王琪，萬(wàn)虹，許偉英，李木娟

贛州市立醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 （江西贛州 341000）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是臨床常用穿刺方式，但部分患者受到血管條件及穿刺部位等影響，易出現(xiàn)靜脈炎，增加患者痛苦，影響治療依從性[1]。臨床PICC多在直視下進(jìn)行，主要在肘關(guān)節(jié)以下，但部分患者血管條件較差，易出現(xiàn)反復(fù)穿刺情況。高頻彩超不受任何條件限制，可以清晰地顯示血管解剖結(jié)構(gòu)。本研究探討彩超高頻探頭下PICC的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2017年12月于我科行PICC的患者40例，根據(jù)置管方法不同分為兩組，各20例。觀察組男10例，女10例；年齡18～50歲，平均（25.99±2.87）歲。對(duì)照組男12例，女8例；年齡18～52歲，平均（26.34±2.87）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均自愿參與；無(wú)精神疾病史或認(rèn)知功能障礙；依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有傳染性疾病患者；中途退出患者。

1.2 方法

對(duì)照組采取盲穿。

觀察組行彩超高頻探頭下PICC，使用床旁彩色多普勒超聲診斷儀（邁瑞M7超聲儀7L4S探頭），美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC套件及附件（導(dǎo)管型號(hào)為4.5 Fr，長(zhǎng)度60 cm），PICC穿刺包。操作前常規(guī)行雙側(cè)上肢靜脈檢查，選擇好穿刺靜脈并做體表標(biāo)記，測(cè)量導(dǎo)管放入長(zhǎng)度。穿刺前，患者上肢外展，常規(guī)消毒。操作人員戴無(wú)菌手套，右手拿彩超高頻探頭，左手拿穿刺針，將穿刺針針尖斜面朝上，在超聲引導(dǎo)下，穿入靜脈，仔細(xì)觀察是否出現(xiàn)回血，如有回血?jiǎng)t略將穿刺針?lè)牌剑^續(xù)穿刺1～2 cm。穿刺完成后，右手將探頭放下，拿起導(dǎo)絲，緩慢沿穿刺針導(dǎo)入，直至體外導(dǎo)絲10～15 cm時(shí)停止，拔掉穿刺針。在穿刺點(diǎn)進(jìn)行皮下局部麻醉，擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲末端，將微導(dǎo)管鞘插入，同時(shí)將導(dǎo)管鞘送入血管，血管內(nèi)保留導(dǎo)管鞘，將擴(kuò)張器與導(dǎo)絲撤出。右手將PICC導(dǎo)管緩慢送入，到達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度后，采用超聲對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行觀察，確保其在鎖骨下靜脈內(nèi)，若導(dǎo)管位置正確，則緩慢撤出導(dǎo)管鞘，安裝連接器，使用20 ml 0.9%氯化鈉注射液注射器將回血抽出，選擇備用20 ml 0.9%氯化鈉注射液注射器脈沖正壓封管，將輸液接頭安裝好，最后采用透明貼膜固定。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組疼痛評(píng)分、穿刺時(shí)間、生命質(zhì)量、不良事件發(fā)生率及穿刺成功率。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～10分，評(píng)分越高疼痛感越強(qiáng)[2]。采用生命質(zhì)量檢測(cè)量表對(duì)患者生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括手功能、行動(dòng)能力、記憶與思維、交流、日常生活能力、社會(huì)參與、力量、情感，每項(xiàng)評(píng)分0～100分，評(píng)分越高生命質(zhì)量越好[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評(píng)分、穿刺時(shí)間比較

觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組生命質(zhì)量比較

觀察組各項(xiàng)生命質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組疼痛評(píng)分、穿刺時(shí)間比較（±s）

表1 兩組疼痛評(píng)分、穿刺時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 疼痛評(píng)分（分） 穿刺時(shí)間（min）觀察組 20 3.12±1.26 0.87±0.12對(duì)照組 20 5.34±3.33 1.23±0.31 t 2.788 4.843 P 0.004 0.000

表2 兩組生命質(zhì)量比較（分，±s）

表2 兩組生命質(zhì)量比較（分，±s）

組別 例數(shù) 手功能 行動(dòng)能力 記憶與思維 交流觀察組 20 84.12±1.23 75.64±5.69 74.56±5.55 89.67±1.56對(duì)照組 20 74.11±1.22 62.36±5.41 60.12±5.39 80.22±1.57 t 25.840 7.564 8.347 19.095 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 日常生活能力 社會(huì)參與 力量 情感觀察組 20 68.97±2.36 71.59±6.47 78.56±2.97 88.45±9.14對(duì)照組 20 57.89±2.66 65.36±6.92 70.39±3.41 80.36±9.45 t 13.935 2.941 8.080 2.752 P 0.000 0.003 0.000 0.005

2.3 兩組不良事件發(fā)生率及穿刺成功率比較

觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，穿刺成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件及穿刺情況比較[例（%）]

3 討論

PICC是由外周靜脈穿刺插管，并使其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管植入方法，是目前較為先進(jìn)的靜脈輸液技術(shù)[4]。PICC的廣泛使用，極大地方便了長(zhǎng)期輸液患者，可顯著減少穿刺次數(shù)，減少護(hù)理人員工作量。但部分患者血管條件較差，在盲穿的過(guò)程中極易發(fā)生不良事件，增加了患者痛苦。改良塞丁格技術(shù)和超聲引導(dǎo)進(jìn)行上臂PICC，可顯著降低不良事件發(fā)生率，提升置管成功率，與盲穿比較，對(duì)血管條件較差患者亦能夠進(jìn)行有效穿刺，但在國(guó)內(nèi)，專用血管超聲儀尚未得到普及，且專用血管超聲儀成本高，醫(yī)療成本較大，難以被患者接受。彩色超聲診斷儀可不受任何條件限制，清晰顯示血管條件，護(hù)理人員通過(guò)彩色超聲診斷儀能夠準(zhǔn)確觀察穿刺部位情況，提升了一次穿刺成功率，減少了對(duì)血管壁的損傷，從而降低了不良事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)彩超高頻探頭下PICC，能夠有效降低反復(fù)穿刺發(fā)生率，提升穿刺成功率。且在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC，全程可視，方便醫(yī)護(hù)人員對(duì)血管進(jìn)行選擇，縮短置管時(shí)間，從而提升工作效率，本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。此外，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下PICC在血管內(nèi)徑、深度及肘關(guān)節(jié)距離上，選擇范圍更為廣泛，能夠避免肘關(guān)節(jié)血管穿刺，減少對(duì)肘關(guān)節(jié)的影響，還可根據(jù)患者需求進(jìn)行穿刺，將肘窩下方改為肘窩上方，顯著提升生命質(zhì)量，本研究結(jié)果顯示，觀察組生命質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。陳麗琴[5]研究中，觀察組行彩超引導(dǎo)下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)行PICC，結(jié)果顯示，觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），且一次穿刺成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），認(rèn)為彩超引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行的PICC穿刺能夠顯著提升穿刺成功率，降低不良事件發(fā)生率，減少對(duì)局部組織造成的損傷，同時(shí)對(duì)機(jī)械性靜脈炎具有較好的預(yù)防作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果相似。

綜上所述，彩超高頻探頭下PICC的臨床應(yīng)用效果顯著，可顯著減少反復(fù)穿刺發(fā)生情況，降低不良事件發(fā)生率。通過(guò)直視下進(jìn)行穿刺操作，有效縮短穿刺時(shí)間，減少對(duì)局部組織造成的損傷，緩解患者疼痛，擴(kuò)大穿刺選擇范圍，從而提升患者生命質(zhì)量。