徐捷 王亞星 張琪 徐亮

(北京市眼科研究所 北京同仁眼科中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科 眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京 100005)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion, RVO)是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的最常見(jiàn)視網(wǎng)膜血管疾病，可嚴(yán)重威脅患眼視力，影響患者生活質(zhì)量[1]。目前,關(guān)于RVO的發(fā)病機(jī)制仍不明確，且尚無(wú)明確有效的治療方法。同時(shí)，大量研究[2-4]報(bào)道認(rèn)為，RVO的發(fā)生是心腦血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)性增加的征兆。Rogers等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析，將美國(guó)、歐洲、亞洲及澳大利亞的相關(guān)研究進(jìn)行了匯總，共68 751例研究對(duì)象。他們發(fā)現(xiàn)，對(duì)年齡、性別標(biāo)準(zhǔn)化后RVO的患病率為0.52%。高齡、高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性血管疾病等多種全身性因素，可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管壁結(jié)構(gòu)、血液流變學(xué)以及血液成分的改變，均與RVO的發(fā)生存在一定相關(guān)性。青光眼、高眼壓癥患者等局部危險(xiǎn)因素與RVO患病率的增高已得到證實(shí)。研究[6]認(rèn)為，可能是由于機(jī)械壓迫以及隨之發(fā)生的血管內(nèi)膜增生導(dǎo)致了視網(wǎng)膜血管壁的結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致了RVO的發(fā)生。通常RVO發(fā)生的起始部位是視盤，視網(wǎng)膜血管由篩孔穿出視盤進(jìn)入眼內(nèi)，小面積視盤的篩孔相較于大面積視盤的篩孔或許更加擁擠，所以推測(cè)血管發(fā)生阻塞的概率更高。由于在基于人群的研究中還沒(méi)有系統(tǒng)地討論小視盤作為RVO危險(xiǎn)因素的潛在作用，因此我們?cè)诨谌巳旱幕A(chǔ)上進(jìn)行了這項(xiàng)研究。本研究是從流行病學(xué)角度描述北京城鄉(xiāng)地區(qū)40歲以上受檢人群中RVO與視盤面積大小的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究人群 本研究資料來(lái)自“北京眼病研究”2001年6～10月進(jìn)行的基線調(diào)查。入選的40歲以上人群共5 324人，4 439人參加了調(diào)查(應(yīng)答率為83.4%)，包括北京大興區(qū)榆垡鄉(xiāng)3個(gè)自然村1 973人和北京城區(qū)北部4個(gè)社區(qū)2 466人。在2011年的10年隨訪調(diào)查中，有2 695人參與(379人死亡，失訪1 365人，總應(yīng)答率為60.7%。若去除死亡人數(shù)，則存活者的應(yīng)答率為66.4%)。所有被調(diào)查者均簽署了知情同意書。眼底照片右眼清晰可評(píng)價(jià)者4 335人(98%，4 335/4 439)進(jìn)入本研究。農(nóng)村1 922人(44．3%)、城市2 413人(55.7%)；男性1 896人、女性2 439人；平均年齡為(56±10)歲(40～101歲)。269眼無(wú)眼底照片或眼底照片不清晰而無(wú)法評(píng)價(jià)，主要原因是有散瞳禁忌證或晶狀體明顯混濁者[7]。

1.2 方法 由經(jīng)驗(yàn)豐富并接受過(guò)培訓(xùn)的技術(shù)員對(duì)復(fù)方托吡卡胺散瞳20 min后的受試者進(jìn)行眼底彩色照相(Canon CR6-45NM眼底照相機(jī))，以視盤和黃斑區(qū)為中心拍45°彩色眼底照片各l張。首先由1位經(jīng)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)者閱讀所有眼底照片，挑選出可疑的或確定RVO的眼底照片，最終診斷由2位眼科專家再次閱片確定。RVO診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)阻塞位點(diǎn)的不同將其分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞和視網(wǎng)膜半側(cè)靜脈阻塞3類。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的特征是視網(wǎng)膜水腫、視盤充血或水腫，以視盤為中心廣泛的淺層和深層視網(wǎng)膜出血及靜脈擴(kuò)張，視網(wǎng)膜靜脈閉塞和白鞘。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞受累區(qū)域視網(wǎng)膜水腫，放射狀視網(wǎng)膜出血或深層視網(wǎng)膜出血，視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異?；蛞暰W(wǎng)膜動(dòng)靜脈吻合支，相應(yīng)視網(wǎng)膜分支靜脈迂曲擴(kuò)張、閉鎖或白鞘。視網(wǎng)膜半側(cè)靜脈阻塞特征是視網(wǎng)膜中央靜脈的上或下分支阻塞，相應(yīng)視網(wǎng)膜上部或下部受累。

本研究主要就調(diào)查人群的眼底照片作視盤形態(tài)學(xué)分析。眼底照相機(jī)的底片放大倍數(shù)為1.8 , 從事眼底照相的技術(shù)員均為受過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的固定人員。應(yīng)用眼底視神經(jīng)圖像分析系統(tǒng)(由北京市眼科研究所研制)測(cè)量視盤、盤沿面積、視杯面積和杯盤比(C/D)。小視盤為視盤面積<2.0 mm2，大視盤為視盤面積>3.0 mm2，正常大小為視盤面積2～3 mm2[8]。

1.3 影響因素的收集與檢測(cè) 問(wèn)卷調(diào)查包括一般人口資料、系統(tǒng)性疾病史、眼部疾病史等。眼科檢查包括視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、驗(yàn)光、眼底照相等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(SPSS for Windows, version 22.0, IBM-SPSS, Chicago, IL, USA)。①主要參數(shù)計(jì)算平均值(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)。②單因素分析：靜脈阻塞有無(wú)作為因變量，其他眼部及全身因素作為自變量。③多因素分析：靜脈阻塞有無(wú)作為因變量，單因素分析中篩選出與靜脈阻塞顯著相關(guān)的眼部及全身因素作為自變量。用逐步剔除的方法去掉多因素分析中由于與其他參數(shù)共線性而不再符合分析條件的參數(shù)和與靜脈阻塞不再顯著相關(guān)的變量。④將P<0.05 作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)得出相應(yīng)的比值比(odds ratios，OR)和95%可信區(qū)間(95% confidence interval, 95%CI)。本研究由于RVO數(shù)量少，因此，統(tǒng)計(jì)中沒(méi)有單獨(dú)分析視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。

2 結(jié)果

2.1 基本人群描述 本研究納入4 335人的4 335只右眼，平均年齡為(56.20±10.59)歲(40～101歲)，平均屈光度為(0.3±2.1)D(19.8 ～+12.3 D)，平均視盤面積為(2.61±0.50)mm2(0.93～5.82 mm2)。RVO的患病眼數(shù)為37眼(0.9%)。在2001～2011年10年間，共2 515人的右眼納入研究，其中30眼出現(xiàn)了新發(fā)的RVO，以眼數(shù)計(jì)發(fā)病率為1.19%。RVO患者中,5眼是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,32眼是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。單因素分析中，RVO的患病率與年齡(P= 0.001;OR: 1.053)、青光眼患病率(P<0.001；OR:6.57)及杯盤比(P= 0.03;OR:17.814)顯著相關(guān)。多因素分析中，RVO的患病率與年齡(P=0.005;OR: 1.046)及青光眼患病率(P=0.001；OR:4.713)顯著相關(guān)。RVO組與非RVO組在年齡、青光眼患病率、杯盤比方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在性別、視盤面積方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

根據(jù)視盤面積將人群分為大視盤組、中視盤組及小視盤組，各組間的RVO患病率及10年后RVO發(fā)病率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05；表2)。

表1 RVO組與非RVO組相關(guān)參數(shù)對(duì)比

表2 不同面積的視盤在靜脈阻塞患病率及發(fā)病率的對(duì)比

注：a示大視盤組與中視盤組的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較；b示大視盤組與小視盤組的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較；c示中視盤組與小視盤組的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較

3 討論

RVO是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變后第2種常見(jiàn)的引起視力喪失的視網(wǎng)膜血管性疾病。有研究[9]顯示，視網(wǎng)膜靜脈內(nèi)血栓形成以及繼發(fā)性血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和慢性炎癥反應(yīng)引起視網(wǎng)膜靜脈回流受阻；在視盤篩板處視網(wǎng)膜動(dòng)脈、靜脈相對(duì)擁擠，視網(wǎng)膜中央靜脈在此變得僵硬而導(dǎo)致血流紊亂及血栓形成；另外血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和增生、血流黏度的增加都會(huì)加速血栓的形成，均與RVO形成相關(guān)。流行病學(xué)研究[10]顯示，RVO是多因素引起的視網(wǎng)膜血管疾病，高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等是引起RVO重要系統(tǒng)性危險(xiǎn)因素；機(jī)械壓迫以及隨之發(fā)生的血管內(nèi)膜增生導(dǎo)致的視網(wǎng)膜血管壁的結(jié)構(gòu)改變是引起RVO的局部危險(xiǎn)因素。早在1981年，Green等[11]提出視盤特殊的解剖結(jié)構(gòu)可能與RVO有關(guān)。

本研究顯示RVO組與非RVO組在視盤面積上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且大視盤組、中視盤組及小視盤組各組間的RVO患病率及10年后RVO發(fā)病率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與Strahlman等[12]基于醫(yī)院人群的研究一致，可能因?yàn)橐暼轭^的靜脈回流受阻與篩孔大小有關(guān)，與整個(gè)視盤面積無(wú)關(guān)。且Jonas等[13]研究顯示，篩孔大小是獨(dú)立于視盤面積的因素，因此小視盤并不意味著篩孔小。然而BDES研究[14]發(fā)現(xiàn)，在排除青光眼及眼壓>21 mmHg患者后，視盤面積較大者RVO發(fā)病的危險(xiǎn)性增加，因?yàn)榇笠暠P者篩板前后的壓力差有可能加重中央組織的變形和移位，使青光眼易感性更高，青光眼由于機(jī)械壓迫引起的血管內(nèi)膜增生導(dǎo)致了血管壁的結(jié)構(gòu)改變，加重了RVO發(fā)生的可能性。

本研究顯示較大的杯盤比與RVO有關(guān)，與BDES研究[14]一致。該研究是基于人群的隊(duì)列研究，基線4 926人經(jīng)過(guò)5年和10年，發(fā)生RVO分別為31眼及27眼，在矯正年齡因素后，RVO發(fā)病率與較大杯盤比顯著相關(guān)?？赡苁潜P比較大的眼視網(wǎng)膜血管在穿出視盤向眼底走行的過(guò)程中彎曲度較大，容易發(fā)生血管阻塞所致。然而Mansour等[15]發(fā)現(xiàn)杯盤比與RVO無(wú)關(guān)，可能原因是該研究中患者均為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，而我們的研究與BDES研究中，大部分為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。

關(guān)于眼軸的長(zhǎng)短與RVO的相關(guān)性目前尚存在爭(zhēng)議。Tsai等[16]采用A型超聲對(duì)40例視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、77例視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者的眼軸進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患眼的眼軸均短于對(duì)側(cè)健眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患眼與對(duì)側(cè)健眼間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而本研究未得出上述結(jié)論，分析其原因，可能與本研究中RVO患者數(shù)量有限有關(guān)，若進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，可能會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)果。

本研究存在一些不足。首先，同所有人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究一樣，所得出的部分結(jié)果可能存在著偏差甚至謬誤，不具有普遍代表性。第二，熒光素眼底血管造影是診斷RVO的一項(xiàng)重要依據(jù)，然而本研究是一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，由于時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等多種因素的限制，未能進(jìn)行熒光素眼底血管造影，由此可能低估本研究中RVO的發(fā)病率。第三，與部分研究對(duì)所有參與者每眼采集7個(gè)視野的眼底像相比，本研究只采集了分別以黃斑和視乳頭為中心的2個(gè)視野眼底像，也可能會(huì)低估RVO的發(fā)病率。第四，主觀定義及手工測(cè)量所造成的誤差難以避免。最后，本研究?jī)H對(duì)每位參與者的右眼視盤面積進(jìn)行了測(cè)量，雙眼間的差異以及影響雙眼間差異的因素并未考慮。

綜上所述，本研究從流行病學(xué)角度描述北京城鄉(xiāng)地區(qū)40歲以上受檢人群中RVO與視盤大小的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)RVO組與非RVO組在年齡、青光眼患病率、杯盤比方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在性別、視盤面積方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且視盤面積與RVO的發(fā)生與進(jìn)展均無(wú)相關(guān)性。