王興蕾 ，韓春彥 ，趙 存 ，吳銀瓶 ，豆欣蔓 *

(1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅 蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)

吞咽困難是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率高達(dá)81%［1-2］。有研究顯示,吞咽困難可能是危及腦卒中患者生命的最主要因素［3］。吞咽困難可增加患者發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量［4］,增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。據(jù)國外報(bào)道,同等條件下,發(fā)生吞咽困難的腦卒中患者要比未發(fā)生者多花費(fèi)4 510美元［5］。幫助患者恢復(fù)吞咽功能可以極大地降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高患者生活質(zhì)量。大量研究表明［6-8］,吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練對(duì)吞咽困難的改善具有積極作用,但是目前相關(guān)研究存在訓(xùn)練方式單一、樣本量小等問題,且尚無對(duì)腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練開展現(xiàn)狀的研究。因此,筆者采用質(zhì)性研究的方法,了解吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施現(xiàn)狀及其存在的問題,從而為制定科學(xué)規(guī)范的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2017年10—12月,采用目的抽樣法,選取蘭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、患者為研究對(duì)象進(jìn)行深入訪談,最大程度獲取相關(guān)信息。醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn):(1)從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作≥15年,副高及以上職稱;(2)語言表達(dá)清晰;(3)知情同意,自愿參加本研究。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn):(1)從事神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理工作≥5年;(2)語言表達(dá)清晰;(3)知情同意,自愿參加本研究?？祻?fù)治療師納入標(biāo)準(zhǔn):(1)從事神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)治療工作≥10年,取得康復(fù)治療師資格;(2)語言表達(dá)清晰;(3)知情同意,自愿參加本研究?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)有腦卒中吞咽困難癥狀,無其他器官功能障礙;(2)意識(shí)清楚,能夠進(jìn)行簡單的語言表達(dá);(3)知情同意,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有精神病史或合并其他器官功能障礙;(2)大腦自主支配受限,語言表達(dá)障礙。樣本量以資料信息“飽和”為止。本研究共訪談24人,其中醫(yī)生2人,護(hù)士8人,康復(fù)治療師1人,患者13人,具體信息見表1、2。

表1 訪談對(duì)象信息(醫(yī)護(hù))

表2 訪談對(duì)象信息(患者)

1.2 研究方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法,以深入訪談的形式收集資料?，F(xiàn)象學(xué)研究方法是通過對(duì)某一特定現(xiàn)象的各種分析,提煉重要因素,分析各因素之間關(guān)系的一種質(zhì)性研究方法［9］。

1.2.1 資料收集方法 本研究采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。3名在讀護(hù)理學(xué)碩士研究生擔(dān)任訪談人員,根據(jù)研究目的與課題組討論后擬定訪談提綱,按照訪談提綱收集資料。醫(yī)護(hù)人員訪談提綱:(1)您所在科室目前是否對(duì)患者實(shí)施吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練?實(shí)施的依據(jù)是什么?(2)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練開展情況怎么樣?(3)您對(duì)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練有什么改進(jìn)建議嗎?(4)如果有一套系統(tǒng)且有循證依據(jù)的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方案,您接受嗎?為什么?患者訪談提綱:(1)您對(duì)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練了解嗎?(2)您住院期間做過哪些有關(guān)吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練嗎?您會(huì)堅(jiān)持下去嗎?(3)您對(duì)目前的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練有什么建議嗎?(4)您所期待的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練是什么樣子的?在交談過程中研究者運(yùn)用引導(dǎo)法,確保受訪者能深入、準(zhǔn)確地表達(dá)自己的想法、感受及體驗(yàn)等。

訪談前,研究人員與訪談對(duì)象取得聯(lián)系,確定訪談時(shí)間與地點(diǎn),一般為訪談對(duì)象所在科室或住院科室的會(huì)議室、休息室。訪談人員兩人一組,根據(jù)訪談提綱與其進(jìn)行深入訪談。訪談開始前研究人員進(jìn)行自我介紹,向訪談對(duì)象詳細(xì)解釋研究的目的、方法,受訪者簽署知情同意書,征得其同意后開始錄音并記錄,訪談時(shí)間為40～60 min。訪談中認(rèn)真聆聽,結(jié)合情境對(duì)部分問題進(jìn)行深入探究。確定訪談資料無新信息出現(xiàn),即達(dá)到資料飽和時(shí)結(jié)束訪談。訪談結(jié)束后,與訪談對(duì)象確認(rèn)資料的真實(shí)性,對(duì)收集的資料進(jìn)行歸納整理。

1.2.2 資料分析方法 采用Colaizzi 七步分析法［10-11］,提煉主題。具體步驟:(1)仔細(xì)閱讀所有記錄;(2)選取有重要意義的陳述;(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼;(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯總;(5)寫出詳細(xì)無遺漏的描述;(6)辨別相似觀點(diǎn);(7)對(duì)存在疑問的地方,向訪談對(duì)象求證。

1.2.3 質(zhì)量控制 研究者訪談前接受系統(tǒng)的訪談技巧及質(zhì)性研究培訓(xùn),邀請(qǐng)有質(zhì)性研究背景的專家進(jìn)行指導(dǎo)。訪談沒有無關(guān)人員在場(除第一次預(yù)訪談外);將訪談時(shí)間控制在40～60 min內(nèi),避免訪談對(duì)象出現(xiàn)疲憊感;適當(dāng)延長觀察時(shí)間,訪談結(jié)束前后與訪談對(duì)象進(jìn)行較長時(shí)間的接觸;3名研究者同時(shí)進(jìn)行資料分析;撰寫反思日志。

2 結(jié)果

將訪談資料進(jìn)行反復(fù)比較、歸納、提煉后,得出與腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的3個(gè)主題:腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知、腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀、對(duì)腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的期望。

2.1 腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知

醫(yī)務(wù)人員對(duì)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)不充分,掌握的康復(fù)訓(xùn)練方法有限且臨床運(yùn)用較少,這些方法大多是臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,缺乏理論依據(jù)?；颊咄ㄟ^醫(yī)務(wù)人員了解到的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方法及知識(shí)更加匱乏。醫(yī)2:“作為醫(yī)生來講,也只是教給患者一些鼓腮、咳嗽的方法,目前醫(yī)院所能做的其他吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練還比較少?！弊o(hù)4:“吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練還比較少,現(xiàn)在做的最多的是功能儀器的治療,吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練也只是一些空吞咽、鼓腮之類的動(dòng)作,目的是鍛煉肌肉,因?yàn)橐恢倍际沁@樣做的,所以也沒有想太多?！被?:“關(guān)于吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練我不是很清楚,現(xiàn)在只是用儀器治療,沒有進(jìn)行其他訓(xùn)練,我們從農(nóng)村來,沒文化,什么也不懂?！被?:“我是因?yàn)槌霈F(xiàn)吞咽困難來住院的,做了兩次儀器治療,感覺好像好點(diǎn)了,但是沒有其他康復(fù)治療了,對(duì)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練也不是很清楚,并且一旦出院回家,就不知道該怎么繼續(xù)做訓(xùn)練了?！?/p>

2.2 腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀

2.2.1 患者及其家屬缺乏相關(guān)知識(shí) 受文化水平、年齡等因素影響,患者及其家屬不能很好地理解醫(yī)務(wù)人員教授的康復(fù)護(hù)理知識(shí)。醫(yī)1:“住院患者多為老人,他們聽力下降,而且許多人來自農(nóng)村,當(dāng)我們教給他們一些知識(shí)時(shí),他們往往不能理解?！弊o(hù)2:“康復(fù)護(hù)理工作的開展相對(duì)于其他護(hù)理工作而言,有一些困難。比如,有的患者文化水平較低,對(duì)我們說的內(nèi)容不理解?！?/p>

2.2.2 患者依從性差 繁忙的護(hù)理工作使護(hù)理人員沒有充足的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行健康教育、督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練,患者依從性較差。護(hù)7:“護(hù)士每天的工作是非常忙碌的,因此用在健康教育上的時(shí)間很有限,如果患者不配合的話,我們是沒有太多時(shí)間去引導(dǎo)和教育他們的。”康1:“我從事的是康復(fù)治療師的工作,目前我們科室主要還是依靠儀器治療,幾乎每天都有十幾個(gè)吞咽困難患者做儀器治療,工作量很大。比如,今天上午的這位患者就不是很配合,給我的工作造成很多麻煩”。患9:“我老是堅(jiān)持不下來,康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容也沒有完全學(xué)會(huì),遇到這樣的情況就退縮,不想學(xué)了?！?/p>

2.2.3 專業(yè)人才缺乏 對(duì)于腦卒中吞咽困難,不僅要利用儀器治療,還要利用吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方法與技巧,但目前缺乏這種專門人才?？?:“科室缺乏專門的吞咽困難康復(fù)治療師,而護(hù)士是最合適的人選,但目前護(hù)士僅僅只是掌握了儀器的使用方法?！弊o(hù)3:“對(duì)于吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練,我們也只是簡單的了解,知道一些訓(xùn)練動(dòng)作,但是了解的并不全面,并且對(duì)于吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的知識(shí)還未掌握,希望能夠培養(yǎng)一些專門負(fù)責(zé)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的人員?！?/p>

2.3 對(duì)腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的期望

對(duì)于腦卒中吞咽困難患者應(yīng)研發(fā)一套完整的、科學(xué)的、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練操,以方便患者在家中或醫(yī)院輔助治療。護(hù)6:“醫(yī)護(hù)人員期待有一套科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),以促進(jìn)患者恢復(fù)健康?！弊o(hù)5:“目前的治療方法還缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性。”患8:“希望能夠有一個(gè)完整的康復(fù)手法視頻,我可以照著學(xué),時(shí)間不要太長,十幾分鐘吧。”患11:“希望有一個(gè)康復(fù)訓(xùn)練視頻,這樣自己在家里也能練習(xí)?！?/p>

3 討論

3.1 加強(qiáng)宣傳教育,提高對(duì)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)

腦卒中吞咽困難主要影響患者咀嚼和口腔移動(dòng)食物的能力,導(dǎo)致吞咽反射延遲。吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練是通過各種練習(xí)和操作來改善吞咽功能的一種補(bǔ)救策略,包括舌強(qiáng)化訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、呼吸咳嗽訓(xùn)練和強(qiáng)力吞咽等吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練［12-14］。吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療手段,其有效性已經(jīng)得到證實(shí),且越來越受研究者青睞。本研究顯示,醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)不深入,僅知道一些簡單的訓(xùn)練方法,且訓(xùn)練方法不規(guī)范,這可能與醫(yī)院沒有重視教育宣傳有關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育,使醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)其正確理解,主動(dòng)地、有目標(biāo)地進(jìn)行吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 制定科學(xué)規(guī)范的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方案

3.2.1 以療效為導(dǎo)向,提高吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范性 吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)神經(jīng)可塑性原理,通過吞咽相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng),促進(jìn)多種神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)、改善側(cè)支循環(huán),改善吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性,防止相關(guān)肌群萎縮,提高吞咽反射的靈活性,從而恢復(fù)吞咽功能［15］。吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)促進(jìn)每一塊相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng),才能達(dá)到最佳治療效果。研究顯示,吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該包括口、舌、唇、下頜、顏面肌肌力強(qiáng)化訓(xùn)練,發(fā)音訓(xùn)練,空吞咽訓(xùn)練,呼吸咳嗽訓(xùn)練,屏氣發(fā)聲訓(xùn)練等相關(guān)訓(xùn)練［16-17］。本研究結(jié)果表明,目前的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容單調(diào),方法不規(guī)范,因此,應(yīng)完善吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,規(guī)范動(dòng)作要領(lǐng),促使理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化,從而提高治療效果。

3.2.2 以循證為基礎(chǔ),提高吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的科學(xué)性 本研究結(jié)果表明,目前醫(yī)院為患者提供吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練時(shí)并不注重是否具有循證基礎(chǔ)及理論依據(jù),護(hù)理服務(wù)具有一定隨意性。在已發(fā)表的研究中,吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容各有不同。因此,建議以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),根據(jù)患者需求,制定科學(xué)的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方案,以保證吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練治療效果。

3.2.3 以患者為中心,推進(jìn)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練人性化 由于吞咽困難的腦卒中患者往往伴隨其他生理功能障礙,如神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、認(rèn)知障礙、肢體功能障礙等,因此應(yīng)充分考慮患者個(gè)體差異,結(jié)合患者需求與期望,制定個(gè)性化吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方案。訓(xùn)練時(shí)間不宜過長,以免產(chǎn)生疲勞感及逆反心理。訓(xùn)練盡量選擇9:00-11:00,16:00-17:00,19:00-21:00幾個(gè)時(shí)間段,因?yàn)?患者在這些時(shí)間段內(nèi)處于最佳身心狀態(tài),有利于提高治療效果［18］。按照從上到下的順序訓(xùn)練,首先是面部相關(guān)肌肉訓(xùn)練,之后是舌部訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,最后是咽部訓(xùn)練,以便患者記憶,提高治療依從性,保證治療效果。

3.3 加強(qiáng)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練管理

3.3.1 確定吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練模式 研究發(fā)現(xiàn),臨床護(hù)士對(duì)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容、形式及理論基礎(chǔ)不熟悉,只是對(duì)患者進(jìn)行口頭指導(dǎo),臨床訓(xùn)練較少且不規(guī)范。因此,應(yīng)確定吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練模式,成立管理小組,安排相關(guān)課程,建立培訓(xùn)監(jiān)督體系,設(shè)置吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)考評(píng)機(jī)制和反饋機(jī)制,建立吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練微信交流平臺(tái),培養(yǎng)康復(fù)?？迫瞬?。

3.3.2 設(shè)立吞咽困難康復(fù)護(hù)理嵐位,組建多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì) 護(hù)理人力資源不足是吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施過程中存在的主要問題,臨床護(hù)理工作會(huì)占用責(zé)任護(hù)士較多精力,若再進(jìn)行吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練會(huì)使其精力不足,從而影響護(hù)理工作質(zhì)量。因此,建議在優(yōu)化人力資源配置的同時(shí),設(shè)立吞咽困難康復(fù)護(hù)理崗位,培養(yǎng)健康管理師,專職負(fù)責(zé)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練。此外,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練管理中起重要作用,不僅有利于減輕護(hù)理人力資源緊張的壓力,還可以滿足患者多方面、多層次需求。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以有效利用和組合醫(yī)療資源,在技術(shù)、治療方法、治療理念上達(dá)成共識(shí),提高治療效果［19］。因此,建議設(shè)置吞咽困難康復(fù)護(hù)理崗位時(shí)注意服務(wù)團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科性,要求醫(yī)生、康復(fù)治療師、語言治療師、營養(yǎng)師等多學(xué)科人員共同參與。

3.3.3 加強(qiáng)健康教育 患者及其家屬缺乏吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)是落實(shí)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的影響因素之一。本研究結(jié)果表明,患者及其家屬對(duì)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)知之甚少,且多為老年人,文化水平不高,理解能力較差。因此,醫(yī)院不僅要加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康教育,還要根據(jù)患者特點(diǎn)制定個(gè)性化教育方案。以患者為中心,運(yùn)用直白的語言宣教,檢查其掌握程度,提高患者相關(guān)知識(shí)掌握程度,為康復(fù)訓(xùn)練的落實(shí)奠定基礎(chǔ)。

3.4 加強(qiáng)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練人才培養(yǎng)

《“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》明確指出,加強(qiáng)康復(fù)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè),逐步建立康復(fù)治療師規(guī)范化管理制度,開展在崗康復(fù)醫(yī)師、治療師和護(hù)士培訓(xùn)工作。韋艷燕［20］在綜述國內(nèi)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上指出,這種技能性訓(xùn)練需要優(yōu)秀且專業(yè)水平較高的主導(dǎo)者進(jìn)行引導(dǎo)。主導(dǎo)者應(yīng)接受過培訓(xùn),親自參與吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練,掌握并正確運(yùn)用訓(xùn)練方法和技巧,具備吞咽困難患者護(hù)理能力。醫(yī)院應(yīng)重視吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練人才培養(yǎng),建立并完善人才培養(yǎng)體系,使其向?qū)？苹较虬l(fā)展,培養(yǎng)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練人才,擴(kuò)大吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理人員覆蓋率。

4 結(jié)語

綜上所述,目前腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練雖已廣泛開展,但仍存在以下問題:醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)識(shí)不充分,患者缺乏相關(guān)知識(shí),依從性差,醫(yī)患雙方均期望有一套完整的、科學(xué)的、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練方案。因此,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育,提高患者對(duì)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知度,制定科學(xué)、規(guī)范的吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練方案,加強(qiáng)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練管理,培養(yǎng)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練?？菩腿瞬?改善腦卒中患者預(yù)后,提高患者生命質(zhì)量。