姚 微，仲建新

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

整個(gè)妊娠期，歷經(jīng)九月余，孕婦難免發(fā)生各個(gè)系統(tǒng)的不同的疾病，若合并內(nèi)外科疾病或腫瘤性疾病及發(fā)生急癥癥狀需要緊急治療或手術(shù)治療時(shí)，勢(shì)必要考慮到是否對(duì)胎兒是否產(chǎn)生影響。由于妊娠期在生理和解剖上都發(fā)生了明顯變化，加上有些診斷和治療措施會(huì)產(chǎn)生胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)而受到限制，給處理帶來(lái)了一定的困難。不同手術(shù)可能對(duì)母體的預(yù)后和胎兒的影響有所不同，故此項(xiàng)研究可對(duì)今后發(fā)生類(lèi)似疾患者進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的治療及隨訪。為降低母體并發(fā)癥和新生兒出生缺陷做出一定的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年11月～2017年12月期間，于南通大學(xué)附屬醫(yī)院住院的妊娠期進(jìn)行非產(chǎn)科因素腹部手術(shù)的患者，截止終止妊娠時(shí)間2017年12月31日?？偣彩占±?7例作為研究組。同期在同一醫(yī)院分娩的所有17863例孕婦作為總體對(duì)照研究。

病例選取條件：依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)第十版(ICD-10)記錄在各個(gè)孕期因各種內(nèi)外婦科疾患而需要進(jìn)行手術(shù)治療的孕婦，排除經(jīng)保守治療孕婦及孕期僅終止妊娠但未行非產(chǎn)科手術(shù)治療者，總共入組病例47例，其中妊娠合并闌尾炎27例，妊娠合并卵巢腫瘤19例，妊娠合并輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)1例。

1.2 主要隨訪內(nèi)容

住院經(jīng)過(guò)和分娩時(shí)情況，預(yù)后及妊娠轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，并且對(duì)目前所有觀察組出生的兒童發(fā)育健康情況進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容以丹佛0～6歲兒童生長(zhǎng)發(fā)育測(cè)試為標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)兒童粗動(dòng)作，精細(xì)動(dòng)作和適應(yīng)能力，語(yǔ)言及身體處理及社會(huì)性四個(gè)方面為主要隨訪內(nèi)容，并且進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間計(jì)數(shù)資料運(yùn)用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 非產(chǎn)科手術(shù)組孕婦一般情況

患者的一般臨床資料包括：患者年齡25.87±3.82歲，初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。與本研究同期在我院住院分娩孕婦總數(shù)17863人，作為總體研究。

2.2 手術(shù)組與未手術(shù)孕婦孕期經(jīng)過(guò)及妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況比較

手術(shù)組孕婦妊娠經(jīng)過(guò)，任何孕周均可發(fā)生。早孕期17例(36.2%)，中孕期15例(31.9%)，晚孕期15例(31.9%)。本研究組早孕期主動(dòng)終止妊娠者8例，占研究組的17.02%，有因?yàn)槟挲g小、有子女、擔(dān)心手術(shù)或檢查對(duì)胎兒影響等原因而終止妊娠。排除此類(lèi)患者后，希望繼續(xù)妊娠孕婦中，胎兒丟失4例(10.52%)，早產(chǎn)5例(13.16%)，足月分娩29例(76.3%)。研究組自然流產(chǎn)率和人群發(fā)病率比較x2=0.008，P=0.927＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)歷手術(shù)組與未經(jīng)歷手術(shù)孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)病率比較見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)組維持妊娠至孕晚期者與總體妊娠并發(fā)癥發(fā)病率比較

經(jīng)歷非產(chǎn)科腹部手術(shù)組與未經(jīng)歷手術(shù)孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.3 經(jīng)歷手術(shù)組出生兒童發(fā)育的情況

經(jīng)歷手術(shù)組出生并存活兒童共34例，最小的11月余，最大的6周歲余。出生男嬰18例，女?huà)?6例，男女比例112.5：100。采用電話隨訪兒童發(fā)育情況，參照丹佛兒童智力發(fā)育評(píng)判表中的時(shí)間段生長(zhǎng)規(guī)律：粗動(dòng)作，精細(xì)動(dòng)作及語(yǔ)言能力，社會(huì)適應(yīng)能力等進(jìn)行評(píng)估及記錄。

對(duì)所有出生嬰兒進(jìn)行隨訪，智力發(fā)育同所在年齡段兒童發(fā)育無(wú)差異，除1例僅提供出生時(shí)信息，不愿提供目前智力發(fā)育情況，1例多次電話未接，和1例早產(chǎn)兒易生病外，其余每年患感冒、腹瀉等常見(jiàn)病少于4次。

2.4 妊娠合并不同疾病比較

2.4.1 妊娠合并闌尾炎

在同期分娩總數(shù)17863人中27例妊娠合并闌尾炎，占1.51%。27例中病理類(lèi)型：急性壞疽性闌尾炎2例(7.4%)，急性化膿性闌尾炎23例(85.2%)，慢性炎急性發(fā)作1例，輸卵管闌尾膿腫1例。發(fā)生于孕早期者7例(25.9%)，孕中期者7例(25.9%)，孕晚期者13例(48.1%)。其中晚孕期有6例為闌尾切除術(shù)同時(shí)剖宮產(chǎn)，均為有終止妊娠指征或孕周達(dá)到或接近孕足月者。經(jīng)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)26例(96.3%)，腹腔鏡手術(shù)1例(3.7%)。自然流產(chǎn)4例均為闌尾炎手術(shù)后發(fā)生；1例術(shù)后切口裂開(kāi)并于出院一周后晚期難免流產(chǎn)；1例因中孕期合并感染跡象難免流產(chǎn)；1例術(shù)后誘發(fā)宮縮引起早產(chǎn)；1例闌尾切除術(shù)同時(shí)剖宮產(chǎn)切口二期縫合。

2.4.2 妊娠合并卵巢腫瘤

在同期分娩總數(shù)17863人中20例妊娠合并卵巢腫瘤，占1.12%。20例中術(shù)前擬診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)13例急診手術(shù)(65%)，7例擇期剝除(35%)。病理示：囊性畸胎瘤9例(45%)，單純性囊腫3例，黃體囊腫3例，內(nèi)膜囊腫2例，粘液性囊腺瘤1例，硬化間質(zhì)瘤1例,輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)1例。孕早期手術(shù)9例(45%)，孕中期手術(shù)9例(45%)，孕晚期手術(shù)2例,并同時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。腹腔鏡手術(shù)11例(55%)，開(kāi)腹手術(shù)9例(45%)。切口裂開(kāi)合并中度貧血1例。

3 討 論

3.1 不同孕周發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)分析

3.1.1 妊娠合并闌尾炎

急性闌尾炎是最常見(jiàn)的妊娠期非產(chǎn)科急腹癥，發(fā)病率與非孕期相同。Babaknia等[1]統(tǒng)計(jì)了50多萬(wàn)例產(chǎn)婦，妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病率約1/1500，在我國(guó)，其發(fā)病率約為0.5‰～1‰。發(fā)病年齡多在20～30歲。在妊娠不同時(shí)期，急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)有明顯差異。在妊娠早期癥狀與體征與非孕期基本相同，常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心嘔吐發(fā)熱及右下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張等；妊娠中晚期臨床表現(xiàn)常不典型，常無(wú)明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹痛[2]。

本研究中發(fā)生于孕早期者7例，發(fā)生率25.9%，孕中期者7例，發(fā)生率25.9%，孕晚期者13例，發(fā)生率48.1%。可能為孕早期癥狀體征比較典型，易于診斷有關(guān)。孕中晚期癥狀不典型，可能會(huì)以保守治療為最先采取的治療措施而未納入該研究。本研究中孕期任何孕周均可能發(fā)生急性闌尾炎，一旦確診盡快手術(shù)。

3.1.2 妊娠合并卵巢腫瘤

（1）卵巢腫瘤類(lèi)型：本研究中囊性畸胎瘤9例(45%)，單純性囊腫3例，黃體囊腫3例，內(nèi)膜囊腫2例?；チ鼍佣?，其他類(lèi)型腫瘤共占55%，比例比報(bào)道中的多，可能與病例總數(shù)偏少且未包括在孕期未被發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤有關(guān)。

（2）妊娠合并卵巢腫瘤癥狀：妊娠合并卵巢腫瘤若無(wú)并發(fā)癥一般無(wú)明顯癥狀。早期妊娠時(shí)可通過(guò)婦科檢查捫及盆腔腫塊。中期妊娠以后不易發(fā)現(xiàn)，需依靠病史及B超診斷。中期妊娠時(shí)易發(fā)生腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，孕期發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生率較非孕期高3倍[3]。

本研究中卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)12例，占60%；卵巢腫瘤破裂1例，占5%。手術(shù)時(shí)間孕早期8例(61.5%)，孕中期3例(23.1%)，孕晚期2例(15.4%)。本研究中孕早期發(fā)生卵巢腫瘤的扭轉(zhuǎn)發(fā)生率更高，可能與此時(shí)盆腔空間大容易引起扭轉(zhuǎn)有關(guān)。晚期妊娠時(shí)腫瘤可引起胎位異常，但本研究中1例因殘角子宮引起胎位不正，而非卵巢腫瘤引起。分娩時(shí)腫瘤可因位置低阻塞產(chǎn)道導(dǎo)致難產(chǎn)，甚至破裂。本研究中孕早期卵巢腫瘤破裂1例，余均未破裂。綜上，無(wú)論在何年齡段均需進(jìn)行常規(guī)體格檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，以免等到發(fā)現(xiàn)妊娠后才知曉婦科疾患，徒增疾病風(fēng)險(xiǎn)及處理的棘手性及思想負(fù)擔(dān)。

3.2 妊娠合并不同疾病診斷治療方案分析

3.2.1 妊娠期急性闌尾炎

妊娠期闌尾炎有兩個(gè)特點(diǎn)：一是早期診斷比較困難，二是炎癥容易擴(kuò)散。由于急性闌尾炎的消化道癥狀與早孕反應(yīng)容易混淆；腹痛癥狀易與妊娠期腹痛性疾病混淆；妊娠期子宮隨著孕期的增大，解剖位置發(fā)生改變，闌尾位置發(fā)生改變和腹壁肌肉松弛常使急性闌尾炎的癥狀體征不典型，由于擔(dān)心對(duì)胎兒造成損害限制了放射性檢查方法的使用，這些因素均有可能造成診斷延誤[4]。本研究中患者均有消化道癥狀及轉(zhuǎn)移性右下腹痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高等癥狀明確診斷后進(jìn)行手術(shù)治療，尤其是孕晚期無(wú)法與先兆早產(chǎn)或先兆臨產(chǎn)癥狀明確分清，本研究中亦有合并前置胎盤(pán)、妊高癥的病例，均可造成誤診。

因妊娠期闌尾炎炎癥容易擴(kuò)散，不主張保守治療。炎癥波及子宮可誘發(fā)子宮收縮，宮縮又促進(jìn)炎癥擴(kuò)散，易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。且癥狀及體征不典型，早期診斷困難，容易延誤診療時(shí)機(jī)。本研究中手術(shù)時(shí)機(jī)選擇基本在72小時(shí)內(nèi)，但術(shù)后并發(fā)癥：切口裂開(kāi)1例，胎膜早破早產(chǎn)1例，術(shù)后誘發(fā)宮縮早產(chǎn)1例，闌尾切除同時(shí)剖宮產(chǎn)切口二期縫合1例，故妊娠合并急性闌尾炎需要臨床醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)盡早作出診斷以利于及時(shí)手術(shù)控制炎癥擴(kuò)散。早孕期對(duì)于有繼續(xù)妊娠意愿的進(jìn)行充分溝通，術(shù)中盡量減少對(duì)子宮的刺激，術(shù)后應(yīng)用黃體酮等孕激素進(jìn)行保胎治療，可維持到妊娠足月。

3.2.2 妊娠合并卵巢腫瘤

本研究中妊娠合并卵巢腫瘤于孕早期手術(shù)者9 例(45%)，孕中期手術(shù)者9例(45%),孕晚期手術(shù)2例，并同時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。處理原則與文獻(xiàn)報(bào)道中相似：發(fā)生急診病情時(shí)及時(shí)處理，如卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)和破裂，接近孕足月時(shí)待胎兒成熟后同時(shí)行終止妊娠術(shù)。如無(wú)急診癥狀待孕中期手術(shù)治療，以免流產(chǎn)。

3.3 非產(chǎn)科因素手術(shù)對(duì)母親和新生兒結(jié)局分析

3.3.1 與異常妊娠結(jié)局的關(guān)系：

本研究中孕早中期自愿終止妊娠8例，非自愿自然流產(chǎn)4例。妊娠期經(jīng)歷非產(chǎn)科手術(shù)并不是進(jìn)行治療性流產(chǎn)、引產(chǎn)的適應(yīng)證。本研究中經(jīng)歷非產(chǎn)科手術(shù)并不增加自然流產(chǎn)幾率。但有些病情可考慮終止妊娠：妊娠34周以上估計(jì)胎兒肺已成熟；當(dāng)胎兒受到宮內(nèi)窘迫的威脅時(shí)；合并有產(chǎn)科急癥時(shí)亦可提前終止妊娠，但要結(jié)合新生兒救治能力而定。我院最早終止妊娠胎兒為順產(chǎn)32+1周，轉(zhuǎn)入新生兒病房治療后痊愈出院。同時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠者為最早32+5周，合并妊高癥、胎盤(pán)早剝行闌尾切除術(shù)同時(shí)終止妊娠。

3.3.2 與妊娠并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系：

國(guó)內(nèi)早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15%。本研究中妊娠維持至32周以上者34例，其中29例足月分娩(85.3%)，5例早產(chǎn)(14.7%)，2例臀位，2例發(fā)生妊高癥，1例前置胎盤(pán)，2例胎膜早破，1例新生兒出生后一個(gè)月因先天性心臟病夭折，目前存活33個(gè)孩子，與我院同期各類(lèi)妊娠并發(fā)癥的總體發(fā)病率相似，因此孕期非產(chǎn)科因素腹部手術(shù)并不增加早產(chǎn)、妊高癥、胎位不正、前置胎盤(pán)等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)治療不會(huì)使病情惡化，有效地治療孕婦是改善胎兒存活的前提。醫(yī)療人員應(yīng)該根據(jù)病情及妊娠情況做出手術(shù)決定，不應(yīng)因妊娠而改變手術(shù)指征。我們雖然不能把疾病、麻醉、手術(shù)、產(chǎn)科疾患等因素對(duì)母兒的影響完全分開(kāi)，但是總體來(lái)說(shuō)在孕期進(jìn)行非產(chǎn)科手術(shù)對(duì)母兒并發(fā)癥的發(fā)生影響并不大。

3.3.3 隨訪出生兒童情況分析

妊娠維持至32周以上者34例，其中5例早產(chǎn)，29例足月分娩，出生時(shí)Apgar評(píng)分除1例32周早產(chǎn)輕度窒息轉(zhuǎn)新生兒科治療，余33例評(píng)分9～10分。目前存活33個(gè)孩子，另1例新生兒出生后一個(gè)月因先天性心臟病夭折，其中31個(gè)孩子均在同齡兒童中發(fā)育正常，動(dòng)作語(yǔ)言能力均在平均水平，個(gè)別孩子身高體重略高于同齡兒童，個(gè)別特別活潑好動(dòng)，另2例僅收集到孩子出生時(shí)信息，未收集到目前信息。由此可見(jiàn),妊娠期經(jīng)歷非產(chǎn)科手術(shù)并未增加新生兒罹患疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

孕早期進(jìn)行非產(chǎn)科手術(shù)者得到6名足月產(chǎn)兒，手術(shù)時(shí)根據(jù)診斷及時(shí)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后予黃體酮等抑制子宮平滑肌收縮藥物保胎治療，如果繼續(xù)妊娠可以得到健康嬰兒；孕晚期進(jìn)行非產(chǎn)科手術(shù)患者視發(fā)病孕周及胎兒成熟度決定是否同時(shí)終止妊娠，我院最早在32+5周同時(shí)終止妊娠，合并妊高癥及胎盤(pán)早剝，新生兒Apgar評(píng)分5～10分，有輕度窒息，經(jīng)新生兒科治療后好轉(zhuǎn)出院，目前語(yǔ)言動(dòng)作發(fā)育正常。

4 結(jié) 論

妊娠期非產(chǎn)科腹部手術(shù)并不增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)并不增加胎兒丟失及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。其中妊娠期感染性疾病較腫瘤性疾病的術(shù)后切口裂開(kāi)及胎兒丟失者更多。

妊娠期非產(chǎn)科腹部手術(shù)并不增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也不增加出生缺陷及死胎、死產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于新生兒及出生兒童罹患疾病的風(fēng)險(xiǎn)也無(wú)明顯影響。綜上所述，妊娠期非產(chǎn)科腹部手術(shù)對(duì)母兒通常是安全的。