江建平 張媺 金紹林 馮孝志 童緒軍 張敏 張磊磊

（銅陵市立醫(yī)院骨科 安徽 銅陵 244000）

肘部是人體容易受損傷的部位，對于兒童，肱骨髁上骨折又是最常見的骨折類型，大約占肘部所有損傷的60%[1]。治療有多種方法可以選擇，比如手法復(fù)位石膏托外固定、骨牽引以及開放復(fù)位克氏針固定等，若病例選擇不當(dāng)，方法錯誤，會導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，如：前臂骨筋膜室綜合征、尺神經(jīng)損傷、肘部生長畸形，文獻(xiàn)報道最多見的是肘內(nèi)翻，其發(fā)生率高達(dá)24%～58%[2]。作者對自己遇到的16例小兒肱骨髁上骨折全部采用手法復(fù)位經(jīng)皮膚由外側(cè)向內(nèi)側(cè)穿入克氏針固定，取得了令人滿意的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例，男10例，女6例；年齡2～11歲，平均5.68歲。右10例，左6例。16例中只有1例為屈曲型，而且Gartland分型[3]Ⅲ型占了13例，其余3例為Ⅱ型；16例患兒均無嚴(yán)重合并癥；其中14例為自己摔倒跌傷；上后立即手術(shù)12例（8～12小時內(nèi)），3～6天內(nèi)手術(shù)2例。住院4～10天，平均7天。

1.2 手術(shù)方法

本組伸直型15例，占93.75%，故以伸直型為例：①依據(jù)Rang[4]介紹的方法進(jìn)行手法復(fù)位：為避免患兒哭鬧不配合，手術(shù)全部采用全麻（小兒無損傷喉罩或靜脈全麻）?；純褐獠靠梢灾苯臃旁谠贑-臂機(jī)圓形接受器上進(jìn)行透視?？捎尚g(shù)者一人完成復(fù)位：一手壓住患肢上臂，另一手握患肢前臂屈肘90°旋后牽引，完成旋轉(zhuǎn)畸形的矯正；再給予內(nèi)外翻壓力，以糾正尺偏或橈偏畸形，從而達(dá)到骨折遠(yuǎn)近端的正確對位對線。如果患兒年齡偏大或肢體較粗壯者則需要兩助手協(xié)助牽引復(fù)位，而術(shù)者主要負(fù)責(zé)側(cè)方和前后移位的矯正。完成復(fù)位后需要用寬膠帶維持患肢前臂極度旋前位固定，然后透視正側(cè)位。②16例均采用由外側(cè)經(jīng)皮向內(nèi)側(cè)髁分散穿針方式：將肘關(guān)節(jié)復(fù)位后用寬膠布固定于大約120°～140°屈曲位，先用一枚1.5mm克氏針從肱骨外上髁的最低處進(jìn)針，出針位于尺側(cè)距骨折線上方約0.5～1cm，旨在固定骨折的尺側(cè)面，另一枚針入針點(diǎn)位于為第一枚針的前外側(cè)，出針位于骨折近端的后內(nèi)側(cè)，用于固定骨折的橈側(cè)。兩針在尺側(cè)出針間距要求≥1.5cm。維持骨折的穩(wěn)定性是穿針固定的最終目的，所以，加入第三枚克氏針固定常常有必要，不過，第三枚針可以選擇較細(xì)的，通常用1.0mm～1.2mm即可。

1.3 術(shù)后治療及隨訪

穿針固定完畢后，立即加屈肘位石膏輔助外固定是非常必要的。由于小兒骨折愈合快，一般石膏固定3周至一月即可見到豐富的外骨痂出現(xiàn)，此時，可以除去石膏，開始做肘部屈伸功能操練；原則上，術(shù)后6周可以拔出內(nèi)固定克氏針。術(shù)后至3月內(nèi)必須嚴(yán)密觀察，傾心指導(dǎo)患兒在家長的監(jiān)護(hù)和督促下進(jìn)行持續(xù)的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后堅持隨訪到2年，確認(rèn)肘關(guān)節(jié)功能得到完全恢復(fù)及了解有無肘內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 典型病例見圖

圖A：標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)分離穿針示意圖；圖B：術(shù)前正側(cè)位；圖C：術(shù)后正側(cè)位相。

2.結(jié)果

手術(shù)效果的評價參考國際通用的Flynn評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：分為優(yōu)、良、可、差四個等級，每個等級的肘關(guān)節(jié)提攜角和屈伸功能相差5°。16例手術(shù)患兒早期均未出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷和Volkmann攣縮；遠(yuǎn)期觀察肘部無手術(shù)瘢痕，無肘內(nèi)翻畸形，全部獲得隨訪時間24個月，其中優(yōu)12例，良3例，可1例，優(yōu)良率達(dá)93.75%。

3.討論

3.1 如何選擇治療方案

兒童肱骨髁上骨折的治療方案選擇，應(yīng)該個性化，最重要依據(jù)是骨折分型，其次是患兒的年齡、肢體腫脹程度、受傷時間及患兒家長的要求等。比如，無移位的Gartland I型骨折完全可以用石膏外固定治療。國內(nèi)外學(xué)者王亦璁[6]、Chess[7].都做了大量細(xì)致的研究，骨折如果不能恢復(fù)到正常的解剖狀態(tài)，對于一個正在發(fā)育的兒童來說，骨骼生長不均衡，繼而出現(xiàn)生長畸形，嚴(yán)重影響外觀和功能，其中，最常見的就是肘內(nèi)翻畸形。所以本組病例大多為嚴(yán)重移位的GartlandⅢ型，故選擇在透視下復(fù)位，用C-臂機(jī)監(jiān)視使每一例患兒骨折都能達(dá)到近似解剖復(fù)位，創(chuàng)作造良好的生長環(huán)境。本組病例沒有一例采取開放復(fù)位及固定，做到了零切開，大大減小了創(chuàng)傷。

3.2 穿針方式的選擇

在穿針方式上，各位學(xué)者有爭議，有文獻(xiàn)報道內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定較單純外側(cè)固從生物力學(xué)穩(wěn)定性來看更具優(yōu)越性。有國內(nèi)學(xué)者[8]做過相關(guān)研究，將三種不同的穿針方式進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：穿針的方式對骨折固定的穩(wěn)定性、骨折愈合和功能恢復(fù)的影響，無明顯差別。無論穿針技術(shù)有多嫻熟，內(nèi)側(cè)穿針導(dǎo)致醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險都不可能為零。劉自貴[9]等研究認(rèn)為一旦發(fā)生尺神經(jīng)損傷，后果是嚴(yán)重的，而且分析內(nèi)側(cè)穿針容易造成尺神經(jīng)損傷的原因在于：肱骨髁上骨折后解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重改變，加上軟組織腫脹明顯，不易觸摸肱骨內(nèi)側(cè)髁；導(dǎo)致穿針帶有一定的盲目性。張玉艦[10]則對一組72例Gartland分型Ⅲ型的患兒采用內(nèi)外側(cè)同時穿針來增強(qiáng)穩(wěn)定性，結(jié)果導(dǎo)致2例患兒尺神經(jīng)麻痹。國外學(xué)者David[11]的研究表明，只做外側(cè)穿針固定，同樣可以得到足夠的穩(wěn)定，而外側(cè)穿針最大的優(yōu)點(diǎn)是不會引起內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)的穿刺損傷。通過16例手術(shù)實(shí)踐，認(rèn)為只要按照規(guī)范操作，把握好進(jìn)針點(diǎn)和方向，不僅可以達(dá)到有效地固定，還能有效防止損傷內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)。（直接刪除）陸向飛[12]報道一組22例兒童髁上骨折復(fù)位后外側(cè)經(jīng)皮穿針固定，效果顯著。

3.3 手術(shù)時機(jī)的選?擇

兒童肱骨髁上骨折發(fā)生后，原則上越早手術(shù)成功率越高，因為，受傷后越早，局部出血少，腫脹程度輕，更容易復(fù)位和固定，當(dāng)然也會加快手術(shù)進(jìn)程，縮短手術(shù)時間，減小創(chuàng)傷。Walmsley等[13]的研究，極大地支持這一觀點(diǎn)。但是，有的患兒就診時可能已經(jīng)錯過了最早的時期，比如已經(jīng)出現(xiàn)較嚴(yán)重的腫脹，甚至水泡形成，這種情況可以放在5～7天等待腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)比較安全。另外，從受傷的機(jī)制來分析，這類骨折絕大部分是自己摔傷（本組14例，占87.5%）而沒有其他部位的合并損傷，而且兒童不像老年人，患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的很少，所以除了受傷后合并有肘部血管損傷嚴(yán)重腫脹外，手術(shù)的禁忌癥很少。

3.4 零輻射問題

越來越多的人開始重視兒童如何避免輻射問題，早期我們也沒有重視。近兩年來我們每做一例，都將患兒軀干及會陰部用鉛衣遮擋，而且盡可能減少透視的次數(shù)。隨著病例數(shù)的增多，復(fù)位及穿針的技術(shù)日漸熟練，手術(shù)時嚴(yán)格要求，盡管目前還做不到零輻射，但這是我們追求的目標(biāo)。

選擇外側(cè)穿針固定治療兒童完全移位的肱骨髁上骨折，是經(jīng)過臨床實(shí)踐證實(shí)的安全有效的方法，相對于內(nèi)外側(cè)交叉穿針，對尺神經(jīng)損傷的幾率小，是臨床可以推廣的技術(shù)和方法。