張洪哲*，劉亮明，文憲奎，張 超，唐大柳

（貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 都勻 558000）

1 臨床資料

患者黃XX，男，87歲，因突發(fā)胸腹部疼痛2天于2019-02-18入院。平時(shí)身體健康，既往無糖尿病、冠心病高血壓等病史。入院2天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸腹部疼痛，癥狀持續(xù)，撕裂樣疼痛，無憋氣，大汗漓淋，無壓榨感及瀕死感，無咔血、黑便等不適。當(dāng)時(shí)就診本市黔南州中醫(yī)院，行胸腹部CT：慢性支氣管炎并肺部感染，雙側(cè)肺氣腫。主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈硬化，考慮主動(dòng)脈弓后緣（胸11、12椎體平面）動(dòng)脈瘤并血栓形成，腹主動(dòng)脈（腰2、3椎體平面）動(dòng)脈瘤或夾層并血栓形成，周圍腹腔積血?？紤]患者并且危重。急轉(zhuǎn)診貴州省人民醫(yī)院，當(dāng)時(shí)復(fù)查胸腹部CTA示：3型主動(dòng)脈夾層，胸腹部動(dòng)脈瘤，腹主動(dòng)脈瘤破裂，當(dāng)時(shí)建議外科手術(shù)治療（圖一），并告知病危，因病情較重，患者高領(lǐng)合并有慢阻肺，肺動(dòng)脈高壓可能術(shù)中出現(xiàn)死亡?；颊呒覍倬芙^外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入我院擬姑息保守止痛治療。入院來一直訴腹痛，疼痛時(shí)自服止痛藥止痛，疼痛一直無緩解。入院查體：血壓：112/76 mmHg，心率97次/min，雙肺呼吸音稍粗，未問及干濕性啰音，心界不大，心率97次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，中下腹部壓痛，患者欠配合，右側(cè)中下腹部可見大片皮膚淤血斑。入院考慮急性主動(dòng)脈綜合征，入院完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。

圖1 動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果

入院后經(jīng)全科討論，患者目前主要腹痛為主，無明顯胸痛，考慮患者Ⅲ型主動(dòng)脈夾層并腹主動(dòng)脈瘤破裂，夾層位于左鎖骨動(dòng)脈以下，從CTA看患者夾層有血栓形成，逆型開口，目前無繼續(xù)撕裂，現(xiàn)患者腹痛，巨大腹主動(dòng)脈瘤破裂，下腹部皮膚青紫淤血，考慮腹主動(dòng)脈瘤滲出，患者動(dòng)脈瘤隨時(shí)有破裂大出血導(dǎo)致隨時(shí)死亡。目前患者腹痛考慮患者腹主動(dòng)脈瘤破裂為主要，先處理腹主動(dòng)脈瘤后患者風(fēng)險(xiǎn)降低，可先型腹主動(dòng)脈瘤腹膜支架植入，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)家屬經(jīng)濟(jì)能力能承受，但手術(shù)也有很大風(fēng)險(xiǎn)，患者高齡，不能耐受疼痛，可在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)后觀察胸痛情況，如病情無加重，擇期再次介入手術(shù)。反復(fù)向家屬交代手術(shù)方式及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，家屬同意手術(shù)，并于2019-02-24在全身麻醉下行腹主動(dòng)脈瘤支架植入術(shù)及腔內(nèi)隔絕術(shù)。術(shù)中在雙側(cè)腎動(dòng)脈開口下緣1 cm處將26×94 mm主體覆膜支架置入，將12×20 mm，13×14 mm髂支覆膜支架置入分別置入左右髂內(nèi)動(dòng)脈上，手術(shù)成功（圖二），術(shù)后患者未訴胸痛及腹痛，術(shù)后4天患者未訴不適，病人出院，擬1個(gè)月后復(fù)查主動(dòng)脈CTA，觀察患者胸主動(dòng)脈夾層及支架情況。

圖2 主動(dòng)脈血管造影結(jié)果（術(shù)前和術(shù)后）

2 討 論

腹主動(dòng)脈瘤是指患者的腹部主動(dòng)脈呈現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，一般情況下，當(dāng)直徑達(dá)到了50%以上，就會(huì)被定義為動(dòng)脈瘤。腹動(dòng)脈瘤多發(fā)于老年患者，特別是男患者的患病率較女性要高出許多，其比例為10:3。特別是常年的吸煙人患有該風(fēng)險(xiǎn)的幾率更加顯著。更加嚴(yán)重的還會(huì)引發(fā)動(dòng)脈瘤的破裂。傳統(tǒng)的治療的方法主要是進(jìn)行外科手術(shù)治療。但是成功的幾率較小，死亡率已經(jīng)達(dá)到了10%～20%。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，血管內(nèi)支架置入術(shù)得到了臨床的認(rèn)可和廣泛的應(yīng)用，并取得了顯著的效果。這種治療方法的治療機(jī)理就是利用覆膜內(nèi)支架治療主動(dòng)脈瘤，其主要目的就是能夠達(dá)到隔絕動(dòng)脈瘤的臨床效果。即，瘤腔被隔絕后，血液也就無法完全的進(jìn)入，從而自行萎縮機(jī)化，提升治療的整體的質(zhì)量。

腹主動(dòng)脈瘤患者中有些還有嚴(yán)重的合并并發(fā)癥等癥狀，如果這些患者選擇傳統(tǒng)的手術(shù)方法，則會(huì)提高患者的死亡率。而選擇腹主動(dòng)脈支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)之后，有了顯著的治療效果，特別是患者的手術(shù)創(chuàng)傷的程度大大降低，以及手術(shù)的死亡率也呈現(xiàn)了減小的趨勢。由此可見，覆膜支架在腹主動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用，憑借著其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢，使得這種技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，對(duì)治療高危、高齡老年男性腹主動(dòng)脈瘤患者具有良好的臨床推廣的價(jià)值。

然而分叉型覆膜支架與分體式覆膜支架有著很多的不同之處，特別是前者的優(yōu)點(diǎn)明顯多于后者。第一，分叉型覆膜支架無需對(duì)接，則基本避免了內(nèi)漏的發(fā)生；第二，分叉型覆膜支架的主體相對(duì)于分體式覆膜支架來講長度較長，其下端分叉處坐于髂總動(dòng)脈分叉處，從而與上端瘤頸處形成了兩點(diǎn)的固定，這樣不僅能夠提升支架的穩(wěn)定程度，還能夠解決支架向后移位的安全隱患。第三，提前放置側(cè)導(dǎo)絲后能夠有效的縮短時(shí)間。究其原因，分支導(dǎo)絲僅僅通過穿刺鞘管就可以進(jìn)行順利的操作，減少了分支對(duì)接的時(shí)間。但是分叉型覆膜支架對(duì)于術(shù)前的準(zhǔn)備工作要求相對(duì)較高，尤其對(duì)于主體長度的要求更加的精準(zhǔn)。即主體如果過長就會(huì)發(fā)生堵塞的現(xiàn)象，過短就會(huì)無法做好隔離的工作。因此，在手術(shù)之前，應(yīng)該反復(fù)測量螺旋CT血管成像的結(jié)果，使得在進(jìn)行手術(shù)時(shí)能夠?yàn)槟I動(dòng)脈開口留置比較安全的距離。如果瘤頸較短與動(dòng)脈造影檢測吻合度較高，則就能夠確定支架血管的口徑和長度，以提高一次性成功的幾率。