李玉春， 史河水， 王思然

表皮生長因子受體(EGFR)基因位于第7號染色體上，EGFR是一種跨膜糖蛋白受體，是一種重要的信號傳遞蛋白，分為EGFR基因突變型和EGFR基因野生型[1]。近年來EGFR酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)靶向治療成為肺腺癌治療的新策略，EGFR基因突變型患者，通過分子靶向藥物治療后，比EGFR基因野生型有更好的療效[2-5]。因此，EGFR基因有無突變是選擇靶向治療的前提。本文分析一組肺腺癌患者磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)的MSCT表現(xiàn)與EGFR基因突變的相關性。

材料與方法

1.研究對象

回顧性分析32例GGN 患者的MSCT資料和病理結(jié)果，所有病例均經(jīng)手術病理證實為肺腺癌?；颊呒{入標準：①手術病理證實為肺腺癌；②術后有明確的EGFR基因測定結(jié)果；年齡45～82歲，平均年齡(59.00±8.46)歲。所有病變分為兩組：突變型組(25例)和野生型組(7例)。

2.CT檢查方法

采用Siemens Definition AS+ 128層MSCT。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100～200 mA，螺距1.2。重建層厚1 mm，層間距0.5 mm，采用高分辨率算法進行圖像重建，采用多平面重組(MPR)進行冠、矢狀面重組。窗寬、窗位分別設定為：窗寬1500 HU，窗位-500 HU。

3.圖像分析方法

按結(jié)節(jié)內(nèi)是否含有實性組織成分，GGN被分為單純性磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGN)[6]。記錄并分析每個病灶的大小、二維比例A/B、三維比例A/C、實性部分最大徑、CT值、結(jié)節(jié)類型(pGGN、mGGN)、形態(tài)、分葉征、毛刺征、空氣支氣管征、空泡征、周圍情況等，其中病變大小為最大層面的長徑和短徑均值；A為病變最大層面的長徑，B為垂直于長徑的橫徑，C為冠狀面重組的上下徑；病變CT值測量ROI大小50 mm2，當病變小于50 mm2時以病變最大面積為準。參考Sugano等[7]及Lee等[8]文獻，測量G/T值，G/T=(Dtumor-Dsolid)/Dtumor，Dtumor指整個腫瘤在橫軸面上的最大徑，Dsolid指同一層面實性部分的最大徑，統(tǒng)計每一組中G/T>50%例數(shù)。所有結(jié)果由兩名經(jīng)驗豐富的放射診斷醫(yī)師采取雙盲法分別閱片，意見有分歧時經(jīng)雙方討論后共同確定。

4.病理及EGFR基因測定

采用2011國際肺腺癌多學科分類新標準(表1)對所有病例進行分類。EGFR基因的測定使用廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司EGFR基因29種突變檢測試劑盒，通過實時熒光定量pCR(ARMS法)：EGFR基因18、19、20、21號外顯子29種突變。

5.統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學軟件為SPSS 19.0軟件。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

32例肺腺癌患者中，29例為浸潤性腺癌，3例為原位腺癌，浸潤性腺癌以附壁生長方式為主，占55.2%。突變型組25例(78.1%)，野生型組7例(21.9%)，其中突變型組以21號染色體和19號染色體基因突變多見，分別占40.6%和34.4%，1例為20號和21號染色體共同發(fā)生基因突變。21號染色體全部為L858R檢測位點發(fā)生突變，19號染色體以19-del檢測位點發(fā)生突變?yōu)橹鳌?/p>

1.兩組病例的臨床資料

兩組病例的臨床資料顯示，吸煙史有統(tǒng)計學意義(P=0.026)，突變組25例患者中僅3例有吸煙史；兩組病例在年齡、性別和陽性癥狀(胸痛、咳嗽、咳痰、咯血和發(fā)熱)方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 突變型組和野生型組的臨床資料比較

2.兩組病例的CT表現(xiàn)

兩組病例CT表現(xiàn)中的三維比例差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，而其它CT表現(xiàn)(大小、實性最大徑、CT值、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部及周圍特征)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、圖1～4。

討 論

Kobayashi等[9]認為EGFR基因突變是肺GGN由原位腺癌到微浸潤性腺癌，再到浸潤性腺癌的驅(qū)動因素，陸雯雯等[10]研究發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變在原位腺癌、微浸潤性腺癌、浸潤性腺癌中發(fā)生的概率分別為7.3%、2.5%和90.2%，肺惡性GGN發(fā)生EGFR基因突變的概率為51.9%。本組病例表現(xiàn)為GGN的肺腺癌發(fā)生EGFR突變的概率為78.1%，高于上述研究結(jié)果，可能與本組所納入病例以浸潤性腺癌為主有關。

圖1 女，47歲，浸潤性腺癌，EGFR基因野生型，mGGN，中央可見空泡征。 圖2 女，52歲，微浸潤性腺癌，EGFR基因21號外顯子L858R和20號外顯子T790M位點同時發(fā)生突變。 圖3 女，49歲，浸潤性腺癌，EGFR基因9號外顯子19_del位點發(fā)生突變；mGGN,中央可見空泡征。 圖4 男，58歲，浸潤性腺癌，EGFR基因21號外顯子L858R檢測位點發(fā)生突變；mGGN，可見胸膜凹陷征。

表2 突變型組和野生型組的MSCT征象

有研究表明，mGGN的發(fā)生與EGFR特異性外顯子21號和19號基因突變有關[7]。陸雯雯等[10]報道21號和19號外顯子突變率分別為58.5%和39.0%。本研究中，21號和19號外顯子突變率分別為40.6%和34.4%，21號外顯子全部為L858R檢測位點發(fā)生突變，19號外顯子以19-del檢測位點發(fā)生突變?yōu)橹鳌１狙芯窟€發(fā)現(xiàn)1例患者為20號和21號外顯子共同發(fā)生基因突變，表明肺腺癌EGFR基因可以有兩個外顯子同時發(fā)生突變。

1.GGN的臨床資料與EGFR基因的相關性分析

Hsu等[11]研究發(fā)現(xiàn)，EGFR基因突變主要以非吸煙的女性患者為主，本研究中，雖然性別在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，但是突變型組為女性的概率(68.0%)高于野生型組(42.9%) ，在一定程度上表明女性發(fā)生EGFR基因突變的概率更高，這可能與女性容易患腺癌有關。吸煙史在兩組病例之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.026)，突變型組患者吸煙的概率(12.0%)反而低于野生型組(57.1%)，可見非吸煙患者發(fā)生EGFR基因突變的概率高于吸煙患者。兩組病例在臨床癥狀方面沒有明顯的差異，大于50%的病例為體檢時無意中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)肺惡性GGN在早期并無任何臨床癥狀，可見肺部MSCT體檢對于肺腺癌的早期篩查具有重要意義(表1)。

2.GGN的MSCT征象與EGFR基因的相關性分析

目前，關于肺GGN的MSCT征象與EGFR基因突變的相關性存在較大爭議。梁靜等[12]認為腫瘤最大徑<1.85 cm時易發(fā)生EGFR基因突變。陸雯雯等[10]以pGGN及實性成分小于5 mm的mGGN為研究對象時發(fā)現(xiàn)，當GGN的大小超過10.45 mm，體積超過540.6 mm3時，預示著GGN發(fā)生EGFR基因突變的可能性大。而俞哲燕等[13]等研究表明，腫瘤大小與EGFR基因突變無相關性。本組病例突變型組和野生型組在GGN的大小方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。部分學者認為EGFR基因突變型組和野生型組在病灶的形態(tài)、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征等方面無顯著差異[14-15]。而Rizzo等[16]研究顯示，空氣支氣管征、胸膜凹陷征在EGFR基因突變型組和野生型組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Hsu等[17]研究發(fā)現(xiàn)，空氣支氣管征更容易出現(xiàn)在EGFR基因19號外顯子突變的病例中。俞哲燕等[13]研究顯示，伴有空洞或空泡征的肺腺癌患者容易出現(xiàn)EGFR基因突變。周航等[18]通過能譜CT增強掃描發(fā)現(xiàn)，肺腺癌中EGFR基因突變組的碘含量較高。本組病例突變型組和野生型組在GGN的大小、形態(tài)、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征等方面無顯著差異(表1)，這與Lee及Hong等[14-15]的研究結(jié)果相一致。

多項研究[7,15]表明，肺腺癌中的磨玻璃成分與EGFR基因有重要相關性。Sugano等[11]對肺腺癌EGFR基因突變率的研究中發(fā)現(xiàn)，含磨玻璃成分組的突變率高于無磨玻璃成分組(P=0.07)，而且G/T(磨玻璃與腫瘤直徑比)≥50%組突變率高于G/T<50%組，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.22)。本組病例中，突變型組G/T>50%的概率為80.0%，高于野生型組的42.9%，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.076)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，GGN的形態(tài)與EGFR基因突變有一定相關性。突變組的三維比例(1.34±0.47)大于野生型組(0.98±0.07)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，野生型組的三維比例更接近于1，突變型組的二維比例也大于野生型組，說明突變型組上下徑往往大于橫軸面的長徑，而野生型組在形態(tài)上更接近于球形。

綜上所述，肺惡性GGN有較高的EGFR突變率，達78.1%。肺GGN的大小、形態(tài)、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征等征象在EGFR基因突變型組和野生型組之間并無顯著差異。當GGN的G/T值>50%，即磨玻璃成分最大徑占腫瘤最大徑超過一半時，發(fā)生EGFR基因突變的概率更高，且發(fā)生EGFR基因突變的GGN三維比例往往大于1。