■文／文光慧

破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為的突破口，是深化公立醫(yī)院改革必須要解決的首要問題。天津市公立醫(yī)院2016年12月15日實(shí)現(xiàn)藥品零加成和醫(yī)療收費(fèi)項目的調(diào)整，徹底告別了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的歷史，迎來了醫(yī)院管理改革的新時代。筆者擬探討研究天津市各級別醫(yī)院在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動以來的生存問題，各級別醫(yī)院的發(fā)展方向和管理模式，為政府部門完善醫(yī)改政策提供參考。

各級醫(yī)院運(yùn)營狀況和醫(yī)療指標(biāo)分析

筆者從天津市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)中隨機(jī)抽取了一、二、三級醫(yī)院各5家醫(yī)院醫(yī)療和醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，時間取自2013年1月1日至2017年12月31日。另外，根據(jù)調(diào)取的各5家天津市一、二、三級醫(yī)院的財務(wù)系統(tǒng)、住院收費(fèi)系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、醫(yī)保服務(wù)平臺和人事考評系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，對各級醫(yī)院基本運(yùn)營現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

一級醫(yī)院總體年平均收入逐年增加，門急診收入以2014年增長幅度最大；自2015年起，門急診、住院就診人次均逐年下降，收入均呈負(fù)增長趨勢。2016年雖然有所上升但增幅較小。被調(diào)研的5家一級醫(yī)院中，有3家醫(yī)院病床使用率連續(xù)5年為零。二級醫(yī)院運(yùn)營收入2017年比2016年同期增長了5.87%，門特病費(fèi)用增長比較明顯；門急診就診人次逐年增加，而門特就診人次在2015年達(dá)到高峰后開始逐年減少，住院就診人次從2016年以后有所下降；住院年平均收入保持穩(wěn)定。三級醫(yī)院年平均收入逐年增加，2014年收入顯著增多，2017年與2016年同期比下降了0.08%；門特病種人均發(fā)生金額逐年下降；平均門急診就診人次在2016年達(dá)到最高值，突破了104萬人次，到2017年急轉(zhuǎn)直下，下降了5.77%；門特病患者和住院患者逐年穩(wěn)步增加。

從提取的數(shù)據(jù)分析各級醫(yī)院醫(yī)療指標(biāo)，門診統(tǒng)計結(jié)果顯示，三級綜合醫(yī)院的門診藥占比處于持續(xù)下降趨勢、檢查占比處于持續(xù)上升趨勢、治療占比在2016年前比較平穩(wěn)，2016—2017年治療占比呈現(xiàn)大幅度上升趨勢，藥占比、檢查占比、治療占比的變化存在顯著差異。住院統(tǒng)計結(jié)果顯示，二級醫(yī)院藥占比2017年比2016年下降19.43%，手術(shù)占比提高了34.35%。三級醫(yī)院的住院藥占比從2016年開始下降比較明顯，2017年同期下降了19.26%，在醫(yī)藥改革的作用下，藥占比得到有效控制，而手術(shù)費(fèi)占比則提高了34.38%。

另 外，15家醫(yī)院2013—2015年醫(yī)保指標(biāo)額度均持續(xù)超標(biāo)，2016—2017年醫(yī)保總控指標(biāo)均未超過額度。5家三級醫(yī)院醫(yī)保總控指標(biāo)情況如下：2015年與2014年對比，平均超標(biāo)達(dá)到10.22%；2016—2017年總額指標(biāo)超額情況逐步緩解，2016年醫(yī)?？傤~指標(biāo)下降原因與各醫(yī)院在2015年超標(biāo)后嚴(yán)格控制指標(biāo)有一定的關(guān)系。2017年起，天津市進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量和實(shí)施范圍，并逐步開展其他門診特定疾病和門診慢性病按人頭付費(fèi)試點(diǎn)，因此2017年各醫(yī)院指標(biāo)均有結(jié)余。

促進(jìn)醫(yī)院合理用藥完善管理

藥品零差率改革促進(jìn)醫(yī)院合規(guī)用藥。各級別醫(yī)院都采取了較為嚴(yán)格的臨床用藥控制措施，以促進(jìn)合理用藥。從2013年至2017年5年間數(shù)據(jù)分析，2016年和2017年，各級別醫(yī)院藥占比下降幅度較大，二級醫(yī)院下降最為明顯，二、三級醫(yī)院以合理控制輔助治療用藥和抗菌素藥品為突破口，大大控制了不合理用藥因素，基本藥物的使用比例得到了提高。

優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)行管理，完善績效考核。取消藥品加成以及醫(yī)療收費(fèi)項目的價格調(diào)整，使醫(yī)院面臨著收入結(jié)構(gòu)和財務(wù)環(huán)境的較大變化，需要建立新的成本和財務(wù)運(yùn)行控制指標(biāo)。根據(jù)床日均費(fèi)占比分析，2016年到2017年增長幅度平穩(wěn)，二、三級醫(yī)院住院患者的個人負(fù)擔(dān)率增長幅度平穩(wěn)，甚至有下降趨勢；2016年下半年以后，二、三級醫(yī)院收入和門診就醫(yī)率逐步下降，促使醫(yī)院改進(jìn)內(nèi)部管理，實(shí)行以預(yù)算管理為前提，以成本核算和低成本運(yùn)行為基礎(chǔ)的績效管理體系。同時，取消藥品加成也迫使醫(yī)院改變將藥品加成收入與科室以及醫(yī)生的績效獎勵掛鉤的做法，轉(zhuǎn)而建立能適應(yīng)新的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的內(nèi)部激勵機(jī)制。

支付方式改革促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。隨著全民醫(yī)保制度的建立，醫(yī)保支付方式將逐步由過去的按服務(wù)項目付費(fèi)向按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)等方式轉(zhuǎn)變。醫(yī)院將杜絕不合理用藥作為重要管理方向，積極開展按病種診療的工作部署。這不僅改變了醫(yī)院原先醫(yī)保總額度超標(biāo)的情況，節(jié)省了醫(yī)?；穑€促進(jìn)醫(yī)院按病種管理的要求。總的來說，醫(yī)保支付方式改革有力地控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，也促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵管理，控制和降低運(yùn)行成本，優(yōu)化資源配置，提高經(jīng)濟(jì)管理和運(yùn)行績效。

破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”尚待政策跟進(jìn)

但在政策過渡期，醫(yī)藥改革一定程度上也對醫(yī)院發(fā)展帶來了一些影響。

醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整尚未真正顯示效用。醫(yī)療收費(fèi)價格調(diào)整主要提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理和中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值和技術(shù)含量的醫(yī)療服務(wù)價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗等服務(wù)的價格，這導(dǎo)致醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，藥品耗材、檢查檢驗費(fèi)占比降低，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值與技術(shù)含量的診療技術(shù)收入比例上升，迫使醫(yī)院必須從“以檢查養(yǎng)醫(yī)”向“以技術(shù)與服務(wù)養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。但實(shí)際情況顯示，雖然手術(shù)費(fèi)用的價格普遍增調(diào)，但手術(shù)使用的耗材和藥品等價格下降，使醫(yī)院的醫(yī)療總收入沒有明顯的變化。

分級診療尚不完善。三級醫(yī)院取藥現(xiàn)象曾經(jīng)是導(dǎo)致三級醫(yī)院門診人滿為患的原因，自實(shí)施藥品零差率和控制藥占比的管理以來，門診集中取藥現(xiàn)象逐步被控制，主要是控制患者大量取藥現(xiàn)象或有倒賣藥品問題等，醫(yī)院在此期間采取了類似限號和停診的具體做法，但不可避免對一些慢病患者就診產(chǎn)生了影響。三級醫(yī)院期盼著未來慢病能逐步下沉至社區(qū)醫(yī)院，合理分流患者。

醫(yī)院收益在一定時期內(nèi)減少。綜觀各級醫(yī)院的收益狀況，2013—2015年各級醫(yī)院的收入逐年提高，到2016年以后醫(yī)院收入開始減少，雖然將手術(shù)費(fèi)和部分治療費(fèi)的價格進(jìn)行上調(diào)，但是醫(yī)院在管理層面和技術(shù)人才調(diào)整僅是剛剛起步，加之目前政府對醫(yī)院的財政資金補(bǔ)助不足，而醫(yī)院的各種剛性成本支出又隨著物價上漲逐年增加，收支的不平衡使得醫(yī)院很容易會陷入運(yùn)營困難的境地。

因此，筆者針對上述問題提出一些建議，讓醫(yī)藥改革能真正惠及醫(yī)?；既?。（1）提高網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)水平。建議統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺及預(yù)警提示功能，建立病案信息、掛號、診療、收費(fèi)一體的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，各醫(yī)院之間信息共享，既可以方便病患就醫(yī)和轉(zhuǎn)診，避免重復(fù)檢查和治療；又可以為醫(yī)生的診療服務(wù)提供依據(jù)，并方便監(jiān)管部門隨時、隨機(jī)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，以此不斷滿足日益發(fā)展的診療服務(wù)需求。（2）增加醫(yī)護(hù)人員合理收入。現(xiàn)階段我國醫(yī)護(hù)工作人員的薪酬機(jī)制還有待改進(jìn)，作為醫(yī)改政策的重要執(zhí)行者和參與者，他們的勞動價值應(yīng)得到足夠的重視。（3）加大政府財政投入，緩解各級醫(yī)院的財政壓力。長期以來，公立醫(yī)院在生存和發(fā)展中“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)藥改革后，取消藥品、材料加成會給公立醫(yī)院帶來較大的收入缺口，除了靠醫(yī)院自身的發(fā)展，增加政府的投入對醫(yī)院的生存將起到關(guān)鍵性作用?！?/p>