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孕激素保胎并非都有必要

2019-07-12 09:00劉祖春
家庭醫(yī)學·下半月 2019年5期
關鍵詞:孕早期保胎孕囊

劉祖春

我們常常在臨床接診時遇到這樣的女性——只要查出懷孕,不管有無異常情況(如腹痛、陰道異常流血等),先把孕激素吃起來再說;或急忙去醫(yī)院,抽血測孕酮(P)和絨毛膜促性腺激素(HCG),如果孕酮低或HCG未“翻倍”,就著急地要求醫(yī)生開孕激素服用。那么要問,孕激素保胎是否都有必要?

懷孕后流產(chǎn)在臨床上并不少見。資料顯示,女性第一次懷孕發(fā)生自然流產(chǎn)的概率是15%~20%。由于其常見,所以在醫(yī)院診室中,常有患者著急地告訴醫(yī)生,自己“孕酮低”、HCG未“翻倍”。不少醫(yī)師或認識不足,或無原則遷就,或因工作忙而懶于解釋,對此一律按先兆流產(chǎn)處理,予以口服或注射黃體(孕酮)等藥物進行“保胎”治療。實際上除少數(shù)患者確實要用孕酮外,多數(shù)不必使用或濫用。

也就是說,孕激素保胎,并非都有必要!在談及此問題之前,我們先科普一下孕激素為什么可以保胎。

孕激素為什么可以保胎

在正常月經(jīng)周期的排卵發(fā)生后,卵巢黃體形成,分泌足夠的孕酮,使得子宮內(nèi)膜由增生期向分泌期轉(zhuǎn)化,為后續(xù)妊娠打造“黃金土壤”;孕酮的存在還可以降低子宮可能發(fā)生的收縮,為胚胎的植入提供安逸的環(huán)境。同時孕激素還具有免疫效應,可以直接參與母胎界面免疫反應,促進母胎耐受,預防流產(chǎn)。如果沒有懷孕,黃體就逐漸萎縮成白體繼而退化;如果懷孕,黃體變?yōu)槿焉稂S體,分泌孕早期胚胎發(fā)育生長所需的孕激素。

孕早期,孕酮監(jiān)測意義不大

不知道是從什么時候開始,孕酮與HCG檢測成了婦產(chǎn)科普遍開展的項目。查孕酮和HCG確實會準確地看出來是否懷孕,比B超更早觀測胚胎發(fā)育情況,是確診的一個重要手段,但并不是每個孕婦都要進行檢測。在篩查中,很多孕婦被診斷為孕酮偏低,是否真有必要用孕酮“保胎”呢?目前,各國指南或?qū)<夜沧R均提出,沒有必要根據(jù)孕酮水平來決定是否補充孕酮及調(diào)整用量。原因是孕早期孕酮監(jiān)測意義不大,孕酮結(jié)果不一定能說明什么。

懷孕初期,孕酮由卵巢黃體分泌;至孕6~8周時,黃體產(chǎn)生孕酮逐漸下降,胎盤開始分泌孕酮。在這個階段,孕酮水平有一個下降過程。孕8~10周后,胎盤成為孕酮的主要來源;孕10~12周時,胎盤完全取代黃體分泌孕激素。這也是臨床上為什么建議孕激素從孕10周即可減藥至停藥的原因。

懷孕早期孕酮水平的個體差異非常大,不同檢測時間的數(shù)值相差也很大。懷孕12周內(nèi),孕酮正常參考值范圍在15.04~161.35納摩/升(或4.73~50.74納克/毫升)。臨床上,即使呈現(xiàn)很低的孕酮,也能正常妊娠。因此,很難通過孕酮的檢測值來判斷胎兒的好壞。若孕酮小于15.9納摩/升(或5納克/毫升),往往提示有胚胎發(fā)育潛能不良,但最終還是要根據(jù)超聲和HCG檢查結(jié)果來判斷。

孕早期不必盯著HCG是否“翻倍”

HCG主要是胚胎絨毛的合體細胞分泌的一種蛋白??梢岳斫鉃樘殞毜男∮|手,緊緊地抓在媽媽的肚子里不掉下去。受精后7~9天,母體血清中即可測到HCG,一般為100毫單位/毫升。

在孕早期,HCG迅速增加,通常48小時即可“翻倍”。實際上并非絕對,當HCG<1 200毫單位/毫升時,翻倍時間為1.7~2天;當HCG在1 200~2 000毫單位/毫升時,翻倍時間約為3天;當HCG為6 000毫單位/升時,翻倍時間的為4天。所以,不必盯住孕早期HCG是否“翻倍”,否則會產(chǎn)生不必要的顧慮。

孕8~10周時HCG達到高峰,為16萬~20萬毫單位/毫升,以后逐漸下降。孕4個月末時HCG水平達到穩(wěn)定狀態(tài),并維持到妊娠結(jié)束。分娩后HCG下降,2周左右完全消失。

在孕8周前,可動態(tài)監(jiān)測HCG,以了解胚胎發(fā)育情況。這一階段,HCG數(shù)值的升降比孕酮數(shù)值和B超檢查更有意義,更能說明問題。若孕早期HCG不增反降,提示胚胎發(fā)育異常,保胎沒有意義,但最終還是要根據(jù)超聲檢查結(jié)果來判斷;若HCG明顯低于相應孕期參考水平,提示胚胎或胎盤發(fā)育異常,妊娠難以繼續(xù),保胎價值不大。

孕早期超聲檢查查什么

在孕7周左右時,孕媽媽一定要做B超查看妊娠情況。在B超單上我們??吹健霸心摇薄疤バ摹薄疤パ俊钡让枋觥T心沂窃性缙谕ㄟ^B超能最先觀察到妊娠標志。孕囊的大小隨孕齡延續(xù)有規(guī)律地增長,正常時每周增加5毫米,小于5毫米應及時復診,以排除假孕囊。如果未見孕囊,則需排除是否有宮外孕。孕5~6周可見心管搏動,孕8周末可見早期心臟形成。胎心110~160次/分,過快過慢都提示胎兒異常;胎心停搏、胎心消失說明胚胎發(fā)育有異常。孕5~6周內(nèi)可發(fā)現(xiàn)胚芽早期圖像,孕8周胚芽初具人形。胚芽以1毫米/天的速度生長,如果動態(tài)監(jiān)測胚芽,發(fā)現(xiàn)其未持續(xù)生長或者消失,則提示胚胎發(fā)育異常。

什么情況使用孕酮

孕早期流產(chǎn)大多是和胚胎的遺傳學因素有關,如胚胎染色體異常。大多數(shù)流產(chǎn)的發(fā)生是因為胎兒無法繼續(xù)生長下去,要被淘汰掉。這樣的發(fā)生率大概是7.5%。出現(xiàn)這樣的情況,孕酮低也是一種結(jié)果,而不是導致流產(chǎn)的原因,補充孕激素保胎是無益的。孕酮低還有其他原因,比如異位妊娠(宮外孕)或者胎停。這時候使用黃體酮保胎并沒有什么意義,還可能造成稽留流產(chǎn),發(fā)生嚴重后果。

目前,孕酮主要用于孕12周內(nèi)先兆流產(chǎn)(孕12周內(nèi)出現(xiàn)少量陰道流血,其后數(shù)小時至數(shù)日可出現(xiàn)輕微下腹痛或腰骶部脹痛,宮頸口未開,子宮大小與停經(jīng)時間相符),并存在黃體功能不足者(如高泌乳素血癥、試管嬰兒促排卵,或曾經(jīng)有過不明原因的自然流產(chǎn)病史),臨床上有3次以上流產(chǎn)病史者。使用方法有口服、肌肉注射或陰道局部用藥。如果臨床癥狀改善或消失,超聲檢查提示胚胎存活,可繼續(xù)妊娠,并繼續(xù)使用1~2周后停藥,或持續(xù)用藥至孕8~10周。如果治療過程中癥狀加重,HCG不升或下降,超聲檢查提示難免流產(chǎn),應停藥,終止妊娠。

復發(fā)性流產(chǎn)者再次懷孕后,可使用孕酮至孕12~16周或前次流產(chǎn)的孕周后1~2周。

對藥物成分過敏,有不明原因陰道流血、異位妊娠、胚胎已死或難免流產(chǎn)、胎兒畸形等情況,禁用孕酮。嚴重肝病、腎病、心源性水腫、高血壓、類風濕關節(jié)炎、血栓性疾病等患者,應慎用孕酮。

孕期隨意使用孕酮盲目保胎,可能影響正常出生后代的健康,也可能導致過期流產(chǎn)、胎盤絨毛變性成為葡萄胎等。

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