李 鋒 ，劉 克 ，林錦仕 ，王曉野

（1.廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科，廣東 珠海 519020；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院影像科，廣東 廣州 510260）

我國為乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）的高感染區(qū)，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎（hepatitis B virus associated glomerulonephritis，HBV-GN）是HBV感染后常見的肝外損害之一，多認(rèn)為是免疫系統(tǒng)受到破環(huán)導(dǎo)致的腎小球腎炎，其發(fā)病機(jī)制仍未明確［1］。HBV-GN的臨床及病理表現(xiàn)多樣，目前確診主要通過穿刺活檢，患者多難以接受。CT及常規(guī)MRI很難在早期對HBV-GN患者腎改變作出評價，因此，如何在早期對HBV-GN患者腎改變作出診斷，是目前的難題。隨著MRI技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是功能成像的進(jìn)步，為評價HBV-GN患者腎功能提供了可能。DWI是一種對水分子的擴(kuò)散運動敏感的成像方法，廣泛應(yīng)用于腹部臟器檢查，腎臟是腹部彌漫性病變的好發(fā)部位，利用DWI可觀察腎改變的擴(kuò)散特性［2-3］。BOLD是利用氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白磁化率的差異成像的一種技術(shù)，隨著組織器官氧合狀態(tài)的變化可引起組織T2*值的改變，可對腎組織的血氧代謝進(jìn)行評估［4-6］。本研究選取13例HBV-GN，利用DWI及BOLD成像對HBV-GN腎改變進(jìn)行評價，并對其ADC值與R*值進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年6月珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院經(jīng)腎活檢穿刺證實的13例HBV-GN作為患者組（HBV-GN組），其中男9例，女4 例；年齡 31～62 歲，平均（47.3±3.2）歲；血清 HBV標(biāo)記物情況：HBsAg（表面抗原）、HBeAg（E 抗原）、HBcAb（核心抗原）（+）6 例（46.2%），HBsAg、HBeAb、HBcAb（+）3 例 （23.1%），HBeAb、HBcAb（+）2 例（15.4%），HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBcAb （+）2 例（15.4%）。選取同期的13例健康志愿者作為對照組，其中男 8例，女 5例；年齡23～59歲，平均（41.5±3.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①HBV-GN患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②健康志愿者均排除糖尿病、高血壓、腎病等病史，腹部MRI平掃檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)；③所有受檢者均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有MRI檢查的相關(guān)禁忌證者；②不能耐受屏氣檢查者；③圖像質(zhì)量達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 儀器與方法 2組均于治療前行雙腎MRI檢查，采用Siemens 3.0 T超導(dǎo)型MRI掃描儀，18通道相控陣體線圈。掃描序列與參數(shù)：橫斷位T1WI TR/TE 220 ms/7 ms，層厚 5.0 mm，層距 1.0 mm；橫斷位與冠狀位 T2WI抑脂 TR/TE 7 600 ms/90 ms，層厚5.0 mm，層距 1.0 mm；DWI TR/TE 9 000 ms/88.3 ms，層厚 5.0 mm，層距 1.0 mm，b=0、200、400、600、800、1 000 s/mm2，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，矩陣 192×128；BOLD以腎門為中心掃5個層面冠狀位TR/TE 90 ms/35 ms，層厚 5.0 mm，層距 1.0 mm，翻轉(zhuǎn)角 33°，帶寬±31.25kHz，F(xiàn)OV 360mm×360mm，矩陣 192×128。

1.3 圖像分析 所有圖像后處理均在Siemens MMWP version：VE40工作站進(jìn)行，測量ADC值及R2*值。原始圖像及所得數(shù)據(jù)均由2位副高以上職稱放射科醫(yī)師進(jìn)行測量、觀察、分析，出現(xiàn)分歧時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，2組計量資料行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HBV-GN臨床特征及2組腎功能檢查指標(biāo) 13例HBV-GN臨床發(fā)病以腎病綜合征最多見，11例（84.6%），其次為慢性腎炎綜合征 1例（7.7%），急性腎功能不全1例（7.7%）。2組血肌酐、尿素氮差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；血清白蛋白比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；尿蛋白定量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 對照組與HBV-GN組腎功能檢查指標(biāo)對比（±s）

表1 對照組與HBV-GN組腎功能檢查指標(biāo)對比（±s）

注：HBV-GN，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎。

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2.2 2組 ADC值與R2*值（表2） 對照組與HBVGN組腎皮質(zhì)的ADC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腎皮質(zhì)的R2*值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腎髓質(zhì)的ADC值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腎髓質(zhì)的R2*值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組腎皮質(zhì)、髓質(zhì)的ADC值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.231，P=0.003）；腎皮質(zhì)、髓質(zhì)的R2*值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.527，P=0.015）。

2.3 2組 典型DWI圖及BOLD圖見圖1，2。

3 討論

HBV呈世界性流行，我國為高發(fā)區(qū)，HBV感染除引起肝臟病變外，還會引起很多肝外器官損傷及免疫功能異常，HBV-GN為HBV感染后常見肝外表現(xiàn)之一。HBV-GN發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前認(rèn)為其發(fā)病是由免疫介導(dǎo)的，且是病毒、宿主、環(huán)境因素相互作用的結(jié)果［8］；可引起腎臟的微循環(huán)血流灌注、含水量發(fā)生改變，影響腎小管重吸收、腎小管分泌及腎小球濾過等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎小管壞死，引發(fā)肝腎綜合征［9］。因此，應(yīng)盡早對HBV-GN患者進(jìn)行腎功能評價，了解腎功能損害情況，以便臨床早干預(yù)。

表2 2組的ADC值與R2*值對比（±s）

表2 2組的ADC值與R2*值對比（±s）

腎髓質(zhì)ADC 值（×10-3mm2/s） ADC 值（×10-3mm2/s） R2*值（s-1）HBV-GN 組 13 2.07±1.49 2.21±0.50 29.5±5.2對照組 13 2.65±0.28 3.37±0.38 25.7±1.3 t值 0.869 1.646 7.736 P值 0.570 0.016 0.028組別 例數(shù) 腎皮質(zhì)R2* 值（s-1）18.4±2.45 19.3±1.62 11.268 0.637

圖1 男，45歲，健康志愿者 圖1a，1b 腎臟冠狀位DWI及BOLD成像，皮髓質(zhì)分界清晰圖2 男，51歲，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎 圖2a，2b 腎臟冠狀位DWI及BOLD成像，皮髓質(zhì)分界不清，雙腎髓質(zhì)ADC值明顯增加，雙腎髓質(zhì)R2*值明顯增加

3.1 DWI在HBV-GN中的應(yīng)用價值 DWI是MRI功能成像技術(shù)的一種，可通過生物組織內(nèi)分子的布朗運動反映血管外及細(xì)胞外的微循環(huán)和水分子彌散情況。當(dāng)腎臟出現(xiàn)萎縮、纖維化等病理改變時，腎功能也會不同程度受損，因此在DWI上腎臟的微循環(huán)和水分子彌散情況均會有不同改變。本研究顯示，對照組腎髓質(zhì)的ADC值高于腎皮質(zhì)（P＜0.05），這可能與腎臟皮質(zhì)和髓質(zhì)間的血流量、解剖結(jié)構(gòu)和生理功能存在明顯差異有關(guān)，與相關(guān)研究［3，10］基本一致。HBVGN組與對照組腎皮質(zhì)的ADC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明HBV-GN患者腎皮質(zhì)可能未受侵，HBV-GN主要以不同程度的腎小球損傷及小管間質(zhì)損害為主。本研究中，HBV-GN組腎髓質(zhì)的ADC值低于對照組（P＜0.05），其病變機(jī)制可能為：①腎實質(zhì)細(xì)胞膜的通透性減低，導(dǎo)致水分子的運動受限；②炎性反應(yīng)導(dǎo)致腎小管毛細(xì)血管間的嚴(yán)重水腫；③腎臟微循環(huán)內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致腎臟微循環(huán)的灌注降低［10-12］。由此可見，DWI技術(shù)（ADC 值）可早期反映腎功能受損情況，ADC值可作為腎功能的評價指標(biāo)之一。

3.2 BOLD成像在HBV-GN中的應(yīng)用價值 BOLD是利用氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白磁化率的差異成像的一種技術(shù)。去氧血紅蛋白是一種順磁性物質(zhì)，可引起組織局部磁場的不均勻性，導(dǎo)致掃描野內(nèi)的去相位效應(yīng)（組織氧合狀態(tài)的變化），使T2WI信號減低，因此作為內(nèi)源性對比劑，可對組織的血氧代謝進(jìn)行評價。本研究中，對照組行BOLD檢查后測量的腎皮質(zhì)R2*值為與髓質(zhì)R2*值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。這與以往相關(guān)文獻(xiàn)［6，13］報道基本一致。其R2*值的不同主要由腎臟的生理解剖特點決定，腎臟約94%的血液供應(yīng)腎皮質(zhì)，僅約6%血液供應(yīng)腎髓質(zhì)；另外，腎髓質(zhì)Na+主動轉(zhuǎn)運時會消耗較多的氧；這是目前眾多學(xué)者［14］認(rèn)為腎髓質(zhì)處于相對缺氧狀態(tài)的主要原因，故腎髓質(zhì)的R2*值明顯低于腎皮質(zhì)。本研究中，HBV-GN患者腎皮質(zhì)的R2*值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。HBV感染對腎皮質(zhì)的改變或影響并不大，原因可能是腎皮質(zhì)血供豐富，使BOLD成像的R2*值受影響較小，變化不明顯。HBV-GN患者腎髓質(zhì)的R2*值高于對照組，這與以往文獻(xiàn)［5，15］報道的慢性腎病處于缺氧狀態(tài)使腎臟缺血、導(dǎo)致R2*值增加的描述基本一致。其發(fā)病機(jī)制分析如下［5，16-17］：①腎損傷受其供氧減少，從而使之耗氧量增多；②病情進(jìn)一步發(fā)展可致毛細(xì)血管丟失、腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化等，使血管活性物質(zhì)（NO、PGs等）合成減少。本研究中，BOLD成像可敏感地檢測出腎髓質(zhì)的血氧水平改變，腎髓質(zhì)R2*值的變化可反映腎臟不同的功能狀態(tài)，如可能存在的缺氧情況，以評估腎功能，盡早采取干預(yù)措施，延緩病情進(jìn)展。

總之，DWI及BOLD檢查操作簡便、安全、無創(chuàng)，ADC值與R2*值能靈敏地反映HBV-GN患者腎血流動力學(xué)改變，重復(fù)性好，便于治療前后的對比，可彌補(bǔ)超聲、CT等檢查方法的不足。