文丨張國剛

中南大學湘雅三醫(yī)院是先進醫(yī)療技術廣泛應用的一個場所，高值醫(yī)用耗材應用品種多、應用廣泛是醫(yī)院的一個顯著特點，如何科學有效地管理和使用高值醫(yī)用耗材始終是醫(yī)院高度重視的一個領域。

以價值醫(yī)療為導向以大數(shù)據(jù)為基礎

當前，高值醫(yī)用耗材相應的產(chǎn)品分類標準、臨床使用指南等標準規(guī)范缺失，高質量臨床證據(jù)嚴重不足，臨床使用管理缺乏依據(jù)。為破解這些難題，中南大學湘雅三醫(yī)院始終將大數(shù)據(jù)思維與信息技術貫穿于高值醫(yī)用耗材管理之中。

堅持價值醫(yī)療，堅持循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐結果相結合。醫(yī)用耗材是醫(yī)療技術的必要組成部分，是否使用相關醫(yī)用耗材、選擇何種醫(yī)用耗材，本質是看其是否帶來了更好的治療效果和更加安全的醫(yī)療質量。因此，應以高值醫(yī)用耗材使用所產(chǎn)出的醫(yī)療質量安全、治療效果、患者費用負擔的綜合評價，作為其選擇和使用的核心標準。

基于大數(shù)據(jù)，建立在用高值醫(yī)用耗材的評價標準。通過整合電子病歷、HIS等多個涉及高值醫(yī)用耗材的院內全生命周期過程數(shù)據(jù)的系統(tǒng)，構建以醫(yī)療技術為核心、以高值醫(yī)用耗材為對象的大數(shù)據(jù)平臺，并采用衛(wèi)生技術評估方法，為高值醫(yī)用耗材的臨床應用建立質量安全、治療效果和衛(wèi)生經(jīng)濟性指標，從而為客觀評價高值醫(yī)用耗材的臨床應用效果和應用價值提供可量化的基礎。

基于大數(shù)據(jù)，形成高值醫(yī)用耗材管理的科學機制。依托在用高值醫(yī)用耗材關鍵衛(wèi)生技術指標作為引進類似品種的遴選標準；對采購到期后的品種，依托關鍵衛(wèi)生技術指標結果重新進行采購談判，重新確定應用范圍、應用比例等。同時，對于首次引進、可以帶來全新醫(yī)療技術的新品種，設立3個月~6個月的觀察期。觀察期內，嚴格按照醫(yī)用耗材管理委員會審議通過的準入標準，限定品種適應證，并依據(jù)觀察期結束后的臨床實證結果確定是否留用或擴大適應證范圍。此外，定期評價高值醫(yī)用耗材臨床應用效果。每季選擇部分用量較大的品種進行臨床應用效果分析，對品種的臨床實際應用范圍、實際達到的診療效果和產(chǎn)生的衛(wèi)生費用進行分析、比較和討論，發(fā)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材使用中存在的問題以及改進方法。

基于大數(shù)據(jù)，實現(xiàn)高值醫(yī)用耗材的精細化管理。一方面，通過對同種醫(yī)療技術之間使用的高值醫(yī)用耗材品種、費用比較，可以清晰看到不同病歷所使用的高值醫(yī)用耗材在品種與費用上的差異，精準地對異常病歷進行點評，有效防范高值醫(yī)用耗材的使用風險。另一方面，可以對不同品種組合方案使用效果予以清晰呈現(xiàn)，從而為尋找臨床最佳實踐和臨床科研提供思路和實踐參考。

價格降低了患者受益了

通過上述措施的實施，已經(jīng)取得了階段性的成果。

縮減了高值醫(yī)用耗材品種目錄。通過持續(xù)監(jiān)測各類高值醫(yī)用耗材的使用情況，對臨床不必要的、容易造成不合理使用的品種予以停用，對臨床應用效果不佳的品種予以淘汰替換，不斷精簡和優(yōu)化高值醫(yī)用耗材品種目錄，實現(xiàn)從2017年的2700多種減少到目前的1300種。通過品種集中度的提高，實現(xiàn)了品種價格的降低，為患者讓利1500 余萬元/年。

重點醫(yī)療技術項目患者費用負擔持續(xù)降低。以醫(yī)院開展較多、技術含量較高的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術為例，在充分考慮介入器材臨床應用療效同時，通過開展基于大數(shù)據(jù)的高值醫(yī)用耗材綜合評價工作，量化了不同冠脈支架品種在臨床實踐中的結果指標，并基于此臨床實證結果與供應商開展價格談判。通過不斷優(yōu)化品種結構、降低相關產(chǎn)品采購價格，實現(xiàn)例均患者費用同比持續(xù)降低，與2017年相比，在保證患者療效的前提下，實現(xiàn)例均出院患者費用降幅超過18%。

強化了醫(yī)療質量安全。以公立醫(yī)院績效考核為導向，嚴格落實醫(yī)療質量安全核心制度，推行完善無紙化電子病歷，強化醫(yī)療質量安全信息化全程監(jiān)管，進一步提升了醫(yī)療服務整體水平。與2017年相比，急診人次增長1.34%，出院人次增長2.96%，三級、四級手術人次增長14%，平均住院日降至8.1天，醫(yī)院綜合實力、整體競爭力穩(wěn)步提升。

中南大學湘雅三醫(yī)院院長 張國剛

避免“一刀切”式品種管控

關于進一步推進高值醫(yī)用耗材使用管理，建議明確高值醫(yī)用耗材的范圍。到目前為止，關于高值醫(yī)用耗材的標準，尚無明確的國家定義，通常沿用原國家衛(wèi)生計生委“十大類醫(yī)用耗材集中采購相關規(guī)定”，即以省級集中采購目錄范圍內的品種作為高值醫(yī)用耗材的定義。該定義從品種范圍上來說，范圍過廣，品規(guī)過多，且一部分品種價格低廉，如果全部納入高值醫(yī)用耗材管理，無疑將大幅增加行業(yè)治理與醫(yī)院管理的工作量。目前，在醫(yī)院內通常將植介入材料和單價1000元以上的醫(yī)用耗材品種納入高值醫(yī)用耗材管理，但還缺乏相應的法律法規(guī)依據(jù)。

建議推進高值醫(yī)用耗材的上市后評價制度。與藥品相比較，高值醫(yī)用耗材存在臨床指南缺乏、高質量循證醫(yī)學證據(jù)難尋等問題，難以按照相應的規(guī)范和標準開展臨床合理使用審查相關工作。同時，高值醫(yī)用耗材的使用與醫(yī)護人員的技能、經(jīng)驗存在較大關系，因此以臨床實證數(shù)據(jù)作為相關品種質量、效果和費用評價依據(jù)更為客觀和準確。但目前我國在醫(yī)療器械品種的上市后評價方面尚未形成強制制度，相關工作尚未正式大面積開展，完全依賴每家醫(yī)院各自為政的開展相應工作，不僅存在樣本量欠缺的問題，還存在投入不足的問題，擴大范圍開展存在一定的難度。

另外，高值醫(yī)用耗材品種特性各異，適應患者不同的疾患狀況，難以簡單的用一個品規(guī)替代其他品規(guī)。因此在高值醫(yī)用耗材品規(guī)方面，保持一定的臨床多樣性選擇，對于醫(yī)療質量安全、治療效果，以及減輕患者費用負擔均有切實幫助?！耙坏肚小笔降钠贩N管控、停用或部分停用相關品種，將會給醫(yī)院正常的診療過程帶來困難，造成手術延期、技術停用等不良后果，影響醫(yī)院正常的診療秩序和醫(yī)療服務質量。