楊萬里 朱 蕓 奚 杰 金蓮華 儲莉鳴 馬梓汶 褚水蓮 胡逸凡 張治萍

有研究[1]結(jié)果表明，孕期體重增加值與新生兒出生體重密切相關(guān)。妊娠期營養(yǎng)、運(yùn)動不均衡，可導(dǎo)致孕婦孕期體重增長過度，巨大兒、肩難產(chǎn)的發(fā)生率增高，甚至導(dǎo)致子代兒童期肥胖且成人后罹患代謝性疾病的風(fēng)險增加[2]。妊娠期糖耐量試驗(yàn)(OGTT)結(jié)果異常者，巨大兒的出生比例更高[3]?？刂圃衅诳傮w重增長(GWG)與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系是目前臨床研究的熱點(diǎn)[4-6]。本研究選取孕24周后OGTT檢查結(jié)果異常的孕婦，通過妊娠期糖尿病(GDM)專病門診的飲食運(yùn)動指導(dǎo)控制其體重增長，與同期OGTT結(jié)果正常孕婦的體重增長情況和新生兒出生體重進(jìn)行比較，旨在探討妊娠中晚期控制體重增長對預(yù)防巨大兒出生的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有孕婦或其家屬均知情同意。選取2017年1—10月于上海市浦東新區(qū)婦幼保健院和上海市嘉定區(qū)婦幼保健院建孕婦保健手冊定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查(簡稱產(chǎn)檢)并隨訪至分娩的孕婦2 174名，年齡19～43歲，平均年齡為(29.28±4.51)歲。分別于孕24～28周進(jìn)行75 g三點(diǎn)一步法OGTT檢查，在孕32～34周復(fù)查空腹血糖，兩次檢查結(jié)果均正常1 837名(OGTT正常組)，任意1次檢查結(jié)果異常337名(OGTT異常組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組時孕周>16周；孕前有糖尿病、內(nèi)分泌代謝性疾病和其他慢性疾??；多胎妊娠；流動人口；少數(shù)民族；晚期流產(chǎn)者。

1.2 方法 首次產(chǎn)檢時收集孕婦的基本信息，包括年齡、孕前體重、身高。每次產(chǎn)檢時采集孕婦的體重增長信息，同時讓孕婦利用微信平臺每周自測1次體重并上傳數(shù)據(jù)，隨訪至分娩。將OGTT異常組的孕婦轉(zhuǎn)至GDM專病門診進(jìn)行管理，根據(jù)妊娠合并糖尿病診治指南[7]指導(dǎo)其合理膳食，每天進(jìn)行30 min有氧運(yùn)動，佩戴電子手環(huán)記錄運(yùn)動量，增加產(chǎn)檢次數(shù)，監(jiān)測血糖水平。記錄所有孕婦的孕前BMI、孕期平均周體重增長、孕14～24周體重增長、孕24周至分娩時體重增長、GWG情況，分娩時采集所有孕婦的孕周、分娩方式、體重，將相關(guān)數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫。

1.3 關(guān)鍵變量

1.3.1 孕前BMI 采用中國肥胖問題工作組[8]推薦使用的中國成人超重和肥胖標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)孕前BMI將孕婦分為偏瘦(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～<24 kg/m2)、超重(BMI 24～<28 kg/m2)和肥胖(BMI≥28 kg/m2)4類。

1.3.2 GWG GWG即分娩前與孕前體重的差值。參考美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)指南，偏瘦、正常、超重和肥胖孕婦的正常GWG值分別為12.5～18.0、11.5～16.0、7.0～11.5、5.0～9.0 kg，低于此范圍為GWG不足，高于此范圍為GWG過度。

1.3.3 新生兒出生體重 新生兒出生體重<2 500 g為低出生體重，2 500～<4 000 g為正常出生體重，≥4 000 g為高出生體重(即巨大兒)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦的一般資料 根據(jù)孕前BMI，正常孕婦1 519名(69.87%)、偏瘦孕婦279名(12.83%)、超重孕婦296名(13.62%)、肥胖孕婦80名(3.68%)。GWG為0.8～32.0 kg，平均GWG為(13.72±4.29)g，其中GWG正常907名(41.72%)、GWG不足524名(24.10%)、GWG過度743名(34.18%)。新生兒出生體重1 385～4 975 g，平均出生體重為(3 344.92±414.58)g，其中低出生體重57名(2.62%)、正常出生體重1 992名(91.63%)、高出生體重125名(5.75%)。

2.2 兩組孕婦孕前BMI、孕期體重增長情況、分娩時體重和孕周 兩組間孕婦的孕前BMI、分娩時體重、孕期平均周體重增長、孕14～24周體重增長、分娩時孕周的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，OGTT異常組的孕24周至分娩時體重增長、GWG均顯著小于OGTT正常組(P值均<0.05)，見表1。OGTT異常組孕婦在GDM專病門診接受飲食運(yùn)動指導(dǎo)后，孕期血糖控制較穩(wěn)定，均未用胰島素治療。

表1 兩組孕婦孕前BMI、孕期體重增長情況、分娩時體重和孕周比較

與OGTT正常組比較：①P<0.05

OGTT異常組GWG不足117名(34.72%)、GWG正常135名(40.06%)、GWG過度85名(25.22%)，OGTT正常組分別為407名(22.16%)、772名(42.02%)、658名(35.82%)，兩組間GWG不足、正常和過度的孕婦比例的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.01)。

2.3 兩組新生兒出生體重情況 OGTT正常組、OGTT異常組新生兒出生體重分別為(3 349.16±412.66)、(3 321.81±424.75)g，兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。OGTT異常組巨大兒的比例顯著低于OGTT正常組(P<0.05)，見表2。

與OGTT正常組比較：①P<0.05

2.4 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果 Pearson相關(guān)性分析顯示，孕前BMI(r=0.155)和GWG(r=0.243)均與新生兒高出生體重有關(guān)(P值均<0.05)。

3 討 論

研究[1]顯示，孕婦BMI和GWG在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，47%的孕婦GWG大于IOM推薦的標(biāo)準(zhǔn)。GWG過度或不足與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，包括小于胎齡兒(SGA)、巨大兒、剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、子癇前期、產(chǎn)后體重保持和子代心血管代謝疾病[9-10]。

根據(jù)孕前BMI，將孕婦進(jìn)行偏瘦、正常、超重和肥胖的分類多依據(jù)IOM制定的標(biāo)準(zhǔn)或WHO的亞洲分類標(biāo)準(zhǔn)，Goldstein等[1]評估了美國、西歐和東亞100多萬名婦女孕期GWG與孕產(chǎn)婦和嬰兒結(jié)局的關(guān)系，結(jié)果顯示，這些地區(qū)孕婦孕前BMI、GWG與母嬰結(jié)局存在種族差異，美國和西歐婦女的孕前BMI和GWG高于東亞婦女。然而，當(dāng)東亞地區(qū)使用當(dāng)?shù)谺MI分類時，三大洲的GWG率相似。因此，建議東亞地區(qū)孕前體重使用當(dāng)?shù)谺MI標(biāo)準(zhǔn)分類，GWG標(biāo)準(zhǔn)參考IOM指南[11]。

孕前BMI和GWG均與新生兒預(yù)后相關(guān)，尤其是孕前超重者分娩巨大兒的比例高。奧登等[12]發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦孕前超重是分娩巨大兒的危險因素，建議孕期合理控制血糖和GWG，以降低巨大兒的發(fā)生風(fēng)險。GWG對新生兒出生體重和新生兒皮褶厚度的預(yù)測均優(yōu)于早孕BMI、母親葡萄糖和血脂水平[13]。本研究結(jié)果顯示，孕前BMI(r=0.155)和GWG(r=0.243)均與新生兒高出生體重有關(guān)，且GWG與新生兒出生體重的相關(guān)系數(shù)更高。

合理的飲食配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動是治療GDM的基礎(chǔ)，可使大部分孕婦的血糖水平恢復(fù)正常，從而減少妊娠并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。Tobias等[14]建議GDM孕婦調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少紅肉和加工肉類、含糖飲料和精制碳水化合物的攝入，增加高纖維食物如水果、蔬菜、堅果、豆類和全谷物的攝入，從而減少總能量攝取，間接調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、改善腸道微生物群，預(yù)防產(chǎn)后長期體重增長和代謝性疾病的發(fā)生。運(yùn)動對于糖尿病患者的糖代謝、脂代謝、胰島素抵抗和體重都有不同程度的改善。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，孕期合理的運(yùn)動可有效控制孕婦體重，減輕其心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，降低血壓，提高氧儲備，減少GDM的發(fā)生。建議孕期進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動鍛煉，將心率控制在最大心率儲備的70%以內(nèi)[15]。本研究結(jié)果顯示，OGTT異常組經(jīng)過有效實(shí)施飲食運(yùn)動指導(dǎo)后，血糖得到有效控制，孕24周至分娩時體重增長、GWG均顯著小于OGTT正常組，巨大兒的出生比例顯著低于OGTT正常組，表明孕中晚期對OGTT異常者進(jìn)行合理的飲食運(yùn)動指導(dǎo)和體重管理，可較好地控制孕期體重增長，降低巨大兒的發(fā)生率。

Bianchi等[16]分析了GWG、GDM、孕前BMI與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)GWG是巨大兒的獨(dú)立高危因素。本研究中的孕婦均于孕24～28周進(jìn)行OGTT檢查后，對OGTT檢查結(jié)果異常者進(jìn)行飲食運(yùn)動指導(dǎo)，在孕24周前盡早干預(yù)能否進(jìn)一步降低巨大兒的出生比例，以及對相同孕周OGTT檢查結(jié)果正常的孕婦也進(jìn)行飲食運(yùn)動指導(dǎo)，兩組間巨大兒比例是否仍有差異，有待今后進(jìn)一步開展多中心臨床研究探索。本研究中，部分OGTT檢查結(jié)果正常的孕婦未能重視孕期體重控制，巨大兒出生比例較高。由此可見，對OGTT檢查結(jié)果異常的孕婦在妊娠中晚期控制GWG，保持孕期體重的適宜增長，可有效減少巨大兒的出生，改善妊娠結(jié)局，對OGTT檢查結(jié)果正常的孕婦也應(yīng)進(jìn)行上述干預(yù)措施。