孫予祥，賈雪麗，廖書帆，楊彥

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都市610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，四川成都市610015

吞咽障礙是頭頸癌患者常見的臨床并發(fā)癥之一[1-2]，表現(xiàn)為食物由口腔經(jīng)咽部進(jìn)入食管到達(dá)胃部這一過程出現(xiàn)障礙，臨床發(fā)生率50%～75%[3]。吞咽障礙導(dǎo)致頭頸癌患者吞咽后嗆咳，引起肺部感染或吸入性肺炎[4-5]，長(zhǎng)期吞咽困難的頭頸癌患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、生活質(zhì)量下降[6-8]等問題。適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)和吞咽康復(fù)訓(xùn)練可改善患者吞咽功能和生活質(zhì)量[1,9-11]。本研究評(píng)價(jià)吞咽康復(fù)對(duì)頭頸癌患者吞咽障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普中文期刊網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Embase、Cochrane Library、Ovid、EBSCO、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2018年12月，語種為中、英文。

根據(jù)相關(guān)主題詞和自由詞進(jìn)行預(yù)檢，確定最終檢索式。中文檢索詞：頭頸癌、頭頸腫瘤、頭頸部癌、頭頸部腫瘤、康復(fù)、機(jī)能恢復(fù)、吞咽障礙、吞咽困難等。英文檢索詞：head and neck cancer、head and neck neoplasm、rehabilitation、dysphagia、swallowing disorders、deglutition disorders等。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及主要結(jié)局指標(biāo)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs)；②研究對(duì)象為經(jīng)病理分析和臨床診斷確診為頭頸癌；經(jīng)臨床檢查和評(píng)估確診存在吞咽功能障礙；年齡18～75歲；意識(shí)清晰，認(rèn)知功能良好，可配合治療師完成治療；③試驗(yàn)組以吞咽康復(fù)為主要干預(yù)方式，聯(lián)合其他療法時(shí)與對(duì)照組相同；對(duì)照組為空白對(duì)照、常規(guī)護(hù)理或其他治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象伴嚴(yán)重感染、呼吸循環(huán)功能不全、肝腎功能不全、血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，影響進(jìn)食功能的消化道器質(zhì)性疾病，存在意識(shí)或認(rèn)知功能障礙；②綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、病例分析；③重復(fù)發(fā)表；④無法獲取原文。

主要結(jié)局指標(biāo)：①吞咽功能，洼田飲水試驗(yàn)(Kubota Water Swallowing Test,WST)、吞咽X線熒光透視檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)、口咽吞咽效率(Oropharyngeal Swallowing Efficiency,OPSE)；②功能性經(jīng)口攝食量表(Functional OralⅠntake Scale,FOⅠS)；③生活質(zhì)量，安德森吞咽困難量表(M.D.Anderson DysphagiaⅠnventory,MDADⅠ)、癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(European Organization for Research on Treatment of Cancer Quality of Life Questionaire,EORTCQLQ-C30)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)由2名研究人員各自檢索、篩選并復(fù)核，如文獻(xiàn)復(fù)核過程中出現(xiàn)意見分歧，可討論或由專家裁決決定。文章提取數(shù)據(jù)內(nèi)容：①文題、作者姓名等；②研究對(duì)象的年齡、性別，樣本量等；③干預(yù)方法；④隨訪時(shí)間；⑤結(jié)局指標(biāo)。

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表和物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫量表(Physiotherapy Evidence Database Scale,PEDro scale)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。①Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：滿足所有標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，表示低度偏倚；部分滿足為B級(jí)，表示中度偏倚；全不滿足為C級(jí)，表示重度偏倚，此類文獻(xiàn)應(yīng)被排除[12]；采用RevMan 5.3軟件制作文獻(xiàn)質(zhì)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。②PEDro scale是基于Delphi清單制作的RCTs評(píng)價(jià)量表[13-14]，從內(nèi)在效度(條目1-9)和統(tǒng)計(jì)信息的可解釋性(條目10-11)評(píng)價(jià)試驗(yàn)的質(zhì)量：1.符合標(biāo)準(zhǔn)(不納入總分計(jì)算)；2.隨機(jī)分配；3.分配隱匿；4.基線情況相似；5.被試者盲法；6.治療人員盲法；7.評(píng)估人員盲法；8.超過85%的被試者完成全部試驗(yàn)；9.治療意向分析；10.組間統(tǒng)計(jì)比較；11.點(diǎn)估計(jì)和可變性。9～10分為極高質(zhì)量，6～8分為高質(zhì)量，4～5分為中度質(zhì)量，≤3分為低質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan 5.3軟件分析納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。結(jié)局變量為二分類資料時(shí)，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio,RR)，為連續(xù)變量時(shí)計(jì)算均數(shù)差(mean difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference,SMD)，報(bào)告統(tǒng)計(jì)結(jié)果的95%可信區(qū)間(95%confidence interval,95%CⅠ)。異質(zhì)性采用 χ2檢驗(yàn)[14]，采用 I2統(tǒng)計(jì)量反映異質(zhì)性部分效應(yīng)量在效應(yīng)量總變異中所占比率[15]：I2＜25%為無異質(zhì)性，I2=25%～＜50%為輕度異質(zhì)性，I2=50%～＜75%為中度異質(zhì)性，I2≥75%為高度異質(zhì)性。當(dāng)I2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)I2=50%～＜75%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)I2≥75%時(shí)[14]，僅對(duì)文獻(xiàn)研究結(jié)果進(jìn)行描述。如納入研究數(shù)量足夠(n≥10)，采用倒漏斗圖進(jìn)行偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到505篇文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)導(dǎo)入“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王V5”，排除224篇重復(fù)文獻(xiàn)；經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要初篩和閱讀原文復(fù)篩，排除257篇不符合要求的文獻(xiàn)，最終納入24篇文獻(xiàn)[10-11,17-38]。見圖1。

2.2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)價(jià)(圖2、圖3)，所有納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)。其中14篇[10-11,19,21-22,24,26,29-34,37]報(bào)道隨機(jī)序列來源，1篇[30]實(shí)施分配隱藏，1篇[10]未隱藏分配方式。由于吞咽康復(fù)難以保證盲法，只有3篇文獻(xiàn)[11,30,37]實(shí)施雙盲，并說明試驗(yàn)與對(duì)照措施的相似之處。8篇文獻(xiàn)[10-11,30-31,33-37]治療及隨訪時(shí)脫失率高。2篇文獻(xiàn)[32,35]沒有完全報(bào)告預(yù)計(jì)結(jié)局指標(biāo)。1篇文獻(xiàn)[24]對(duì)照組和1篇文獻(xiàn)[17]試驗(yàn)組進(jìn)行了心理干預(yù)，結(jié)果可能受心理干預(yù)影響。1篇文獻(xiàn)[28]試驗(yàn)組未明確說明總治療時(shí)間。3篇文獻(xiàn)[10,30,36]患者因受疲勞、疼痛和臨床并發(fā)癥影響，依從性較差，影響干預(yù)效果。

PEDro scale評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)平均分5.17，4篇為高質(zhì)量，其余為中等質(zhì)量。見表1。

各文獻(xiàn)一般情況見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

圖2 納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖A

圖3 納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖B

表1 納入研究的PEDro scale評(píng)分

表2 納入文獻(xiàn)基本特征

續(xù)表

2.3 吞咽功能

2.3.1 VFSS

納入4篇文獻(xiàn)[24,26,28,38]，共240例患者。I2=21%，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示吞咽康復(fù)可有效改善頭頸癌患者吞咽困難癥狀(RR=1.67,95%CⅠ1.37～2.04)。見圖3。

2.3.2 SSA

納入2篇文獻(xiàn)[23,26]，共152例患者。I2=38%，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示吞咽康復(fù)可有效改善頭頸癌患者吞咽困難癥狀(MD=-6.43,95%CⅠ-8.41～-4.45)。見圖4。

2.3.3 WST

納入9篇文獻(xiàn)[17-18,20,24-28,31]，共518例患者。I2=0，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示吞咽康復(fù)可有效改善頭頸癌患者吞咽困難癥狀(RR=1.82,95%CⅠ1.56～2.11)。見圖5。

2.3.4 OPSE

納入2篇文獻(xiàn)[11,33]，共143例患者。I2=0，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足以證明吞咽強(qiáng)化訓(xùn)練或吞咽康復(fù)聯(lián)合電刺激治療較常規(guī)吞咽康復(fù)能更有效地改善頭頸癌患者的吞咽功能(MD=-0.41,95%CⅠ-7.41～6.59)。見圖6。

圖3 根據(jù)VFSS判斷吞咽康復(fù)改善吞咽功能的森林圖

圖4 根據(jù)SSA判斷吞咽康復(fù)改善吞咽功能的森林圖

圖5 根據(jù)WST判斷吞咽康復(fù)改善吞咽功能的森林圖

圖6 根據(jù)OPSE判斷吞咽康復(fù)改善吞咽功能的森林圖

2.4 FOⅠS

納入3篇文獻(xiàn)[21,30,36]，共114例患者。I2=0，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，吞咽康復(fù)可有效改善頭頸癌患者的功能性經(jīng)口攝食狀況(MD=1.58,95%CⅠ0.67～2.49)。見圖7。

2.5 生活質(zhì)量

2.5.1 MDADⅠ功能維度

納入3篇文獻(xiàn)[32,34,37]，共222例患者。I2=0，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，3篇文獻(xiàn)[32,34,37]報(bào)道康復(fù)3個(gè)月內(nèi)的評(píng)定結(jié)果，兩組無顯著性差異(MD=0.07,95%CⅠ-1.30～1.44)。2 篇文獻(xiàn)[32,34]報(bào)道康復(fù) 3～6個(gè)月的評(píng)定結(jié)果，試驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組(MD=-1.74,95%CⅠ-3.40～-0.07)。2篇文獻(xiàn)[32,34]報(bào)道康復(fù)6～9個(gè)月的評(píng)定結(jié)果，兩組無顯著性差異(MD=-1.36,95%CⅠ-3.15～0.42)。合并效應(yīng)，兩組無顯著性差異(MD=-0.84,95%CⅠ-1.76～0.07)。見圖8。現(xiàn)有研究不支持吞咽康復(fù)較常規(guī)治療更能改善頭頸癌患者生活質(zhì)量。

2.5.2 EORTCQLQ-C30

納入3篇文獻(xiàn)[10,22,35]，共155例患者。I2=67%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。2篇文獻(xiàn)[22,35]報(bào)道康復(fù)3個(gè)月內(nèi)的評(píng)定結(jié)果(I2=90%)，1篇文獻(xiàn)[35]顯示，治療2個(gè)月后，吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組評(píng)分低于對(duì)照組(P=0.03)；另1篇文獻(xiàn)[22]顯示，治療1個(gè)月后，吞咽康復(fù)組的生活質(zhì)量評(píng)分高于治療前和對(duì)照組(P＜0.05)。1篇文獻(xiàn)[10]報(bào)道康復(fù)3～6個(gè)月的評(píng)定結(jié)果，試驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組(MD=10,95%CⅠ1.83～18.17)。3 篇文獻(xiàn)[10,22,35]報(bào)道康復(fù)6～9個(gè)月的評(píng)定結(jié)果，兩組無顯著性差異(MD=2.20,95%CⅠ-5.57～9.98)。2篇文獻(xiàn)[10,35]報(bào)道康復(fù) 9～12個(gè)月的評(píng)定結(jié)果，兩組無顯著性差異(MD=-1.76,95%CⅠ(-10.73～7.21)。合并效應(yīng)，兩組無顯著性差異(MD=1.34,95%CⅠ-4.59～7.26)。見圖9?，F(xiàn)有研究不支持吞咽康復(fù)較常規(guī)治療更能改善頭頸癌患者生活質(zhì)量。

圖7 根據(jù)FOIS判斷吞咽康復(fù)改善攝食情況的森林圖

圖8 根據(jù)MDADI判斷吞咽康復(fù)改善生活質(zhì)量的森林圖

3 討論

頭頸癌的治療以放、化療和手術(shù)為主。吞咽障礙是頭頸癌患者放、化療期間常見的并發(fā)癥之一，2018年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的頭頸部腫瘤臨床實(shí)踐指南，把吞咽康復(fù)訓(xùn)練作為頭頸癌患者多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。

現(xiàn)有研究顯示，多數(shù)評(píng)定結(jié)果均顯示，吞咽康復(fù)可改善患者吞咽癥狀；但用OPSE評(píng)定，吞咽康復(fù)并未取得更好效果。研究發(fā)現(xiàn)[11,33]，患者放化療后的疼痛或訓(xùn)練時(shí)的疲勞感，導(dǎo)致患者治療依從性差，影響干預(yù)效果。另外，從腫瘤分期角度回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，以VFSS、WST和SSA為觀測(cè)指標(biāo)的文獻(xiàn)[24-26,38]均排除發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，而以O(shè)PSE為觀測(cè)指標(biāo)的文獻(xiàn)[11,33]，研究對(duì)象以發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的患者居多。兩者的不同結(jié)論可能與納入患者腫瘤分期不同有關(guān)。由于以O(shè)PSE為指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量及試驗(yàn)樣本量較少，也不排除小樣本量干擾試驗(yàn)結(jié)果。

研究表明，吞咽障礙患者在不了解自身經(jīng)口攝食功能的情況下攝入飲食可能會(huì)導(dǎo)致肺炎，甚至出現(xiàn)脫水、營(yíng)養(yǎng)不良和窒息等危及生命現(xiàn)象。FOⅠS是評(píng)價(jià)腦卒中患者經(jīng)口攝食功能的量表，國(guó)內(nèi)已有研究證實(shí)該量表具有良好信度和效度[39]。本研究顯示，頭頸癌患者放化療期間接受吞咽康復(fù)，可改善患者經(jīng)口攝食功能。

頭頸癌患者生活質(zhì)量評(píng)定量表可分成特異性(MDADⅠ)和非特異性(EORTC QLQ-C30)兩類[3]。本研究顯示，吞咽康復(fù)改善患者吞咽生活質(zhì)量與常規(guī)治療相比無顯著性差異，這可能是患者訓(xùn)練時(shí)的疲勞和放化療時(shí)的疼痛造成患者對(duì)試驗(yàn)干預(yù)的低依從性，影響了干預(yù)效果。另外，治療期間及后期隨訪時(shí)的高脫失率也對(duì)干預(yù)結(jié)果造成一定影響。對(duì)于一般生活質(zhì)量，僅1篇文獻(xiàn)[10]在治療3個(gè)月后隨訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)吞咽康復(fù)相較對(duì)照組更能有效地改善患者總體健康狀況。觀察3個(gè)月以上時(shí)，吞咽康復(fù)相較常規(guī)治療并無差別，可能與試驗(yàn)后期患者脫失率過高有關(guān)。

本次研究存在局限性：①只納入中、英文文獻(xiàn)，不排除研究結(jié)果受語言偏倚影響；②受條件限制，未檢索灰色文獻(xiàn)，存在漏檢可能；③大部分文獻(xiàn)未能說明試驗(yàn)是否分配隱藏，是否對(duì)干預(yù)方式及結(jié)果評(píng)估過程施盲，可能導(dǎo)致研究結(jié)果受選擇及盲法偏倚影響；④從研究對(duì)象上看，國(guó)內(nèi)研究以鼻咽癌居多，國(guó)外研究除鼻咽癌外，還有口咽癌、喉癌等，故結(jié)果可能受腫瘤類型的影響；⑤研究過程中患者脫失率過高，對(duì)試驗(yàn)干預(yù)結(jié)果造成負(fù)面影響；⑥患者在治療過程中頻繁的疲勞感或放化療時(shí)產(chǎn)生的疼痛感降低了患者對(duì)試驗(yàn)干預(yù)的依從性，影響試驗(yàn)干預(yù)效果；⑦由于各指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)量不足(n＜10)，未進(jìn)行發(fā)表偏倚研究。

進(jìn)一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，降低脫失率；調(diào)整試驗(yàn)干預(yù)方案，如降低吞咽康復(fù)強(qiáng)度、明確放化療具體方案，減少患者在干預(yù)過程中的疲勞、疼痛和各種并發(fā)癥，提高患者的依從性；增加其他類型頭頸癌患者的吞咽障礙研究；注意試驗(yàn)分配方案的隱藏以及盲法的實(shí)施，提高實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案的嚴(yán)謹(jǐn)性。

綜上所述，吞咽康復(fù)可改善頭頸癌患者的吞咽功能和經(jīng)口攝食功能，但對(duì)生活質(zhì)量的改善，仍需更多臨床證據(jù)支持。

圖9 根據(jù)EORTC QLQ-C30判斷吞咽康復(fù)改善生活質(zhì)量的森林圖