周 舟，王娟娟*，杜 偉，張 靚，李正亮，王貝然，李娟娟，余義俊

(1.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，云南 大理 671000；2.大理白族自治州人民醫(yī)院放射科，云南 大理 671000)

血吸蟲病好發(fā)于我國南方12個省區(qū)[1]。大理地處滇西，因自然環(huán)境等因素，血吸蟲病的發(fā)病率遠高于云南其他地區(qū)[2]。血吸蟲病不僅可因蟲卵沉積于肝臟、脾臟等靶器官造成其損傷，也可沉積于闌尾壁引起管壁僵硬、狹窄而誘發(fā)急性闌尾炎。有學(xué)者[3]將血吸蟲病引發(fā)的急性闌尾炎稱為血吸蟲性闌尾炎，其臨床表現(xiàn)與非血吸蟲性闌尾炎差別不顯著，但更易發(fā)生闌尾壞疽和穿孔等嚴重并發(fā)癥[4-5]。目前國內(nèi)外對于血吸蟲性闌尾炎的影像學(xué)征象報道相對較少。本研究回顧性分析26例經(jīng)手術(shù)后病理證實的血吸蟲性闌尾炎的CT表現(xiàn)及其臨床特點，并隨機選取36例非血吸蟲闌尾炎與之對照，旨在從影像學(xué)方面增加對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2018年6月于大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實，且具備完整臨床、實驗室和影像學(xué)資料的26例血吸蟲性闌尾炎患者(血吸蟲性闌尾炎組)，男12例，女14例，年齡13～74歲，平均(40.2±15.9)歲；隨機選取同期具有上述完整資料的36例非血吸蟲性闌尾炎患者(非血吸蟲性闌尾炎組)，男16例，女20例，年齡6～78歲，平均(40.6±17.8)歲，其中單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎各13例，壞疽性闌尾炎10例。所有患者均為大理本地常住居民，均以轉(zhuǎn)移性下腹疼痛就診，52例伴有發(fā)熱、嘔吐等癥狀，58例實驗室檢查發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)升高，均在術(shù)前24 h內(nèi)接受CT平掃。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 16層CT掃描儀。囑患者仰臥，頭先進，掃描范圍自腎上極至恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150～200 mAs，螺距1.0，掃描層厚2 mm，層間距2 mm，重建層厚1 mm，層間距1 mm。

1.3 圖像處理和分析 采用Philips EBW后處理工作站。由2名放射科高年資醫(yī)師分別單獨閱片，意見不一致時提請另1名副主任醫(yī)師進行裁決，獲得最終意見。觀察圖像時，先由上及下逐層尋找回盲部，再從回盲部下方層面尋找闌尾根部并觀察全長，并沿闌尾長軸行MPR及CPR后從不同角度觀察。選用低窗位，觀察闌尾形態(tài)(闌尾是否增粗、闌尾壁是否增厚、闌尾周圍炎性浸潤)、闌尾石形態(tài)和鄰近結(jié)腸壁是否鈣化。闌尾石定義為闌尾腔內(nèi)外的高密度影(CT值>80 HU)，根據(jù)其形態(tài)將闌尾石分為點狀、線狀和雙軌狀；點狀闌尾石表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)狀或串珠狀高密度影，線狀闌尾石表現(xiàn)為連續(xù)線條樣高密度影，雙軌狀闌尾石表現(xiàn)為近似于平行軌道狀分布的雙線條樣高密度影。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。2組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡(t=-0.09，P=0.93)和性別(χ2=0.02，P=0.89)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。病理結(jié)果顯示，光鏡下觀察，62例闌尾標本均可見闌尾充血腫大、炎細胞浸潤，部分可見闌尾壁穿孔、壞死；血吸蟲性闌尾炎組患者均可見血吸蟲感染征象，如蟲卵沉積或鈣化、慢性肉芽腫形成等。

2.1 闌尾形態(tài) CT示血吸蟲性闌尾炎組闌尾增粗23例(23/26，88.46%)，闌尾壁增厚20例(20/26，76.92%)，闌尾周圍炎性滲出19例(19/26，73.08%)，見圖1。非血吸蟲性闌尾炎組闌尾增粗32例(32/36，88.89%)，闌尾壁增厚28例(28/36，77.78%)，闌尾周圍滲出23例(23/36，63.89%)，見圖2。2組間闌尾增粗(χ2<0.01，P=0.96)、闌尾壁增厚(χ2=0.01，P=0.94)和周圍炎性滲出(χ2=0.58，P=0.45)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 闌尾石 62例中，CT檢出闌尾石46例，其中血吸蟲性闌尾炎組21例(21/26，80.77%)，非血吸蟲性闌尾炎組25例(25/36，69.44%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.01，P=0.32)。2組間闌尾石表現(xiàn)為點狀和線狀的概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表1)，血吸蟲性闌尾炎組闌尾石表現(xiàn)為雙軌狀者高于非血吸蟲性闌尾炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01，表1、圖1C)。

表1 2組間闌尾石形態(tài)比較[例(%)]

2.3 鄰近結(jié)腸壁改變 血吸蟲性闌尾炎組中18例(18/26，69.23%)闌尾鄰近結(jié)腸壁出現(xiàn)分布均勻且彌漫的鈣化，充盈的腸管內(nèi)鈣化形態(tài)以雙軌狀為主，充盈欠佳的腸管內(nèi)鈣化形態(tài)多以線條狀為主(圖1D)；非血吸蟲性闌尾炎組中僅3例(3/36，8.33%)出現(xiàn)闌尾鄰近結(jié)腸壁鈣化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.35，P<0.01)。

3 討論

血吸蟲病在我國南方長江流域較常見，患者有在疫源地生活史，接觸疫水后，血吸蟲尾蚴可通過皮膚或黏膜感染人體，經(jīng)血液循環(huán)侵犯門靜脈系統(tǒng)，進而引起相應(yīng)系統(tǒng)的血吸蟲病[5]。闌尾是血吸蟲病在腸道中最常見的發(fā)病部位之一[6]，與普通化膿性闌尾炎不同，血吸蟲性闌尾炎的并發(fā)癥常較多且較重，術(shù)前準確診斷有助于精準治療。臨床工作中，僅靠病史和實驗室檢查不足以診斷血吸蟲性闌尾炎。由于個體差異，血吸蟲性闌尾炎的臨床表現(xiàn)往往千差萬別，術(shù)前若將其誤診為普通闌尾炎常會耽誤病情，甚至影響治療效果和預(yù)后[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，血吸蟲性闌尾炎的CT表現(xiàn)具有一定特異性，有助于提高本病的診斷正確率，為臨床提供幫助。

圖1 患者女，68歲，血吸蟲性闌尾炎 A、B.軸位CT示闌尾增粗，壁增厚，邊界不清，周圍脂肪間隙模糊伴滲出，闌尾腔積液，其內(nèi)闌尾壁環(huán)形鈣化(箭)； C.冠狀位MPR示闌尾石呈雙軌狀(箭)； D.矢狀位MPR示乙狀結(jié)腸腸壁增厚伴鈣化(箭)； E.病理圖(HE，×400)示闌尾增粗，壁增厚，闌尾腔積液，闌尾壁全層及系膜充血水腫，闌尾出血壞死，彌漫大量炎性細胞浸潤，并見鈣化蟲卵沉積和肉芽腫(箭)形成 圖2 患者男，32歲，急性化膿性闌尾炎 A.軸位CT平掃示闌尾增粗，壁增厚，闌尾腔積液，闌尾鈣化呈點狀(箭)； B.CPR示闌尾全長，鈣化呈點狀(箭)； C.病理圖(HE，×100)示闌尾明顯充血水腫，表面膿苔覆蓋，闌尾壁全層炎性水腫，大量中性粒細胞彌漫浸潤和纖維素滲出

闌尾炎較特異的CT表現(xiàn)為闌尾增粗、腫大，闌尾壁增厚和闌尾周圍炎癥[8-10]。本研究血吸蟲性闌尾炎組與非血吸蟲性闌尾炎組間上述CT表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這是因為闌尾炎是2組共同的病理基礎(chǔ)，欲對兩者進行影像學(xué)鑒別，還需要了解血吸蟲性闌尾炎的病理生理基礎(chǔ)。

作為血吸蟲性闌尾炎的關(guān)鍵致病因素，血吸蟲蟲卵的作用至關(guān)重要。血吸蟲進入人體后常寄生于腸系膜上、下靜脈及門靜脈系統(tǒng)中并產(chǎn)卵；隨著時間推移，靜脈壓會因蟲卵大量聚集而升高，最終導(dǎo)致其破裂，蟲卵便隨血液進入腸黏膜并沉積于腸壁，最后蟲卵被壞死組織包裹機化并最終鈣化。由于蟲卵呈串珠樣排列，加上腸道的蠕動和腸內(nèi)容物的流動，鈣化的蟲卵便均勻而彌漫地沉積于闌尾相鄰腸壁[11-13]，形成特征性的雙軌狀或線狀鈣化。本研究血吸蟲性闌尾炎組18例闌尾周圍結(jié)腸壁鈣化，發(fā)生率高于非血吸蟲性闌尾炎組。

闌尾是開口于盲腸的附屬結(jié)構(gòu)，位置低，開口朝上，管腔狹窄，一方面血吸蟲蟲卵可以與壞死組織一起脫落進入闌尾腔內(nèi)并發(fā)生沉積[14]；另一方面，闌尾系膜的血供源于腸系膜上動脈分支的回結(jié)腸動脈，門靜脈內(nèi)的蟲卵可隨血液進入闌尾末梢靜脈，并破入闌尾腔內(nèi)而沉積于闌尾壁[15]。本研究中血吸蟲性闌尾炎組和非血吸蟲性闌尾炎組均可見闌尾管腔鈣化，即闌尾石。非血吸蟲性闌尾炎組的闌尾石多呈點狀不規(guī)則鈣化，這是由于普通闌尾炎常因食物殘渣沉積于管腔而形成鈣化，部分鈣化表現(xiàn)為線狀可能是管壁增厚、管腔狹窄所致，但雙軌狀鈣化較少。本研究結(jié)果顯示雙軌狀鈣化更多發(fā)于血吸蟲性闌尾炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)，結(jié)合臨床和病理生理機制，闌尾石呈雙軌狀可作為一種較有意義的CT征象來區(qū)分血吸蟲性闌尾炎和非血吸蟲性闌尾炎。血吸蟲蟲卵還可釋放抗原激活T細胞而介導(dǎo)遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)，蟲卵被抗原抗體復(fù)合物所包裹，最終形成肉芽腫，病程進一步進展肉芽腫發(fā)生鈣化[16]，這可能是血吸蟲性闌尾炎中闌尾石點狀和線狀鈣化的機制。

綜上所述，闌尾石雙軌狀和闌尾鄰近結(jié)腸壁鈣化對于診斷血吸蟲性闌尾炎具有重要價值，可協(xié)助臨床醫(yī)師盡早展開相應(yīng)治療，并改善患者預(yù)后。