劉麗旭，張通，何靜杰

“十二五”國家科技支撐計(jì)劃課題組

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；3.神經(jīng)損傷與康復(fù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市100068

腦卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)降低致殘率最有效的方法之一[1-3]，是腦卒中組織化管理(卒中單元)中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3-4]。對腦卒中患者的殘疾和功能狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)評估，是制訂合理康復(fù)治療方案，提高患者生活質(zhì)量的基礎(chǔ)[1-3]?！秶H功能、殘疾和健康分類》(Ⅰnternational Classification of Functioning,Disability and Health,ⅠCF)是《國際殘損、殘疾和殘障分類》的修訂版本，于2001年5月22日由第54屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過并在國際上使用[5]。ⅠCF運(yùn)用一種字母數(shù)字編碼系統(tǒng)，可以對廣泛的有關(guān)健康的信息(如診斷、功能和殘疾狀態(tài)等)進(jìn)行編碼，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的通用語言使全世界不同學(xué)科和領(lǐng)域能夠相互交流，可為臨床提供一種統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的語言和框架描述患者健康狀況和與健康有關(guān)的狀況[5]。相關(guān)研究認(rèn)為[6-9]，這一指標(biāo)體系可以用于腦卒中后殘疾分類的標(biāo)準(zhǔn)體系。我們的研究也發(fā)現(xiàn)[10]，基于ⅠCF核心分類組合腦卒中(綜合版)(Comprehensive ⅠCF Core Set for Stroke)與目前常用的臨床量表，如簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)、Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalⅠnstitute of Health Stroke Scale,NⅠHSS)和改良 Barthel指數(shù)(modified BarthelⅠndex,MBⅠ)等均有很好的相關(guān)關(guān)系。本研究擬通過多中心、大樣本臨床研究，建立腦卒中康復(fù)患者ⅠCF數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用ⅠCF核心分類組合腦卒中(綜合版)對其進(jìn)行評估，以期更全面和有效地評價(jià)腦卒中康復(fù)患者的殘疾狀態(tài)，制定更有針對性的康復(fù)方案，進(jìn)而提高其康復(fù)效果和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由全國52家三級甲等醫(yī)院和科研機(jī)構(gòu)共57個(gè)分中心合作，研究自2012年7月開始，2014年6月結(jié)束。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)腦梗死或腦出血的住院患者，診斷符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRⅠ證實(shí)；②病程≥2周；③年齡18～80歲；④格拉斯哥昏迷評分＞8分；⑤知情同意，并簽署知情同意書。

本研究已經(jīng)中國康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)審查通過，臨床試驗(yàn)注冊號ChiCTR-OCT-12002238。

共納入腦卒中患者2822例，其中男性1931例，女性891例；平均年齡(60.0±13.8)歲，其中≤45歲413例，45～65歲1373例，＞65歲1036例；腦梗死1953例，腦出血869例。

1.2 方法

采用ⅠCF核心分類組合腦卒中(綜合版)對患者進(jìn)行評定，選取二級類目128項(xiàng)，包括身體功能(ⅠCF-b)40 項(xiàng)、身體結(jié)構(gòu)(ⅠCF-s)5 項(xiàng)、活動(dòng)和參與(ⅠCF-d)52項(xiàng)、環(huán)境因素(ⅠCF-e)31項(xiàng)。具體編碼及類目內(nèi)容見參考文獻(xiàn)[10-12]。

每個(gè)類目以ⅠCF限定值進(jìn)行量化。即按照損傷程度(或困難程度、障礙或有利程度)，分為5級：0為沒有(無，缺乏，微不足道……0%～4%)；1為輕度(略有一點(diǎn)，很低……5%～24%)；2為中度(中等程度，一般……25%～49%)；3為重度(很高，非?！?0%～95%)；4為完全(全部……96%～100%)。ⅠCF-b和ⅠCF-s以一級限定值表示，ⅠCF-d以一級限定值(即活動(dòng)表現(xiàn)限定值，指患者在現(xiàn)實(shí)生活中的表現(xiàn)，可以借助工具完成任務(wù))和二級限定值(能力限定值，指患者在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下完成任務(wù)或動(dòng)作的能力，不能借助工具)表示，ⅠCF-e以一級限定值(障礙因素)和二級限定值(有利因素)表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0對各類目限定值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析。相關(guān)性研究采用Spearman相關(guān)性分析，r＞0.3為相關(guān)性較強(qiáng)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同類目限定值

ⅠCF各成分的限定值見表1。128項(xiàng)ⅠCF類目中，按成分提取限定值最高的前5位類目。見表2。

2.2 不同成分間的相關(guān)性

ⅠCF-b與ⅠCF-d有較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系(r=0.712,r=0.694,P ＜ 0.001)；ⅠCF-d-活動(dòng)表現(xiàn)與 ⅠCF-d-能力表現(xiàn)高度正相關(guān)(r=0.877,P＜0.001)；ⅠCF-e-障礙因素與ⅠCF-d-活動(dòng)表現(xiàn)正相關(guān)(r=0.308,P＜0.001)。見表3。

表1 不同ICF成分的限定值

表2 ICF各成分中限定值最高的前5個(gè)類目

3 討論

腦卒中的康復(fù)評價(jià)不應(yīng)僅局限于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和功能性結(jié)局，還應(yīng)包括心理、生理和社會(huì)功能。這種“生物-心理-社會(huì)”模式被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床醫(yī)療和研究中，尤其是在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[13-16]。因此，全面的康復(fù)評定不應(yīng)僅針對功能水平，還要包括參與水平以及疾病與環(huán)境相互作用。ⅠCF采用“生物-心理-社會(huì)”相結(jié)合的方法，經(jīng)過十余年的發(fā)展和完善，在術(shù)語和分類上達(dá)成廣泛的一致[5]。它是一種全球通用性工具，是世界衛(wèi)生組織在個(gè)體和人群水平上測量健康的框架結(jié)構(gòu)。通過ⅠCF不僅可識別人群和個(gè)體的健康狀況，還可以評估其所在的環(huán)境如何阻礙或促進(jìn)其生活的實(shí)際情況[17-18]。ⅠCF核心分類組合腦卒中(綜合版)與健康調(diào)查簡表、Barthel指數(shù)、MMSE、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測量簡表以及世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表等具有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度[19]。本研究按照中國文化進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。如去除ⅠCF-b中的“b640性功能”，因文化原因很難得到真實(shí)信息；增加ⅠCF-d中的“d110看”，去除ⅠCF-e中的“e325熟人、同伴、同事、鄰居和社區(qū)成員”和“e425熟人、同伴、同事、鄰居和社區(qū)成員的個(gè)人態(tài)度”，因該因素與“直系親屬家庭”“大家庭”和“朋友”等因素相比權(quán)重較輕。最終將130項(xiàng)二級類目調(diào)整為128項(xiàng)。同時(shí)，我們將來自中國不同區(qū)域的腦卒中患者納入ⅠCF評價(jià)研究，具有一定代表性。

本研究顯示，不同ⅠCF類目對患者的影響程度不同。在身體功能(ⅠCF-b)方面，步態(tài)、肌肉力量、隨意運(yùn)動(dòng)控制、肌肉耐力和運(yùn)動(dòng)耐受功能是最主要的因素，這與腦卒中的特點(diǎn)相關(guān)聯(lián)。腦卒中發(fā)生后，通常導(dǎo)致偏側(cè)肢體肌力下降；中樞性癱瘓多伴有肌張力增高，出現(xiàn)步態(tài)異常，呈典型偏癱步態(tài)；肌肉耐力、隨意運(yùn)動(dòng)控制和運(yùn)動(dòng)耐受性明顯減低。提示對腦卒中偏癱患者應(yīng)重視肢體運(yùn)動(dòng)功能及步態(tài)方面的康復(fù)訓(xùn)練，與目前臨床康復(fù)的關(guān)注點(diǎn)相似；此外，也要重視患者肌肉耐力和運(yùn)動(dòng)耐受性的訓(xùn)練。

生活和參與(ⅠCF-d)類目中，無論是“活動(dòng)表現(xiàn)”還是無協(xié)助的“能力表現(xiàn)”，對患者影響最明顯的成分均與利用交通工具(包括駕駛)、做家務(wù)(包括準(zhǔn)備膳食)、移動(dòng)及步行、基本人際交往、就業(yè)及獲得報(bào)酬有關(guān)。表明身體功能的障礙對其日常生活活動(dòng)(activity of daily living,ADL)，如做家務(wù)、移動(dòng)、步行，以及社會(huì)參與能力如駕駛、就業(yè)及人際交往等，產(chǎn)生非常不利的影響。因此，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)結(jié)合患者發(fā)病前的個(gè)人生活和職業(yè)背景，對其認(rèn)知、語言溝通、人際交往能力以及ADL能力和社會(huì)參與能力進(jìn)行必要的訓(xùn)練。

表3 ICF不同成分之間的相關(guān)性(r)

環(huán)境是指構(gòu)成了人們生活和指導(dǎo)人們生活的自然、社會(huì)和態(tài)度環(huán)境。這些因素對個(gè)體而言是外在的，但它對作為社會(huì)成員的個(gè)體的活動(dòng)表現(xiàn)、活動(dòng)能力以及身體功能與結(jié)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生積極或消極影響。本研究顯示，在環(huán)境因素(ⅠCF-e)類目中，對患者影響最明顯的前5位有利因素依次為：衛(wèi)生專業(yè)人員的個(gè)人態(tài)度、衛(wèi)生專業(yè)人員、直系親屬家庭成員的個(gè)人態(tài)度、直系親屬家庭、與衛(wèi)生有關(guān)的專業(yè)人員，以及個(gè)人護(hù)理提供者和個(gè)人助手。提示傳統(tǒng)的家庭關(guān)系以及專業(yè)醫(yī)護(hù)人員仍然是對患者康復(fù)最為有利的因素。既往研究也有類似發(fā)現(xiàn)[17]。而前5位障礙因素依次為：私人建筑物和公共建筑物用的設(shè)計(jì)、建設(shè)及建筑用品和技術(shù)，就業(yè)用的用品和技術(shù)，個(gè)人在室內(nèi)外移動(dòng)和運(yùn)輸用的用品和技術(shù)，以及勞動(dòng)和就業(yè)的服務(wù)、體制和政策。既往研究顯示，環(huán)境因素中個(gè)人室內(nèi)外移動(dòng)和運(yùn)輸用的用品和技術(shù)(e120)對改善腦卒中患者的室內(nèi)外移動(dòng)和運(yùn)輸能力非常重要[18]。本研究也提示，政府相關(guān)部門在建筑物設(shè)計(jì)、交通運(yùn)輸?shù)确矫?，要考慮殘疾人需求；殘疾人就業(yè)和活動(dòng)用的輔助器具也較欠缺，需要不斷改進(jìn)。此外，政府和社會(huì)在勞動(dòng)和就業(yè)服務(wù)和政策方面，也應(yīng)特殊考慮此類人群的需要，并給予必要的政策支持和扶助。

另外，本研究還顯示ⅠCF-b與ⅠCF-d之間存在較強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系，患者身體功能損傷越重，活動(dòng)和參與的困難越明顯；且ⅠCF-d-活動(dòng)表現(xiàn)與ⅠCF-d-能力表現(xiàn)亦呈高度正相關(guān)。ⅠCF核心分類組合腦卒中(綜合版)與臨床常用的量表，如MMSE、FMA、NⅠHSS和MBⅠ等有明確相關(guān)性，可以與這些量表對接，客觀反映患者的功能狀況[10]。而且，ⅠCF中包含了環(huán)境因素，后者可以使醫(yī)師記錄和理解情景性因素對個(gè)體功能的影響。本研究結(jié)果顯示，ⅠCF-e-障礙因素與ⅠCF-d-活動(dòng)表現(xiàn)值正相關(guān)，由于“活動(dòng)表現(xiàn)”可理解為“投入到一種生活情景中”，提示環(huán)境中的障礙因素可能對腦卒中患者在現(xiàn)實(shí)活動(dòng)中的表現(xiàn)有一定阻礙作用，去除障礙因素，如從親朋好友獲得社會(huì)支持、輔助器具適配、環(huán)境設(shè)施改造等，可能有助于提高腦卒中患者在現(xiàn)實(shí)生活中的實(shí)際表現(xiàn)和社會(huì)參與度，對患者的康復(fù)起積極作用。這也可以作為給患者提供個(gè)體化環(huán)境改造和指導(dǎo)的依據(jù)之一。

總之，運(yùn)用ⅠCF核心分類組合腦卒中(綜合版)，可較全面地評價(jià)腦卒中患者功能狀態(tài)、活動(dòng)和參與水平，以及環(huán)境因素的影響[20-22]。該量表可以更好體現(xiàn)“生物-心理-社會(huì)”的模式，評估結(jié)果更具有實(shí)用性，有助于提供更有效率的服務(wù)和開展更有效的康復(fù)[23-26]。

附：“十二五”國家科技支撐計(jì)劃課題組成員單位(排名不分先后)：

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科，衛(wèi)生部北京醫(yī)院康復(fù)科，解放軍總醫(yī)院康復(fù)科，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心(原北京軍區(qū)總醫(yī)院)神經(jīng)科，中日友好醫(yī)院康復(fù)科，北京大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科，北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)科，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)科，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)科，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)院，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)科，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)科，上海華東醫(yī)院康復(fù)科，同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院神經(jīng)科和康復(fù)科，上海市第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)科，天津環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)科和康復(fù)科，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)科和康復(fù)科，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院康復(fù)科，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)科和康復(fù)科，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)科，河北省人民醫(yī)院康復(fù)科，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)科，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，南京市第一醫(yī)院康復(fù)科，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)科，安徽省立醫(yī)院康復(fù)科，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)科，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)科，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)科和康復(fù)科，四川省人民醫(yī)院康復(fù)科，第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，青海省人民醫(yī)院神經(jīng)科，寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)科，

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)科，昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)科，云南省第二人民醫(yī)院神經(jīng)科，貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科，北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科，東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)科，深圳市第二人民醫(yī)院康復(fù)科