張東偉,楊長(zhǎng)青

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科,上海 200065

肝硬化是臨床上比較常見(jiàn)的一種慢性進(jìn)行性肝病,是由于一種或多種病因?qū)е碌膹浡愿闻K損害性疾病,食管靜脈和胃底靜脈曲張破裂出血為肝硬化失代償期時(shí)臨床常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1],如果治療不及時(shí),大出血很容易導(dǎo)致死亡。本文回顧性分析肝硬化患者內(nèi)鏡檢查和H.pylori檢測(cè)結(jié)果,探討肝硬化失代償期患者上消化道出血與幽門(mén)螺桿菌感染的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年1月—2017年12月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院住院的肝硬化患者342例,經(jīng)病史、體征、生化及影像學(xué)檢查符合肝硬化診斷。男210例,女132例,年齡31～75歲,平均(63.47±7.35)歲。肝炎后肝硬化216例,酒精性肝硬化87 例,其他病因肝硬化39例。肝功能按Child分組[2]:A級(jí)126例,B級(jí)167例,C級(jí)49例。食管靜脈曲張以輕、中、重度分級(jí)[2],輕度84例,中度188例,重度70例。

1.2 H.pylori檢測(cè)方法

對(duì)全部342例肝硬化患者行進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查,觀察胃、十二指腸黏膜病變情況和食管胃底靜脈曲張程度,同時(shí)進(jìn)行13C-呼氣試驗(yàn),結(jié)果陽(yáng)性者為存在H.pylori感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 10.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 H.pylori感染率分析

342例患者有198例出現(xiàn)H.pylori感染,感染率為57.89%。其中A級(jí)感染率為57.14%(72例),B級(jí)感染率為55.68%(93例),C級(jí)感染率為67.35%(33例),三者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。同時(shí)食管靜脈曲張輕度感染率為58.33%(49例),中度感染率為55.85%(105例),重度感染率為62.86%(44例),三者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表1 不同肝功能分級(jí)患者的H.pylori感染分布情況[n(%)]

Tab.1 Distribution ofH.pyloriinfection in patients with different liver function grades [n(%)]

肝功能Child分級(jí)例數(shù)H.pylori感染χ2值P值A(chǔ)12672(57.14)2.15860.3398B16793(55.68)C4933(67.35)

表2 不同食管靜脈曲張程度患者的H.pylori感染分布情況[n(%)]

Tab.2 Distribution ofH.pyloriinfection in patients with different degrees of esophageal varices [n(%)]

食管靜脈曲張程度例數(shù)H.pylori感染χ2值P值輕度8449(58.33)1.03590.5957中度188105(55.85)重度7044(62.86)

2.2 肝硬化上消化道出血和H.pylori感染關(guān)系

本組合并上消化道出血137例(40.06%),H.pylori陽(yáng)性出血87例(43.93%),H.pylori陰性出血50例(34.72%),肝硬化合并幽門(mén)螺桿菌感染上消化道出血率明顯高于幽門(mén)螺桿菌陰性患者,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.058,P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 肝硬化上消化道出血和H.pylori感染關(guān)系[n(%)]

Tab.3 The relationship between upper gastrointestinal hemorrhage andH.pyloriinfection in patients with liver cirrhosis [n(%)]

H.pylori感染情況例數(shù)合并上消化道出血χ2值P值H.pylori陽(yáng)性19887(43.93)12.058P<0.001H.pylori陰性14450(34.72)

2.3 肝硬化患者合并消化性潰瘍和H.pylori感染關(guān)系

本組342例患者合并消化性潰瘍180例(52.63%),H.pylori陽(yáng)性組合并消化性潰瘍126(63.64%)例,H.pylori陰性組合并消化性潰瘍54(37.50%)例,肝硬化合并幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性患者消化性潰瘍發(fā)生率明顯高于幽門(mén)螺桿菌陰性患者,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.807,P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 肝硬化患者合并消化性潰瘍和H.pylori感染關(guān)系[n(%)]

Tab.4 The relationship between peptic ulcer andH.pyloriinfection in patients with liver cirrhosis [n(%)]

H.pylori感染情況例數(shù)消化性潰瘍?chǔ)?值P值H.pylori陽(yáng)性198126(63.64)21.807P<0.001H.pylori陰性14454(37.5)

2.4 肝硬化上消化道出血原因和H.pylori感染關(guān)系

本組H.pylori陽(yáng)性組上消化道出血87例(43.93%),其中消化性潰瘍出血47例(54.02%),H.pylori陰性組上消化道出血50例(34.72%),其中消化性潰瘍出血18例(36.00%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),H.pylori陽(yáng)性組食管胃底靜脈曲張破裂出血24例(27.59%),H.pylori陰性組食管胃底靜脈曲張破裂出血15例(30.00%),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 肝硬化上消化道出血的原因和H.pylori感染關(guān)系[n(%)]

Tab.5 The relationship between the cause of upper gastrointestinal bleeding andH.pyloriinfection in patients with liver cirrhosis [n(%)]

H.pylori感染情況合并上消化道出血例數(shù)曲張靜脈破裂潰瘍出血其他原因Hp陽(yáng)性8724(27.59)47(54.02)16(21.84)Hp陰性5015(30.0)18(36.0)17(34.0)χ2值0.0914.1364.231P值0.7630.0420.040

3 討論

肝硬化失代償期患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一是上消化道大出血。主要原因是肝硬化失代償期時(shí)肝內(nèi)靜脈血流受到阻礙,導(dǎo)致繼發(fā)性食管胃底靜脈曲張,一旦發(fā)生大出血,如果處理不及時(shí),會(huì)產(chǎn)生十分嚴(yán)重的后果。

消化性潰瘍?cè)诟斡不Т鷥斊陂T(mén)脈高壓癥時(shí)發(fā)生率顯著高于一般人群,被稱(chēng)為肝源性消化性潰瘍,是引起肝硬化上消化道出血的常見(jiàn)原因。既往認(rèn)為,肝源性潰瘍形成和肝硬化失代償期門(mén)脈高壓時(shí)血漿白蛋白合成減少、內(nèi)臟淤血導(dǎo)致胃腸黏膜缺血缺氧、胃腸激素失調(diào)、體內(nèi)維生素A合成減少等有關(guān)[3]。

近年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)除上述因素外,肝源性潰瘍的發(fā)生還和肝硬化失代償期肝臟解毒能力減退、免疫功能下降、內(nèi)毒素血癥加重、膽汁反流、H.pylori感染及肝臟滅活能力下降導(dǎo)致高胃泌素血癥等有關(guān)[4]。

大量的臨床研究證實(shí),H.pylori感染和消化性潰瘍之間具有密切聯(lián)系,但是關(guān)于肝硬化患者H.pylori感染和上消化道出血之間的關(guān)系報(bào)道不多。

在本組研究中,H.pylori陽(yáng)性組上消化道出血率明顯高于H.pylori陰性組,主要表現(xiàn)為非靜脈曲張破裂出血率的明顯增高。這可能和H.pylori感染時(shí)消化性潰瘍的發(fā)生率增高,H.pylori感染常導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)活動(dòng)性炎癥有關(guān)。肝硬化門(mén)脈高壓癥時(shí)有效血液循環(huán)量減少,胃和十二指腸黏膜毛細(xì)血管被動(dòng)擴(kuò)張淤血,黏膜缺血缺氧,削弱了胃腸黏膜防御機(jī)制,在這種情況下,H.pylori感染引起的活動(dòng)性炎癥,導(dǎo)致胃腸黏膜損傷更加嚴(yán)重,從而使出血更容易發(fā)生。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn),肝硬化患者要經(jīng)常定期進(jìn)行常規(guī)臨床生化、彩超、胃鏡和幽門(mén)螺桿菌檢測(cè),一旦發(fā)現(xiàn)存在幽門(mén)螺桿菌感染,則需要進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌感染根除治療,這樣可有效防止發(fā)生消化性潰瘍,進(jìn)而大大降低上消化道出血的發(fā)生率。定期實(shí)施胃鏡檢查可以盡早發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍,并了解是否存在出血危險(xiǎn),避免嚴(yán)重后果發(fā)生[5]。

綜上所述,幽門(mén)螺桿菌感染和肝源性消化性潰瘍有一定關(guān)系,存在幽門(mén)螺桿菌感染肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的概率顯著上升,根除治療肝硬化患者幽門(mén)螺桿菌感染對(duì)降低上消化道出血具有重要意義。