍 鄭曉靜 馬夢暉 黃厚梅 王麗征

骨科患者并存糖尿病的現(xiàn)象日趨普遍，糖尿病合并狀態(tài)會致骨科手術(shù)患者組織愈合機能下降[1]、骨質(zhì)疏松高發(fā)、并發(fā)癥風(fēng)險上升[2]，增加該類患者的護(hù)理難度[3]。由于糖尿病會從多個維度影響骨科手術(shù)患者手術(shù)療效與康復(fù)結(jié)局，故圍術(shù)期良好的血糖控制效果被視為成功手術(shù)與順利康復(fù)的關(guān)鍵影響因子[4]，在血糖控制治療中，患者常因胃腸道水腫而出現(xiàn)食欲下降、營養(yǎng)成份吸收受限的問題[5]，再加上患者飲食控制行為所致的潛在/現(xiàn)實性營養(yǎng)不良問題，進(jìn)一步推動了患者的免疫力下降進(jìn)程，使傷口延遲愈合問題更為顯著，如何妥善解決糖尿病患者嚴(yán)格飲食控制與骨科手術(shù)患者傷口愈合間的矛盾問題，是一個值得探討的護(hù)理問題[6]。以學(xué)定教法是指以學(xué)習(xí)者的身心規(guī)律、學(xué)習(xí)習(xí)慣及學(xué)習(xí)情況等作為教育內(nèi)容與方式的確定依據(jù)，飲食日記是一種行之有效的合理飲食管理工具，本研究嘗試采用飲食日記聯(lián)合以學(xué)定教法對脊柱外科糖尿病手術(shù)患者開展飲食管理，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1-6月于我院接受手術(shù)治療的脊柱外科合并糖尿病患者66例為研究對象，所有入選者均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有手術(shù)指征，可正常飲食，溝通、認(rèn)知、理解、閱讀與書寫能力正常，知情同意，排除并存糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者。本研究方案已報請醫(yī)院倫理委員會審核并獲得實施批準(zhǔn)，為避免沾染，以病室單雙號為據(jù)分為對照組與試驗組，各33例，對照組，男17例，女16例，平均年齡 (47.35±6.93)歲，平均住院時長(19.71±2.36)d，初中及以下學(xué)歷者19例，初中以上學(xué)歷者14例；試驗組，男18例,女15例，平均年齡 (47.88±6.45)歲，平均住院時長(19.24±2.62)d，初中及以下學(xué)歷者20例，初中以上學(xué)歷者13例。2組文化程度、住院時長、性別及年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 實施方法

對照組接受常規(guī)糖尿病飲食管理教育，包括口頭知識宣講、為患者發(fā)放糖尿病教育手冊。試驗組采用飲食日記聯(lián)合以學(xué)定教法開展糖尿病飲食教育管理活動，具體實施方式如下。

1.2.1 以學(xué)定教

①評估。責(zé)任護(hù)士于患者入院24 h內(nèi)完成評價，評價工具為中文版糖尿病適應(yīng)測試問卷(DKT)[7]中的飲食管理知識部分及膳食頻率問卷(FFQ)[8]等，了解患者的健康及營養(yǎng)現(xiàn)狀、糖尿病飲食管理知識現(xiàn)狀、入院前飲食習(xí)慣等信息。②以學(xué)定教式飲食營養(yǎng)教育。按照學(xué)習(xí)目標(biāo)呈現(xiàn)-指導(dǎo)自學(xué)-自學(xué)檢測-講解-培訓(xùn)的流程實施。入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士以評估結(jié)果為據(jù)向患者傳達(dá)飲食管理學(xué)習(xí)任務(wù)，提供糖尿病飲食治療(醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療)涵義、價值與方式等教育信息，在尊重患者身心規(guī)律、知識現(xiàn)狀與學(xué)習(xí)習(xí)慣的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者以有效的學(xué)習(xí)方式開展學(xué)習(xí)活動，幫助患者構(gòu)建起飲食治療價值觀，認(rèn)同飲食治療的糖尿病治療基礎(chǔ)地位，知曉飲食治療對糖尿病防治與并發(fā)癥防護(hù)的重要作用；使患者明確骨科圍術(shù)期糖尿病患者的飲食管理目標(biāo)：既通過合理的飲食控制使血糖處于穩(wěn)定水平，又保證營養(yǎng)的充裕，以促傷口愈合；協(xié)助患者構(gòu)建起明確的飲食營養(yǎng)攝入原則框架：蛋白質(zhì)攝入占總熱量的15%～20%，脂肪占比為20%～25%，碳水化合物占比為0～60%。向患者發(fā)放糖尿病飲食指南手冊，以問題為導(dǎo)向指導(dǎo)患者進(jìn)行自學(xué)，隨時主動發(fā)現(xiàn)患者學(xué)習(xí)疑難問題并加以解決，同時鼓勵患者主動咨詢。自學(xué)告一段落后，責(zé)任護(hù)士使用糖尿病飲食知識掌握度測評量表[9]對患者進(jìn)行自學(xué)結(jié)果檢測，針對掌握不佳的部分進(jìn)一步講解分析與培訓(xùn)，直至患者切實掌握相關(guān)教育信息。

1.2.2 飲食日記

由項目組通過研究討論確定飲食日記，內(nèi)容包括：年齡與標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、日所需能量值、日期、用餐次數(shù)、進(jìn)食量及品種內(nèi)容，餐前、餐后指尖血糖檢測值等。責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放飲食日記本并示范指導(dǎo)進(jìn)行首次填寫，詳細(xì)講解食物卡路里熱量換算法，每日所需熱量計算法，食物成份分析法與食物交換份法，記錄標(biāo)準(zhǔn)與要求等，指導(dǎo)患者與家屬利用飲食日記，記錄觀察分析每日飲食攝入與血糖監(jiān)測結(jié)果間的關(guān)系，逐步摸索出既可有效控制血糖、又可適當(dāng)增加營養(yǎng)攝入以利傷口愈合、且可最大程度兼顧患者飲食喜好的個性化飲食食譜。為患者提供電子秤方便其準(zhǔn)確完成食物稱重取用，責(zé)任護(hù)士每日檢查飲食日記，記錄情況，并主導(dǎo)飲食計劃討論活動與方向，請內(nèi)分泌?？漆t(yī)師及營養(yǎng)師等適時提供指導(dǎo)，連續(xù)干預(yù)2周。

1.3 評價方法

①糖尿病飲食管理知識掌握度。參考盧立錦[9]的相關(guān)研究成果，自行編制糖尿病患者飲食管理知識掌握度測評量表，包括糖尿病飲食管理價值、飲食不當(dāng)危害性與機制、飲食管理原則、合理飲食方案、飲食管理工具使用5項內(nèi)容，掌握計2分，部分掌握計1分，未掌握計0分，總分值0～10分，分值愈高提示患者飲食管理知識掌握度越高，該量表信度為0.807，效度為0.815，分別于入院時與干預(yù)2周后進(jìn)行評定，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)量表的發(fā)放、填寫指導(dǎo)與回收，干預(yù)前后發(fā)放量表數(shù)均為66份，回收66份，有效回收率100%。②血糖值。分別于患者入院當(dāng)日及干預(yù)2周后測量患者空腹與餐后2 h血糖值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組糖尿病飲食管理知識掌握度比較

干預(yù)2周后，試驗組糖尿病飲食管理知識掌握度評分高于對照組。見表1。

表1 2組糖尿病飲食管理知識掌握度比較分)

2.2 2組空腹及餐后2 h血糖值比較

干預(yù)2周后，試驗組空腹及餐后2 h血糖值顯著低于對照組。見表2。

表2 2組空腹及餐后2 h血糖值比較

3 討論

脊柱外科伴糖尿病手術(shù)患者的飲食管理意義重大。脊柱外科并存糖尿病的患者數(shù)量較多[10]，糖尿病患者處于組織修復(fù)能力較差狀態(tài)，而脊柱外科手術(shù)多會形成較大創(chuàng)傷，故圍術(shù)期血糖控制不佳與營養(yǎng)不良狀態(tài)使手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險劇升[11]。糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是必不可缺的疾控策略，合理的圍術(shù)期營養(yǎng)管理既可控制患者血糖趨于正常水平，又可提供良好營養(yǎng)供給[12]?；颊叩尼t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療素養(yǎng)在保證其圍術(shù)期營養(yǎng)管理質(zhì)量中至關(guān)重要，故需要護(hù)理人員對患者采取行之有效的營養(yǎng)管理教育，并提供實用型飲食營養(yǎng)管理工具。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組糖尿病飲食管理知識掌握度評分高于對照組，空腹及餐后2 h血糖值顯著低于對照組，表明采用飲食日記聯(lián)合以學(xué)定教法對脊柱外科糖尿病手術(shù)患者開展飲食管理，可提升患者糖尿病飲食管理知識掌握度，獲得較好的降糖效果。有效的教育方式應(yīng)以“一切為了學(xué)、一切利于學(xué)、一切促進(jìn)學(xué)”為依據(jù)[13]，能夠引導(dǎo)患者自主與高效學(xué)習(xí)，方能取得積極教育效果。常規(guī)的口頭指導(dǎo)健康教育法將患者置于被動學(xué)習(xí)地位，枯燥乏味的教育方式與高效學(xué)習(xí)要求差距甚遠(yuǎn)，本研究將以學(xué)定教法引入脊柱外科伴糖尿病手術(shù)患者飲食營養(yǎng)教育活動之中，注重引導(dǎo)患者自行發(fā)現(xiàn)問題，研究探尋確認(rèn)糖尿病飲食營養(yǎng)管理價值與方式，強調(diào)患者在飲食營養(yǎng)知識學(xué)習(xí)與飲食營養(yǎng)管理行為中的主導(dǎo)地位，在評估與尊重患者糖尿病飲食營養(yǎng)知識現(xiàn)狀與學(xué)習(xí)習(xí)慣的基礎(chǔ)上，允許患者以自己慣用的、有效的、個性化方式開展學(xué)習(xí)活動，控制學(xué)習(xí)進(jìn)度，護(hù)理人員進(jìn)行協(xié)助、督導(dǎo)、糾錯與澄清，提供全面系統(tǒng)學(xué)習(xí)資源與可行性飲食建議，促成患者的持續(xù)性學(xué)習(xí)進(jìn)程，成功提升脊柱外科糖尿病手術(shù)患者飲食營養(yǎng)管理知識水平。為取得良好的血糖控制效果并兼顧患者傷口愈合需求，本研究將飲食日記作為管理工具，督促患者每日準(zhǔn)確詳盡記錄飲食營養(yǎng)攝入內(nèi)容與血糖監(jiān)測結(jié)果，引導(dǎo)患者尋找確認(rèn)既有營養(yǎng)又對血糖波動影響較小的食物類型與烹調(diào)方式，直觀目視與感知醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療所起到的疾病控制效果，運用以學(xué)定教法所賦予的糖尿病飲食營養(yǎng)管理知識，自覺探索適用于自身的科學(xué)合理飲食營養(yǎng)方案并加以踐行落實，最終取得了較好的血糖控制效果。