文/中日醫(yī)院心臟科副主任醫(yī)師 陳改玲 北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生 王建新 圖片提供/壹 圖

2018年底，《2018年中國高血壓防治指南修訂版》正式發(fā)布。新版指南結(jié)合我國國情、我國人群高血壓流行特點及新的研究證據(jù)修訂。近期研究數(shù)據(jù)顯示，我國90%的高血壓患者伴有至少一項心血管危險因素，屬心血管中高危人群；腦卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥，新版指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防卒中應(yīng)作為治療高血壓的主要目標(biāo)。

一、高血壓定義及心血管病風(fēng)險

1.高血壓的定義

新版指南在高血壓的定義方面堅持既往的標(biāo)準(zhǔn)，在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓(SBP)≥140毫米汞柱(mmHg)和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級。

2.我國高血壓人群心血管病風(fēng)險

研究數(shù)據(jù)顯示，心腦血管疾病死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬，腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍。腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的心血管病風(fēng)險，預(yù)防腦卒中是我國治療高血壓的重要目標(biāo)。

二、高血壓患者心血管病風(fēng)險評估

高血壓是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險因素，除了血壓升高外，大部分高血壓患者還存在其他心血管病危險因素。因此，新版指南重視心血管病風(fēng)險評估，高血壓患者的診斷和治療不能只依據(jù)血壓水平，需要對患者進(jìn)行心血管病風(fēng)險的綜合評估，進(jìn)行危險分層。依據(jù)高血壓患者的心血管病風(fēng)險確定是否啟動降壓治療，優(yōu)化降壓治療方案，確立更合適的血壓控制目標(biāo)，進(jìn)行綜合管理。

新版指南仍采用2005年與2010年中國高血壓指南的分層原則和基本內(nèi)容，根據(jù)血壓水平、心血管病危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進(jìn)行心血管病風(fēng)險分層，分為低危、中危、高危和很高危4個層次。因此，對于高血壓患者，除了關(guān)注血壓水平，還需要規(guī)范化驗、檢查，尋找其他心腦血管病危險因素、靶器官損害證據(jù)及相關(guān)臨床情況，評估患者的心腦血管病風(fēng)險程度以指導(dǎo)診斷和治療。

血壓的“正常高值”

新版指南體現(xiàn)高血壓診治“關(guān)口前移”的新理念，將血壓在130～139/85～89mmHg的人群進(jìn)行危險分層，強(qiáng)調(diào)對于血壓“正常高值”的人群，如果10年心血管病風(fēng)險屬于高危人群，也應(yīng)早期干預(yù)，在生活方式改善的基礎(chǔ)上，必要時啟動藥物治療。

高血壓與房顫

對于高血壓病患者，新指南將房顫新增為高血壓危險分層中伴隨的心臟疾病。房顫是造成腦栓塞的主要誘因，同時也可以引發(fā)冠心病事件與心力衰竭，因此突出其危害性至關(guān)重要。對于血壓在130～139/85～89mmHg的人群，如合并房顫，即為高?；颊?，應(yīng)積極管理。

高血壓與血糖

新版指南分別根據(jù)血糖(空腹與餐后)與糖化血紅蛋白的水平將糖尿病患者分為“新診斷”與“已治療但未控制”兩種情況。新診斷的糖尿病定義為空腹血糖≥7.0mmol/L(毫摩爾/升)或餐后血糖≥11.1mmol/L；已治療但未控制的糖尿病定義為糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%。

三、高血壓的治療策略

新版指南明確提出，高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的血壓水平和總體風(fēng)險水平，決定給予降壓藥物的時機(jī)與強(qiáng)度，同時干預(yù)可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。鑒于我國高血壓患者以卒中為主要并發(fā)癥，因此在條件允許的情況下，指南建議采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。初診高血壓患者的處理流程可參考圖1。

圖1 初診高血壓患者的處理流程

降壓目標(biāo)

對于一般的高血壓患者，新指南建議血壓應(yīng)降至＜140/90mmHg；對于能耐受者和部分高危及以上的患者，可進(jìn)一步降至＜130/80mmHg。

針對特殊人群的降壓目標(biāo)，新指南建議如下。

●老年人老年高血壓治療的主要目標(biāo)是收縮壓達(dá)標(biāo)，對于衰弱癥患者需綜合評估。分步驟降壓達(dá)標(biāo)，即65～79歲的老年人，如血壓≥150/90mmHg，應(yīng)開始藥物治療，第一步應(yīng)降至＜150/90mmHg；如能耐受，目標(biāo)血壓降至＜140/90mmHg。80歲以上的老年人，收縮壓≥160mmHg時開始藥物治療，血壓應(yīng)降至＜150/90mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至＜140/90 mmHg。

血壓升高患者心血管風(fēng)險水平分層

●高血壓伴慢性腎臟病、糖尿病和冠心病(心力衰竭)的人群指南建議均將血壓控制在130/80mmHg以下。

●高血壓伴卒中人群病情穩(wěn)定的卒中患者，血壓≥140/90mmHg時應(yīng)啟動降壓治療，降壓目標(biāo)為＜140/90mmHg。急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在＜180/110mmHg。當(dāng)急性腦出血患者SBP＞220mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)SBP＞180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。

降壓策略

新指南指出，除高血壓急癥和亞急癥外，對大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平；年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可稍快；老年人、病程較長，有合并疾病且耐受性差的患者，降壓速度則可稍慢。

生活方式干預(yù)

我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素為高鈉、低鉀膳食，超重及肥胖，過量飲酒，長期精神緊張等。生活方式干預(yù)可以降低血壓、預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生、降低心血管病風(fēng)險。因此指南明確指出，任何時候、任何高血壓患者(包括血壓高值的人群)均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)應(yīng)該連續(xù)貫穿高血壓治療的全過程。生活干預(yù)主要措施包括：減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜6克，增加鉀攝入；合理膳食，平衡膳食；控制體重，使體重指數(shù)(BMI)＜24，腰圍男性＜90厘米、女性＜85厘米；徹底戒煙，避免被動吸煙；不飲酒或限制飲酒；增加運(yùn)動，中等強(qiáng)度，每周4～7次，每次持續(xù)30～60分鐘；減輕精神壓力，保持心理平衡。

降壓藥物選擇

常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，應(yīng)根據(jù)特殊人群的類型、合并疾病選擇針對性的藥物，進(jìn)行個體化治療。應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管病風(fēng)險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。降壓藥物治療時機(jī)的選擇上，指南建議高危和很高危的患者，應(yīng)立即啟動降壓藥物治療；中?；颊?，可觀察數(shù)周，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開始藥物治療；低?；颊?，則可進(jìn)行1～3個月的觀察，密切隨診。

●起始劑量一般患者采用常規(guī)劑量，老年人及高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。

●長效降壓藥物優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24小時血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

●聯(lián)合治療聯(lián)合用藥時，降壓機(jī)制相互補(bǔ)充，具有相加的降壓作用，可抵消或減輕單藥的不良反應(yīng)。因此新指南更加積極地建議，對血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊呋騿嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)積極進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始聯(lián)合治療。指南指出單片復(fù)方制劑(SPC)是聯(lián)合治療的新趨勢，因其使用更加方便，可顯著改善治療的依從性及降壓療效。

●個體化治療根據(jù)患者合并疾病的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者個體的降壓藥物。

●藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)高血壓是終身治療，需要考慮成本-效益比。

四、重視繼發(fā)性高血壓排查

繼發(fā)性高血壓是某些疾病在發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)生的癥狀之一，當(dāng)原發(fā)病治愈后血壓也會隨之下降或恢復(fù)正常。繼發(fā)性高血壓除了高血壓本身造成的危害以外，伴發(fā)的電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失衡、低氧血癥等，還可導(dǎo)致獨(dú)立于血壓之外的心血管損害，其危害程度較原發(fā)性高血壓更大，需早期識別、早期治療。

新版指南建議，新診斷高血壓患者要判斷高血壓的原因，區(qū)分是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓，應(yīng)該進(jìn)行常見的繼發(fā)性高血壓篩查，包括腎實質(zhì)性高血壓、腎血管疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。難治性高血壓應(yīng)該考慮到繼發(fā)性高血壓的可能性。必要時建議到高血壓?？凭驮\。