楊 強

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院康復科,天津 301800)

腦卒中是導致手功能障礙的重要原因，同時也是導致肢體功能永久性缺失的首要疾病，主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、活動范圍下降、肌張力異常增高及肌力下降等，嚴重影響手的抓握功能。由于手功能的神經生理機制復雜及特殊性，腦卒中后手功能恢復極其緩慢[1]。目前針對手功能干預方法諸多，包括肌電生物反饋、導向訓練、經顱磁刺激等技術，但往往停留在手腕部位[2]。因此，采取積極有效的手部康復治療，對提高患者手功能具有重要作用。本研究探討康復機器手輔助下任務導向訓練對腦卒中手功能的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年1月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院收治的70例腦卒中患者，按隨機數(shù)字表法分為2組，各35例。觀察組：男21例，女14例；年齡58～79歲，平均(66.39±4.18)歲；病程2～18個月，平均(9.26±4.48)個月；患手Brunnstrom分期Ⅰ期8例、Ⅱ期22例、Ⅲ期5例。對照組：男22例，女13例；年齡59～80歲，平均(67.04±4.21)歲；病程2～19個月，平均(9.38±4.66)個月；Ⅰ期9例、期22例、Ⅲ期4例。2組一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究均知情并自愿參與。

1.2 入選標準

1)納入標準：①符合《各類腦血管疾病診斷要點》[3]且為首次發(fā)病，經CT檢查確診為一側大腦半球；②無明顯疼痛、手部感覺障礙，病情穩(wěn)定，可耐受康復治療。2)排除標準：①出現(xiàn)手指殘疾、關節(jié)畸形；②并發(fā)傳染類及心肺疾病；③出現(xiàn)神經功障礙；④合并肩手綜合征。

1.3 研究方法

2組患者均給予控制血壓、血糖，穩(wěn)定斑塊，抗血小板治療及常規(guī)康復訓練，包括腕手關節(jié)被動活動訓練、腕手關節(jié)松動、屈腕屈指肌群牽伸、伸腕伸指肌群肌力，20 min·次-1，1 次·d-1，連續(xù)治療2周。

1)對照組采取治療師輔助下任務導向訓練。治療師對柱狀抓握、拇食中三指捏動作解釋動作要領，進行分解及演示，指導患者用健側手模仿，輔助患手進行訓練。訓練內容根據患者接受力及功能恢復狀況進行調整:①治療師在抓握物品前幫患者打開屈曲手指，協(xié)助患者屈指動作，使手指充分伸展，利于抓握；②根據患者屈伸角度調整物品的摩擦力、質量及大小，滿足抓握需求；③為保證手部抓握訓練的進行，可加強患者動作控制，減少重力對上肢肌肉力量影響，增加上肢減重裝置。

2)觀察組實施康復機器手輔助下任務導向訓練?？祻蜋C器由電腦軟件系統(tǒng)和尼龍手套組成。電腦軟件輔助患手遠指間關節(jié)、屈伸掌指關節(jié)，通過連接金屬導線馬達完成，訓練時支撐患手前臂，活動支架固定于桌緣，保持患手懸空；手套上五根金屬導線連接各手指套的末端，為患者穿戴治療設備時通過魔術貼與手套相連，腕關節(jié)背伸25°左右，起始位為五指伸展。治療師演示抓握訓練時囑患者充分放松患手，指導患者完成前三次抓握訓練。根據手指抓握的物品摩擦力、質量、大小及主動關節(jié)活動度等因素，設置手指關節(jié)活動度參數(shù)：設定合適的關節(jié)屈曲角度，調整訓練參數(shù)；根據患者上肢功能狀況，減少重力對上肢肌肉耐力，選擇合適的上肢活動支架支撐力量，以保證順利完成任務。

1.4 評價指標

1)分別于干預前及干預2周后，采用手指關節(jié)主動活動度(AROM)[4]比較2組手指關節(jié)活動度：指導患者取坐位，手處于功能位，肩關節(jié)0°，肘關節(jié)屈伸90°前臂中立位，用量角器測量，五指總關節(jié)活動度總和為伸展位角度和與屈曲位角度和之和；五指伸展位角度總和為手指14個關節(jié)伸展位角度之和；活動度越大，手指關節(jié)功能越好。2)分別于干預前及干預2周后，采用運動功能評分表(FMA)[5]手功能部分比較2組手功能，量表中包括共同伸展、拇指對捏、共同屈曲、球狀抓握、拇指內收、柱狀抓握及鉤狀抓握7個項目，共計14分，分值越高，表明患者手功能越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 指關節(jié)主動活動度

干預前2組指關節(jié)活動度相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后觀察組指關節(jié)活動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組指關節(jié)主動活動度比較

2.2 手功能

干預前2組手功能評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后觀察組手功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手功能評分比較 分

3 討論

大部分腦卒中患者對康復訓練缺乏正確認知，腦卒中后健側大腦皮層對患側皮層出現(xiàn)過度抑制，患側大腦皮層興奮性下降，導致兩側大腦半球經胼胝體抑制失衡。有研究[6]表明，過度抑制與患者上肢運動損傷直接影響腦卒中患者上肢運動功能恢復，且與嚴重程度呈正相關。因此，采取積極有效的治療，正確誘導患者積極、主動參與訓練，指導其進行代償動作訓練，促進手部功能重組，針對性地激活手相關功能，對手功能的恢復有利。

任務導向訓練針對性強，是以特定目標物品為導向，給予患者準確的反饋信息，由于腦卒中后患者早期手部功能較差，故難以滿足任務導向訓練的功能需求?？祻蜋C器手輔助下任務導向訓練使患者正確認識訓練的必要性，有意識地主動訓練，加強訓練動作的想象與運用，促進大腦功能重組，引導患者進行訓練動作的觀察與學習，激活潛在支配通路，提高其訓練積極性和自信心，增加患手使用，使大腦皮質更加靈活，從而改善患者日常生活活動能力[7]。本研究結果顯示，觀察組指關節(jié)活動度及手功能評分均高于對照組，表明腦卒中實施康復機器輔助下任務導向訓練，利于提高患者指關節(jié)活動度及手功能，促進患者轉歸?？祻蜋C器手輔助訓練將任務導向訓練時間提前，彌補腦卒中恢復早期患手抓握能力的不足，縮短手部功能恢復進程，使訓練變成現(xiàn)實環(huán)境中的功能活動[8]。康復機器手操作簡單，裝置輕便，訓練更容易貼合實際生活場景，對患手的掌指進行屈伸動作訓練，具有仿生特性，可發(fā)現(xiàn)異常問題，產生正確的本體感覺信號，減少異常肌張力及代償動作，提高患者的生活技能，促進大腦功能重組。

綜上所述，腦卒中實施康復機器手輔助下任務導向訓練，利于提高患者指關節(jié)活動度及手功能，促進患者轉歸。