王梅，朱琴

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈或上腔靜脈[1]。PICC置管具有置管成功率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、留置時間較長和病人接受程度好等特點，在醫(yī)療實踐活動中運用廣泛[2-3]。但若PICC的護理不當(dāng)，會出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管脫落、靜脈血栓、穿刺點滲血等并發(fā)癥[4]。因此，建立一種良好的護理模式對于PICC置管病人尤為重要。臨床護理路徑(clinical nursing pathways，CNP)是一種由美國新英格蘭醫(yī)療中心推行的為服務(wù)對象提供最佳護理質(zhì)量的管理模式，它不僅能夠指導(dǎo)護士有預(yù)見性、有計劃地工作，還能使病人在明確護理目標(biāo)的基礎(chǔ)上更自覺地參與到護理過程中來[5-6]。近年來，CNP已逐漸應(yīng)用到PICC置管病人的護理中，但目前尚沒有研究采用系統(tǒng)評價的方法探討CNP在PICC置管病人中的應(yīng)用效果。為此，本研究全面收集相關(guān)資料并對其進行客觀評價，以期為臨床實踐提供更為可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗(RCT)。語種為中、英文，無論是否采用盲法。

1.1.2 研究對象 PICC置管病人。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組采用CNP對PICC置管病人進行護理；對照組采用常規(guī)護理和(或)傳統(tǒng)健康教育。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 一次穿刺成功率、留置時間、并發(fā)癥的發(fā)生率(堵管、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管脫落、血栓、穿刺點滲血)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)據(jù)不全、重復(fù)發(fā)表和文獻等級為C的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EMbase和The Cochrane Library(2016年第10期)，收集關(guān)于CNP應(yīng)用于PICC置管病人的隨機對照試驗，檢索時限均為從建庫至2016年10月。采用主題詞和關(guān)鍵詞進行檢索。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括臨床護理路徑、CNP、外周中心靜脈導(dǎo)管、外周中心靜脈置管、PICC、中心靜脈導(dǎo)管、CVC。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括clinical nursing pathway、CNP、peripherally inserted central catheter、central venous catheter、PICC、CVC。具體檢索策略見表1(中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例，英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例)。

表1 檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取 第1作者和第2作者獨立并嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻并提取相關(guān)資料。有分歧的資料通過討論或咨詢第3作者解決，缺乏的資料與文獻作者聯(lián)系予以補充。對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行資料提取，并填寫資料提取表格。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價 參照Cochrane Handbook 5.1.0[7]推薦質(zhì)量評價工具對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進行評價，而后交叉核對，如遇分歧討論解決或交由第3方裁定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。當(dāng)各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)時，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；如各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)，分析其異質(zhì)性來源，若仍無法消除異質(zhì)性，但具有臨床一致性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究通過檢索(計算機及人工)共獲得相關(guān)文獻96篇(中文94篇，英文2篇)。采用NoteExpress2軟件查重，排除重復(fù)題錄42篇。通過閱讀文題和摘要初篩排除綜述、重復(fù)發(fā)表、非隨機或半隨機對照試驗和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)等不合格文獻24篇。獲取剩余30篇題錄的原文，通過閱讀全文排除不合格文獻18篇，最后納入12篇[8-19]文獻。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價 各個納入研究的基本特征和文獻質(zhì)量評價見表2。

表2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價

注：T/C為試驗組/對照組；①一次穿刺成功率；②留置時間；③堵管；④靜脈炎；⑤導(dǎo)管相關(guān)性感染；⑥導(dǎo)管脫落；⑦血栓；⑧穿刺點滲血

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一次穿刺成功率 4個研究[11-12,14,16](共656例病人)報告了一次穿刺成功率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在一次穿刺成功率方面，試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.12，95%CI：1.07～1.18，P<0.000 01)(見圖1)。

2.3.2 留置時間 5個研究[11,13-16](共616例病人)報告了留置時間。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在留置時間方面，試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=16.20，95%CI：3.10～29.30，P=0.02)(見圖2)。

2.3.3 并發(fā)癥的發(fā)生率

2.3.3.1 堵管 6個研究[9,11,13,15,17,19](共790例病人)報告了堵管的發(fā)生率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在堵管發(fā)生率方面，試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.30，95%CI：0.16～0.54，P<0.000 1)(見圖3)。

2.3.3.2 靜脈炎 6個研究[9,11,15，17-19](共900例病人)報告了靜脈炎的發(fā)生率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在靜脈炎發(fā)生率方面，試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.36，95%CI：0.20～0.67，P=0.001)(見圖4)。

2.3.3.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染 8個研究[8-11,13,15,17,19](共1 030例病人)報告了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率方面，試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.31，95%CI：0.19～0.49，P<0.000 01)(見圖5)。

2.3.3.4 導(dǎo)管脫落 5個研究[9,11,15,17-18](共736例病人)報告了導(dǎo)管脫落的發(fā)生率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在導(dǎo)管脫落發(fā)生率方面，試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.23，95%CI：0.09～0.61，P=0.003)(見圖6)。

2.3.3.5 血栓 2個研究[11,17](共410例病人)報告了血栓的發(fā)生率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在血栓的發(fā)生率方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.20，95%CI：0.02～1.85，P=0.16)(見圖7)。

2.3.3.6 穿刺點滲血 3個研究[9,15,18](共326例病人)報告了穿刺點滲血的發(fā)生率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在穿刺點滲血的發(fā)生率方面，試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.23，95%CI：0.07～0.71，P=0.01)(見圖8)。

圖1 兩組病人一次穿刺成功率比較的Meta分析

圖2 兩組病人留置時間比較的Meta分析

圖3 兩組病人堵管發(fā)生率比較的Meta分析

圖4 兩組病人靜脈炎發(fā)生率比較的Meta分析

圖5 兩組病人導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較的Meta分析

圖6 兩組病人導(dǎo)管脫落發(fā)生率比較的Meta分析

圖7 兩組病人血栓發(fā)生率比較的Meta分析

圖8 兩組病人穿刺點滲血發(fā)生率比較的Meta分析

3 討論

3.1 PICC護理的重要性 PICC是一種安全的治療途徑，其不僅能夠保護病人的血管、減輕病人反復(fù)穿刺帶來的痛苦，還能幫助病人增加靜脈輸液的安全性。它的留置時間比外周靜脈導(dǎo)管長，還能避免中心靜脈導(dǎo)管所致并發(fā)癥(如：氣胸、血胸、神經(jīng)損傷等)的發(fā)生[20]。但是如果PICC置管期間，護理不規(guī)范，則會發(fā)生并發(fā)癥。而PICC的護理主要包括置管、導(dǎo)管的正確使用、導(dǎo)管維護、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的觀察和處理以及置管期間病人的心理護理和健康教育等從PICC置管到拔除的全過程的護理。伊美娜等[21]的研究表明，PICC導(dǎo)管堵塞會影響其正常使用；靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染等可能會引起病人疼痛，甚至導(dǎo)致非計劃性拔管。因此規(guī)范性地護理對于PICC病人尤為重要。

3.2 CNP對PICC病人的影響 CNP一種跨學(xué)科、綜合的整體護理模式，它以時間為縱軸、以某疾病醫(yī)療服務(wù)項目為橫軸，其功能是以圖表的形式主動地向病人提供連續(xù)性的護理。CNP的實施使得每項護理工作都有了具體的參照標(biāo)準(zhǔn)，克服了護理工作的盲目性和隨意性，還能避免由于護士個人知識水平及能力問題而造成的護理缺陷，也使護理人員能夠盡早地發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的并發(fā)癥，并及時采取相應(yīng)的護理措施[22]。從本研究結(jié)果來看，CNP能降低堵管、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管脫落、穿刺點滲血這些并發(fā)癥的發(fā)生，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但在對血栓的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一方面，血栓的形成與血管損傷、血流速度緩慢和血液呈高凝狀態(tài)有關(guān)[23]；另一方面，納入的兩篇文獻研究均顯示兩組的血栓發(fā)生率都很低，CNP干預(yù)對其影響差異不明顯。

與常規(guī)護理和(或)傳統(tǒng)健康教育相比，護士通過程序化、規(guī)范化的CNP，在置管前有針對性地評估病人的病情、血管情況和置管相關(guān)因素等[24]，可以做到準(zhǔn)確地判斷其是否具有PICC置管適應(yīng)證，并且根據(jù)病人的具體情況做好充分的置管前準(zhǔn)備，從而提高穿刺成功率[25]。從本研究結(jié)果來看，CNP能提高PICC病人的一次性穿刺成功率。而導(dǎo)管留置時間的長短雖然受到治療計劃、病人需求、導(dǎo)管功能等多方面因素的影響，其中主要影響因素是并發(fā)癥的發(fā)生[26]。本研究結(jié)果顯示，CNP能降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，這在一定程度上也能延長病人的留置時間。

3.3 本系統(tǒng)評價的局限性 局限性：①納入研究均為中文文獻，可能存在發(fā)表偏倚；②納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較低，大部分研究只出現(xiàn)“隨機”字樣，并沒有研究闡述分配隱藏及盲法實施情況等內(nèi)容；③有研究雖然報告了護理質(zhì)量、病人對護理工作的滿意度和病人的健康知識掌握情況等指標(biāo)，由于評價的方式及方法不一致，無法對這些結(jié)局指標(biāo)進行合并分析，造成信息無法充分利用。

綜上所述，與常規(guī)護理和(或)傳統(tǒng)健康教育相比，CNP不僅能提高PICC置管病人的一次性穿刺成功率和留置時間，還有助于降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，今后的研究可通過大樣本、高質(zhì)量的臨床研究來驗證CNP在PICC病人中的應(yīng)用效果以增強結(jié)論的強度。