郭曉忠

股骨頭缺血壞死的治療以早期治療以保護股骨頭為目的。不論是服用藥物、磁療電療、高壓氧療法、介入治療等保守治療骨壞死，均沒有充分證據證明其治療有效[1-2]。而針對骨壞死的保頭手術，又有多種術式，如：股骨頭髓心減壓術、植骨術、帶或不帶游離血管蒂腓骨或髂骨移植術、轉子間旋轉或內外翻截骨術等[3-4]。這些手術往往創(chuàng)傷較大，療效也不一，并發(fā)癥較高。即使同一種手術治療方法，臨床療效報道效果也不一致。盡管絕大多數保頭手術治療有效，但長期結果并不令人滿意，且各種手術也存在不同的并發(fā)癥[5]。因此，探尋一種即微創(chuàng)、臨床療效又佳的治療早期股骨頭壞死的保頭術式非常有必要。本研究采用髓心減壓異體骨移植+結構性骨支撐手術治療早期股骨頭缺血壞死取得良好療效。

資料與方法

一、資料

自1998年6月至2018年9月，北京積水潭醫(yī)院矯形骨科采用髓心減壓異體骨移植+結構性骨支撐手術方法治療股骨頭缺血壞死患者216例(296髖)；其中男184例，女32例，年齡40.1±6.9(16～61)歲；酒精性163例214髖，激素性42例71髖，創(chuàng)傷性11例11髖；雙側病變80例，單側病變136例。按照國際骨循環(huán)研究學會(Association Research Circulation Osseous，ARCO)對壞死股骨頭進行分期[6]：Ⅲc期51髖，Ⅲb期5髖，Ⅱc期232髖，Ⅱb期8髖。所有患者術前常規(guī)行雙髖關節(jié)正、側位X線，CT 平掃和(或)磁共振檢查，術前及術后隨訪時采用Harris評分系統(tǒng)對髖關節(jié)功能進行評估。

二、方法

1．手術：99例(133髖)采用經大轉子外側入路、股骨頭髓心減壓、異體松質骨植骨+異體腓骨移植術治療；41例(55髖)采用髓心減壓、異體松質骨植骨+鉭棒移植術治療；76例(108髖)采用髓心減壓、異體松質骨植骨+羥基磷灰石聚酯支撐棒治療。31例(40髖)采用導航引導下的髓心減壓、異體松質骨植骨+結構性骨支撐手術，其中支撐物為鉭棒14例(17髖)，異體腓骨17例(23髖)。2011年后的109例(146髖)采用經大轉子單一入路雙孔道髓心減壓異體松質骨植骨+結構性骨支撐手術。

經大轉子單一入路雙孔道髓心減壓異體松質骨植骨+結構性骨支撐手術方法：連續(xù)硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉或全身麻醉。患者平臥于骨科牽引床上，G型臂X線監(jiān)視下手術。常規(guī)消毒鋪巾，大轉子外側入路，切口1.5～3.0 cm。切開皮膚及皮下組織，鈍性分離闊筋膜，沿股外側肌止點，顯露出大轉子遠端。用斯氏針在G型臂透視引導下向股骨頭內側負重區(qū)內側方向進針達骨壞死區(qū)域，距股骨頭軟骨下骨3 mm處。減壓鉆頭沿導針進行股骨頭髓心減壓至骨壞死區(qū)域內側，取異體松質骨用特制植骨填充器將異體松質骨植入股骨頭內側減壓區(qū)，距股骨頭軟骨下骨3 mm處，將植骨范圍延伸至股骨頸正常骨組織內并加壓打實。用斯氏針向股骨頭外側負重區(qū)進針至骨壞死區(qū)域，距股骨頭軟骨下骨3 mm。減壓鉆頭沿導針行股骨頭髓心減壓至骨壞死區(qū)域外側負重區(qū)，取少量異體松質骨用特制植骨填充器將異體松質骨植入股骨頭外側減壓區(qū)，距股骨頭軟骨下骨3 mm處并加壓打實。將處理后的異體腓骨段或羥基磷灰石聚酯支撐棒沿髓心減壓孔道植入股骨頭外側負重區(qū)，沖洗縫合。術后扶雙拐部分負重行走6～12個月，6個月～1年后門診復查決定是否棄拐。

2．隨訪及療效評估標準：所有患者分別于術后1、3、6個月及此后每年(定期)來院復查。術前及術后隨訪時采用Harris評分系統(tǒng)對髖關節(jié)功能進行評估[7]：優(yōu)，髖關節(jié)無疼痛，評分≥90 分；良，髖關節(jié)輕度不適，活動基本不受限，評分80～89分；可，髖關節(jié)有輕度疼痛，評分 70～79 分；差，髖關節(jié)嚴重疼痛或活動受限，評分≤69 分。基于影像學資料根據ARCO分期，評估壞死股骨頭的術前分期和術后不同時期的進展，判定骨壞死是否有修復或進展(塌陷情況)。因骨壞死進展行人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)定義為保頭手術失敗。本研究僅對術后10年及以上(1998年6月至2007年12月)行經大轉子外側入路、股骨頭髓心減壓、異體松質骨植骨+異體腓骨移植術治療的41例(72髖)患者的隨訪結果進行統(tǒng)計。

結 果

本組41例72髖隨訪過程中9例15髖術后失訪，其中Ⅱc期10髖，Ⅲc期5髖，失訪率為20.83%；最終32例57髖納入研究，患者隨訪162.8±6.3(119～232)個月，其中Ⅲc期16髖，Ⅲb期1髖，Ⅱc期39髖，Ⅱb期1髖。末次隨訪時10例14髖關節(jié)功能差，Harris評分(61.3±4.1)分，且已進展到ARCO IV期，其優(yōu)良率為75.44%；其中8例11髖，Ⅲc期4髖、Ⅱc期7髖因病情進展分別于術后(3.2±0.6)年及術后(6.7±0.4)年行THA，3髖因病情進展已出現(xiàn)髖關節(jié)骨關節(jié)病改變需行髖關節(jié)置換，因患者自身原因而未行THA，保頭成功率為80.70%；43髖(75.44%)末次隨訪時股骨頭外形良好，Harris評分良好，不需要行人工全髖關節(jié)術。術前Ⅱ期40髖末次隨訪時行THA的發(fā)生率為17.5%，術前Ⅲ期17髖末次隨訪時行THA的發(fā)生率為23.5%，Ⅱ期和Ⅲ期壞死的股骨頭行髓芯減壓植骨加異體腓骨支撐治療手術失敗的概率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.026，P= 0.872)。Harris評分由術前的(71.6±3.2)分提高到術后的(91.6±2.8)分，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.031)，末次隨訪時髖關節(jié)功能較術前明顯改善。術后所有患者均未發(fā)生傷口感染、下肢靜脈血栓、局部血腫、神經損傷癥狀等并發(fā)癥。在大量的病例中可以觀察到骨壞死轉化為成骨跡象，即使已經出現(xiàn)塌陷，塌陷區(qū)域可以清晰觀察到孔道硬化成骨征象。

典型病例

病例1：患者男，49歲。酒精性骨壞死，雙髖疼痛半年，X線示：雙側股骨頭壞死(ARCOⅡc期)(圖1A～C)，2003年4月行雙側股骨頭髓心鉆孔減壓，異體松質骨植骨+異體骨腓骨移植術，術后半年不負重，定期隨訪(圖1D)。術前Harris評分67分，術后末次隨訪為95～98分。術后1年隨訪，雙側股骨頭內可見成骨跡象，移植物清晰可見，雙側股骨頭形態(tài)完整，左側植入的異體腓骨未達負重區(qū)，關節(jié)間隙正常，雙側大轉子可見明顯異位骨化征象(圖1E)；術后15年隨訪，X線示：雙側股骨頭內骨密度較前減弱，骨結構重塑明顯，移植物仍清晰可見，右側股骨頭形態(tài)完整，關節(jié)間隙正常；左側股骨頭負重區(qū)關節(jié)面毛糙，關節(jié)間隙存在(圖1F，G)。但雙髖無明顯疼痛癥狀，髖關節(jié)功能輕度受限，接近正常，行走無跛行。Harris評分：左髖為98分，右髖為95分(圖1H)。

病例2：患者男，29歲。酒精性骨壞死，雙髖疼痛半年，X線及磁共振示：雙側股骨頭壞死Ⅲc(圖2A，B)，CT示：雙股骨頭密度不均，星盲征消失，雙側可見軟骨下骨斷裂(圖2C)。2005年12月行雙側股骨頭髓心鉆孔減壓+異體骨腓骨移植術，術后半年不負重，定期隨訪。術后半個月X線示：雙側股骨頭形態(tài)完整，骨支撐物清晰，支撐可靠(圖2D，E)。術后13年X線顯示：右側股骨頭形態(tài)完整，骨支撐物清晰可見，支撐至關節(jié)面下，股骨頭有成骨及重塑征象，關節(jié)間隙正常；左側股骨頭內可見散在大小囊性變，其間可見硬化增粗骨帶，股骨頭稍形態(tài)，關節(jié)間隙正常(圖2F)。CT示：右側股骨頭壞死區(qū)域成骨重塑征象，股骨頭形態(tài)正常，關節(jié)間隙正常；股骨頭可見散在分格狀囊性變，其間增寬硬化帶支撐關節(jié)面，關節(jié)間隙正常(圖2G)。術后13年，患者雙髖關節(jié)活動正常，恢復正常生活和工作。術前Harris評分64分，末次隨訪右側100分，左側96分。

圖1病例1：患者男，49歲。酒精性骨壞死，雙髖疼痛半年A雙側骨壞死，術前X線示雙側骨壞死Ⅱ期，左Ⅱc，右ⅡbB術前MRI顯示雙側骨壞死，左側為重C術前MRI顯示雙側骨壞死，左側為重，伴明顯股骨頭及頸部廣泛水腫D術后2周X線示雙側骨壞死Ⅱ期，左側腓骨支撐未到位，右側左側很好E術后1年X線示雙側骨壞死區(qū)域成骨跡象明顯，大轉子處可見異位骨化征像F術后15年X線示雙側骨壞死區(qū)域成骨重塑，異體腓骨可見明顯吸收，右側股骨頭關節(jié)面平滑，左側關節(jié)面欠光滑，大轉子處異位骨化征像存在G術后15年CT示雙側股骨頭形態(tài)完整，骨壞死區(qū)域成骨重塑，其間可見局限囊變區(qū)，關節(jié)間隙正常H術后15年，關節(jié)功能好，正常工作和生活

病例3：患者男，29歲。激素性股骨頭缺血壞死，右髖關節(jié)疼痛8個月，前來就診，X線及CT顯示：右側骨壞死Ⅲc(圖3A，B)。術前MRI顯示：股骨頭壞死跡象明確，股骨頭內廣泛水腫(圖3 C)。2016年6月行經大轉子單一入路雙孔道髓心減壓植骨加結構性骨支撐手術。術后半年復查X線顯示：股骨頭內植骨確切，股骨頭外側結構性骨支撐存在，股骨頭頭頸交界處可見條狀密度減低區(qū)約6 mm×15 mm(圖3D)。術后1年復查，X線及CT顯示：頭頸交界處低密度區(qū)消失，可見明顯成骨跡象，股骨頭內骨密度明顯增高，結構性骨支撐確切可靠。股骨頭形態(tài)正常，關節(jié)間隙正常(圖3E～F)。手術切口長約2.5 cm，術后功能恢復良好，Harris評分100分(圖3G，H)。

討 論

股骨頭缺血性壞死的早期診治困難[8]，盡管針對早期股骨頭壞死的手術方案各有利弊[9-10]，但保守治

圖2病例2：患者男，29歲。酒精性骨壞死，雙髖疼痛半年A術前X線示雙側骨壞死ⅢcB術前MRI示雙側骨壞死，左側為重C術前CT示雙側股骨頭軟骨和軟骨下骨破裂，顯示骨壞死Ⅲ期D術后2周X線示植骨及骨支撐確切E術后CT示骨壞死區(qū)植骨及支撐可靠F術后13年X線示股骨頭形態(tài)完整無塌陷，關節(jié)間隙正常，骨支撐物可見G術后13年CT示股骨頭內成骨跡象明顯，無塌陷，關節(jié)間隙正常，左側股骨頭散在囊變，其余部位成骨確切療的方法，缺乏充分的證據證明其有效。早期保頭手術治療方法種類較多，目的是保護股骨頭避免其塌陷，改善髖關節(jié)功能，從而避免進行THA。這些手術方法包括：股骨頭髓心減壓術、植骨術、帶或不帶游離血管蒂腓骨或髂骨移植術、轉子間旋轉或內外翻截骨術等[11-13]，這類手術創(chuàng)傷往往較大，多數手術進入髖關節(jié)，可能間接影響到髖關節(jié)功能或造成股骨頭血運進一步損害，時有并發(fā)癥的發(fā)生，手術療效重復性不強，療效不一，往往被歸結為分期標準的不一致[14-17]。部分早期股骨頭壞死保頭術后可發(fā)生囊性變，這可能是由于術前軟骨下已發(fā)生囊性變，所植的移植骨未能修復這部分組織，使囊性變更明顯加重，加之關節(jié)囊內壓力增高，滑液滲透到軟骨下骨內形成散在囊狀透亮區(qū)，囊內可為黏液樣或脂質樣肉芽樣組織，也可為疏松纖維組織或蛋白樣物質，周圍被纖維組織和(或)反應性骨質硬化所包繞[18]。

圖3病例3：患者男，29歲。激素性股骨頭缺血壞死，右髖關節(jié)疼痛8個月A術前X線示右側骨壞死明確，ⅢcB術前CT示股骨頭內囊性變明顯，軟骨及軟骨下骨斷裂C術前MRI示右側股骨頭內廣泛水腫，股骨頭近端低信號區(qū)D術后半年X線示雙孔道減壓植骨確切，骨壞死區(qū)域中部可見囊性變明顯存在E雙孔道減壓植骨術后1年，骨壞死區(qū)域成骨跡象明顯，中部囊性變區(qū)消失F術后1年CT示骨壞死區(qū)域成骨跡象明顯，囊性變區(qū)消失，由成骨填充G手術切口長約2.5 cmH術后1年，髖關節(jié)功能恢復良好，恢復正常生活和工作

1.選擇保頭手術方法的主要原則：股骨頭缺血壞死的手術治療應遵循下列原則：(1)骨壞死區(qū)域減壓；(2)去除壞死骨；(3)用新骨替代壞死骨；(4)對關節(jié)面軟骨下骨提供結構性骨支撐；(5)提供新的血液供應以促進骨內血管形成。治療方法的選擇主要取決于4個因素：(1)壞死病變的大??；(2)疾病的嚴重程度(分期)；(3)股骨頭塌陷的程度；(4)計劃治療的發(fā)病(展)率。由于骨壞死的病因不明確，致病機制也不清晰[19]，因此，即使充分考慮了上述因素，保頭手術的療效也具有很大的不確定性。

2.不同保頭手術方法的特點：目前，各種保頭手術方法各有特點。髓心減壓是治療早期股骨頭壞死的的最常用方法之一。該方法可以降低骨內壓力，改善靜脈回流，促進股骨頭壞死區(qū)血管化。然而，導致其失敗的一個可能原因是它在單獨使用時不能為壞死區(qū)域的成骨細胞提供足夠的基質，由于減壓消弱了股骨頭支撐力，有可能促使股骨頭塌陷加速發(fā)生[20-21]。臨床和影像學資料證實，各種截骨術僅適用于股骨頭負重區(qū)保存量超過40%的患者[7]。截骨術并沒有被廣泛用與ONFH的標準治療，是因為其預后不確定，可能會增加THA的難度[22]。然而，各種植骨術，包括血管化或非血管化的骨移植，都是通過干預其病理過程，來避免行髖關節(jié)置換術。帶血管的骨移植，術后長期成功率不一致，其手術特點是手術時間長、技術要求高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等[23]。因此，許多研究者開始采用非血管化骨移植術來治療股骨頭壞死[24]。

經大轉子減壓植骨是一種是常見的保頭手術方法，最大的優(yōu)點就是手術不進入關節(jié)，對髖關節(jié)功能影響很少，手術并發(fā)癥低；唯一的問題是手術效果不確切。手術效果受許多因素影響，但植骨材料的選擇和獲得確切的結構性骨支撐至關重要。異體骨移植在骨科領域得到廣泛應用，其在骨缺損和骨折不愈合等治療中的療效是肯定的，異體骨移植在股骨頭壞死治療方面的臨床療效的研究相對較少[24-25]。異體骨移植治療股骨頭壞死可取得長期滿意的療效[24，26]。本研究之所以對早期股骨頭壞死患者采用異體松質骨移植，是設想充分利用異體骨殘存的抗原性來改變股骨頭壞死區(qū)域的內環(huán)境，引起某種程度的無菌炎性反應，增加毛細血管再生的可能性，喚醒壞死區(qū)域瀕死或休眠狀態(tài)的骨細胞，從而對骨壞死進程進行干預，促進壞死區(qū)域骨組織發(fā)生逆轉。采用異體腓骨或其它支撐物支撐負重區(qū)，是預想減少壞死的股骨頭很快塌陷的可能性。因此，本研究采用股骨頭髓心減壓+異體松質骨移植(加壓打實)+異體骨腓骨、鉭棒或羥基磷灰石聚酯支撐棒移植術，治療早期股骨頭缺血壞死。本研究雖然手術方法不斷改進，但有兩項原則始終未變：(1)異體骨移植貫穿始終；即使做鉭棒支撐手術，減壓孔道近端也采用異體松質骨移植，并加壓打實再植入鉭棒支撐。(2)結構性骨支撐貫穿始終，手術自始至終，都對負重區(qū)提供有力支撐。即使是骨壞死已經發(fā)展為Ⅲ期，異體骨植骨+結構性骨支撐手術仍然可能有效。延緩甚至最終避免進行THA。在隨訪到的57髖中，平均隨訪13.5年，11髖行THA手術，占57髖的19.30%；其余46髖未行THA，占57髖的80.70%，43髖(75.44%)臨床效果很好。由此可見股骨頭髓心減壓+異體松質骨移植+異體骨腓骨移植術是一種臨床療效可靠的保頭手術方法。隨著手術方式的不斷改進，微創(chuàng)的經大轉子單一入路雙孔道減壓植異體松質骨+結構性骨支撐手術治療早期股骨頭缺血壞死的療效會進一步提高。

綜上所述，經大轉子入路異體腓骨移植保頭手術治療早期股骨頭缺血壞死，是一種手術切口小、損傷小的微創(chuàng)手術。手術不進入關節(jié)，對其功能影響小，功能恢復快，移植骨材料來源充足，沒有供區(qū)并發(fā)癥。手術簡便易行，很容易推廣應用。中長期療效也非?？隙煽縖24，26]。是一種值得推廣的保頭守護方法。