成建平李華 李雄杰

（海南西部中心醫(yī)院骨科，海南儋州571700）

橈骨遠端骨折（distal radius fracture,DRF）是發(fā)生在橈骨遠端2～3 cm范圍內(nèi)的骨折，此處為生理性解剖薄弱點，松質(zhì)骨和密質(zhì)骨在這里交接延續(xù)，遭受外力后容易發(fā)生骨折[1,2]。當(dāng)致傷力較小時，骨折多為簡單骨折，且多不累及關(guān)節(jié)面，一般手法復(fù)位外固定便可獲得良好恢復(fù)。而當(dāng)致傷力較大，尤其合并骨質(zhì)疏松時，常導(dǎo)致橈骨干骺端壓縮明顯，形成粉碎性骨折，此時骨折常累及關(guān)節(jié)面[3-5]。針對此種情況，若采用單純手法閉合復(fù)位和石膏外固定治療，常因?qū)ξ粚€不穩(wěn)定、固定不牢固等原因引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵痛、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，無法滿足患者對腕關(guān)節(jié)功能的需要[4,5]。

近年來，隨著DRF三柱理論的提出及固定材料不斷更新，切開復(fù)位內(nèi)固定植入物、人工假體、骨替代物的應(yīng)用成為新的研究熱點[6-8]。為明確T型鎖定鈦板經(jīng)掌側(cè)Henry入路植入治療橈骨遠端C型骨折術(shù)后早期隨訪的結(jié)果，我們開展了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性隊列研究，納入2015年6月至2017年4月我院收治的96例橈骨遠端C型骨折患者，分為對照組及觀察組。對照組行外固定架固定術(shù)治療，包括男19例，女29例；年齡31～74歲，平均年齡（54.2±9.8）歲；傷后距手術(shù)時間7 h～11 d，平均（5.4±1.8）d；左側(cè)17例，右側(cè)31例；AO分型：C1型20例，C2型21例，C3型7例；致傷原因：摔傷36例，高處墜落傷8例，其他傷4例。觀察組行經(jīng)掌側(cè)Henry入路植入T型鎖定鈦板治療，包括男21例，女27例；年齡29～76歲，平均年齡（55.1±10.1）歲；傷后距手術(shù)時間8 h～12 d，平均（5.5±1.8）d；左側(cè)20例，右側(cè)28例；AO分型：C1型18例，C2型22例，C3型8例；致傷原因：摔傷33例，高處墜落傷9例，其他傷6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①有明確外傷史，并經(jīng)臨床癥狀、X線片等檢查確診為橈骨遠端C型骨折；②病程在2周內(nèi)的新鮮閉合性骨折，且未合并神經(jīng)血管損傷；③受傷前患肢腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)屈伸活動正常；④能定期復(fù)查，配合功能鍛煉、接受隨訪及療效評價；⑤知情同意。

排除標準：①陳舊性、開放式、病理性及其他骨折類型患者；②伴有血管神經(jīng)損傷等需要探查修復(fù)者；③合并嚴重的基礎(chǔ)疾病、凝血功能障礙等無法耐受手術(shù)者；④伴有腕部或前臂其他部位骨折而影響腕關(guān)節(jié)功能者，或同側(cè)肢體既往有外傷史，或腕關(guān)節(jié)先天發(fā)育畸形；⑤全身多發(fā)傷；⑥各種原因不能或不愿合作的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備：患者入院后及時進行各項檢查（血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、生化系列、心電圖、胸片等），評估手術(shù)風(fēng)險；拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位放射線片及CT平掃加重建，了解骨折類型、關(guān)節(jié)面骨折情況及塌陷程度，制定手術(shù)方案；術(shù)前予以消腫、鎮(zhèn)痛、患肢臨時固定、內(nèi)科同步治療等處理，待腫脹消退、內(nèi)科疾病病情穩(wěn)定后安排手術(shù)；常規(guī)應(yīng)用術(shù)前預(yù)防性抗生素。

1.3.2 手術(shù)方式：觀察組采用掌側(cè)Henry入路植入T型鎖定鈦板治療?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，上肢外展，止血帶縛于上臂上段，沿掌側(cè)Henry入路（自橈側(cè)腕屈肌腱和橈動脈之間進入，近端起自橈骨莖突近端6～8 cm，遠端達腕橫紋后向橈骨莖突方向作弧形延長），切開皮膚及皮下組織，沿肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌的間隙分離，保護橈動脈、橈靜脈及橈神經(jīng)淺支，將肌腱及橈動脈拉向尺側(cè)，顯露旋前方肌并切斷，向尺側(cè)剝離，顯露骨折端及橈骨掌側(cè)關(guān)節(jié)面，清除血塊及嵌插軟組織，探查骨折情況后直視下牽引、撬撥、旋轉(zhuǎn)復(fù)位骨折，若骨折累及關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)面塌陷，需盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，橈骨莖突及較大碎骨塊可先以1～2枚細克氏針臨時固定，復(fù)位后若干骺端骨缺損空腔較大可以同種異體骨填充；C型臂X線機透視下確認復(fù)位滿意后（正位片橈骨莖突高于尺骨莖突平面約1.0～1.5 cm，側(cè)位片關(guān)節(jié)面平整），取長度合適的橈骨遠端T型鎖定鈦板（天津金興達公司，螺釘直徑3.5 mm）置于橈骨遠端掌側(cè)，先固定近端滑動孔使鈦板與骨貼合，C型臂X線機透視下調(diào)整鈦板位置，確保其遠端位于橈骨遠端關(guān)節(jié)面下約2 mm左右，然后視情況于遠端擰入3～5枚鎖定螺釘，滑動孔做微調(diào)再次確保橈骨復(fù)位后的長度，滿意后擰入3枚螺釘固定；直視下檢查腕關(guān)節(jié)前屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前和旋后的活動范圍及骨折穩(wěn)定情況，再次透視觀察橈骨長度、關(guān)節(jié)面平整情況等，滿意后徹底止血，沖洗切口，可吸收無損傷線8字縫合旋前方肌，放置皮片引流，逐層關(guān)閉切口，包扎。

對照組行外固定架固定術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，對明顯畸形者先行手法復(fù)位初步矯正，然后分別于第二掌骨橈背側(cè)及橈骨中下段切開，鈍性分離至骨面處，各打入2枚外固定螺釘；安裝支架，放松支架各關(guān)節(jié)，在C型臂X線機透視下進行復(fù)位，恢復(fù)橈骨長度，調(diào)節(jié)尺偏角和掌傾角，關(guān)節(jié)面平整后鎖定支架各關(guān)節(jié)；充分止血，對于骨缺損區(qū)注入可注射硫酸鈣骨水泥填充，待其凝固后，沖洗傷口后關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.3.3 術(shù)后處理：術(shù)后一般不予石膏固定，個別骨折粉碎嚴重固定不牢固者可予石膏固定3～4周；術(shù)后常規(guī)進行抗感染、止血消腫、鎮(zhèn)痛等對癥處理，2周后拆除縫線；一般術(shù)后第1天即可開始進行掌指、指間、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)活動，3～5 d疼痛緩解后開始腕關(guān)節(jié)被動活動，4周后（對照組拆除外固定支架后）行前臂旋前旋后及腕關(guān)節(jié)活動。術(shù)后定期復(fù)查X線片直至骨折愈合，每例隨訪1年，評價治療效果。

1.4 觀察指標

測量治療前后掌傾角、尺偏角及橈骨遠端長度喪失值，并記錄骨折愈合時間。骨折愈合標準：X線片提示骨折對位、骨折線模糊并有連續(xù)骨痂形成，同時骨折部位無壓痛、叩擊痛及反常活動，視為骨折臨床愈合。橈骨遠端長度喪失值的測定方法：骨折完全愈合，去除內(nèi)固定或外固定后，取患側(cè)正位X線片中橈骨遠端關(guān)節(jié)面最高點（A點）和最低點（B點）連線的中點（C點），經(jīng)尺骨遠端關(guān)節(jié)面做水平線MN，經(jīng)C點做MN的垂直線，相交于D點，測定CD距離為h；相同方法測量健側(cè)對應(yīng)距離記為h0，h-h0即為長度喪失值。

采用Gartland-Werley評分系統(tǒng)（GW評分）評價腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；GW量表包括基本情況（疼痛、活動范圍、是否傷殘等）、腕關(guān)節(jié)活動范圍、正中神經(jīng)受壓情況等方面，其中累計≤2分為優(yōu)，3～8分為良，9～14分為可，≥15分為差。統(tǒng)計并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以率（%）表示，分別進行t檢驗和χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

觀察組術(shù)后掌傾角和尺偏角高于對照組（P＜0.05），而骨折愈合時間及橈骨遠端長度喪失值低于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較

觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05，表2）。

2.3 并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05，表3）。

2.4 典型病例

典型病例見圖1。

3 討論

橈骨遠端粉碎性骨折是骨科臨床上常見的創(chuàng)傷之一，多見于中老年人，骨折后尺偏角、掌傾角、橈骨遠端關(guān)節(jié)面及橈骨相對長度的顯著變化或下尺橈關(guān)節(jié)的脫位將嚴重限制前臂的旋轉(zhuǎn)，引起腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，造成腕關(guān)節(jié)功能障礙，主被動活動受限[9]。因此，為了避免組織的進一步損傷，重建腕關(guān)節(jié)解剖完整性、最大限度保留腕關(guān)節(jié)功能是其治療的關(guān)鍵。

表2兩組腕關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

傳統(tǒng)的保守療法，即手法復(fù)位后繃帶、夾板或石膏外固定，創(chuàng)傷較小，易于掌握，且經(jīng)濟方便，但由于此類骨折局部穩(wěn)定性差，單純通過小夾板或石膏固定無法提供持續(xù)對抗前臂肌肉的力量，因此對于橈骨相對長度的維持效果較差，容易發(fā)生再次移位，影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5,7]。隨著人們對關(guān)節(jié)功能的重視，如何治療DRF成為爭論的熱點，對于橈骨遠端粉碎性骨折，目前多數(shù)學(xué)者傾向于患者身體情況評價，若條件允許可盡量采用手術(shù)固定。當(dāng)前常見的手術(shù)治療方式主要包括經(jīng)皮穿針固定、外固定器固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定等[5-8]，其中外固定器和切開復(fù)位內(nèi)固定是最典型的兩種手術(shù)方法，均各具優(yōu)缺點。外固定支架具有簡便、安全、微創(chuàng)、持續(xù)牽引、術(shù)后可調(diào)節(jié)等優(yōu)勢，但不可忽視如釘?shù)拦钦?、松動、感染、神?jīng)損傷等方面的并發(fā)癥以及影響美觀、不便穿衣等不足之處[10,11]。切開復(fù)位內(nèi)固定是近年應(yīng)用較廣泛的手術(shù)方式之一，可在直視下整復(fù)塌陷、碎裂的骨折塊，最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)的完整性，為關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)[12-15]。但該術(shù)式創(chuàng)傷大、費用高、并發(fā)癥多，但綜合評價，切開復(fù)位內(nèi)固定仍是治療橈骨遠端粉碎性骨折的首選。

經(jīng)掌側(cè)Henry入路植入T型鎖定鈦板是切開復(fù)位內(nèi)固定的常見類型，其優(yōu)勢已經(jīng)獲得普遍認可[16-20]，主要表現(xiàn)在：①T型鎖定鈦板是一種新興的骨折內(nèi)固定系統(tǒng)，釘板之間通過螺紋鎖定獲得釘板的一致穩(wěn)定性，具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，能有效對抗骨折面所產(chǎn)生的應(yīng)力，最大程度的抵抗骨折的移位和螺釘?shù)乃蓜覽16,17]。該系統(tǒng)同時使用滑動加壓孔和鎖定孔，維持骨折穩(wěn)定的同時提供軸向壓力，促進骨折解剖復(fù)位和斷端穩(wěn)定；②掌側(cè)入路放置鈦板，骨面平整便于安放，并且有軟組織豐厚的旋前方肌覆蓋，加上橈骨遠端的掌面呈弧形，避免了掌側(cè)肌腱刺激、磨損等并發(fā)癥[18-20]；③一般情況下，術(shù)后無需輔助石膏外固定，有利于早期行手指和腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。本研究對比了掌側(cè)Henry入路植入T型鎖定鈦板與外固定架固定術(shù)治療橈骨遠端粉碎性骨折的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組掌傾角和尺偏角高于對照組，而骨折愈合時間及橈骨遠端長度喪失值低于對照組；觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。

表1 兩組一般資料比較（x±s）

表3兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

圖1患者，女，63歲，左前臂C型骨折，采用掌側(cè)Henry入路植入T型鎖定鈦板治療

綜上所述，經(jīng)掌側(cè)Henry入路植入T型鎖定鈦板治療橈骨遠端粉碎性骨折療效肯定，可有效維持患者術(shù)后橈骨遠端長度，改善腕關(guān)節(jié)活動度及功能，且安全性良好。但本研究樣本量較少、隨訪時間較短，可能使研究結(jié)果存在一定的偏倚，且本研究只納入了C型骨折患者，而其他類型，如部分A3型骨折亦難以維持長度，因此該術(shù)式對不同類型、不同嚴重程度骨折的治療效果是否存在差異及手術(shù)適應(yīng)證等尚不能肯定，有待大樣本、前瞻性、長期隨訪的研究進一步驗證。