羅 潔

醫(yī)院內(nèi)部控制是通過實施和執(zhí)行一系列的方法和制度，防范、管控經(jīng)濟(jì)活動產(chǎn)生的風(fēng)險，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)的行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制建設(shè)比企業(yè)更晚，而且醫(yī)療體制改革的深入，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建現(xiàn)代管理制度，倒逼醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理工作。內(nèi)部控制體系分為單位層面和業(yè)務(wù)層面控制，本文主要對預(yù)算、收入、支出、采購、資產(chǎn)四個業(yè)務(wù)層面進(jìn)行內(nèi)部控制研究。

一、預(yù)算層面

1.預(yù)算編制、批復(fù)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險及控制措施

（1）預(yù)算編制、批復(fù)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險：①存在預(yù)算編制質(zhì)量差，缺乏約束力的風(fēng)險。對預(yù)算編制不重視，沒有成立專門的預(yù)算委員會。在預(yù)算編制過程中急于求成，流于形式，導(dǎo)致編制的預(yù)算質(zhì)量差。②存在預(yù)算指標(biāo)分解和批復(fù)不合理的風(fēng)險。編制的預(yù)算下達(dá)各科室，各科室領(lǐng)導(dǎo)沒有根據(jù)本科室具體的情況分解預(yù)算指標(biāo)，而對于超出預(yù)算編制的支出，醫(yī)院在批復(fù)時沒有事先經(jīng)過分析考察，隨意的進(jìn)行批復(fù)，事后也沒有考察資金使用的效果。

（2）預(yù)算編制、批復(fù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制措施：①預(yù)算編制環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制措施。首先應(yīng)先成立預(yù)算委員會，負(fù)責(zé)預(yù)算的編制；其次，加強(qiáng)各部門溝通，細(xì)化預(yù)算；最后，基于醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展戰(zhàn)略編制預(yù)算。②預(yù)算批復(fù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制措施。一方面，預(yù)算委員會應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督各科室預(yù)算指標(biāo)分解情況。另一方面，醫(yī)院應(yīng)建立預(yù)算批復(fù)制度。

2.預(yù)算執(zhí)行存在的風(fēng)險及控制措施

（1）預(yù)算執(zhí)行存在的風(fēng)險：①存在預(yù)算執(zhí)行超支的風(fēng)險。②存在預(yù)算執(zhí)行情況分析不到位的風(fēng)險。

（2）預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制措施：①建立超預(yù)算審批控制制度。編制預(yù)算時沒有考慮到計劃期內(nèi)政策、環(huán)境的變化，在預(yù)算執(zhí)行過程中就可能會出現(xiàn)超預(yù)算的支出。因此醫(yī)院應(yīng)建立超預(yù)算審批制度，規(guī)范審批流程。②建立預(yù)算執(zhí)行分析機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)定期召開分析會議，分析預(yù)算執(zhí)行情況，確保預(yù)算順利進(jìn)行。

3.預(yù)算決算與評價存在的風(fēng)險及控制措施

（1）預(yù)算決算與評價環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險。沒有完善的評價機(jī)制，對于預(yù)算的評價只設(shè)置財務(wù)指標(biāo)，導(dǎo)致預(yù)算評價片面化，不利于預(yù)算的管理。

（2）預(yù)算決算與評價控制措施。優(yōu)化醫(yī)院預(yù)算評價機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)多角度、全方位的從財務(wù)指標(biāo)和非財務(wù)指標(biāo)評價預(yù)算編制及執(zhí)行情況，并對評價結(jié)果進(jìn)行反饋。

二、收入層面

1.收入層面存在的主要風(fēng)險

（1）存在利益受損風(fēng)險。醫(yī)院負(fù)責(zé)收入的部門與財務(wù)部門分離，使得財務(wù)部門并不清楚有多少應(yīng)收項目，以及每筆收入應(yīng)收回的金額是多少，收回的時限是多少。

（2）存在財產(chǎn)不安全的風(fēng)險。由于各類票據(jù)缺乏專人的保管和控制，票據(jù)的使用具有隨意性。

2.收入層面風(fēng)險控制措施

（1）對于醫(yī)院收入層面存在的風(fēng)險控制，首先，應(yīng)實施歸口管理；其次，收入與支出分離，不能坐支；最后，建立對賬制度，及時對賬。

（2）對于票據(jù)管理風(fēng)險的控制，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，票據(jù)的領(lǐng)用、核銷應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)票據(jù)管理制度。

三、支出層面

1.支出層面存在的主要風(fēng)險

（1）存在預(yù)算失控，經(jīng)費難以控制的風(fēng)險。醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療支出時，不按照開支標(biāo)準(zhǔn)申請，使得經(jīng)費支出難以控制。

（2）存在舞弊風(fēng)險。對于影響重大，支出金額較大的事項，醫(yī)院不通過集體研究而進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)膶徟瑢?dǎo)致醫(yī)院存在舞弊風(fēng)險。

（3）存在支出業(yè)務(wù)違法違規(guī)的風(fēng)險。一方面不依據(jù)國家相關(guān)政策法規(guī)，醫(yī)院隨意支出。另一方面，醫(yī)院報銷業(yè)務(wù)必須基于真實的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，合規(guī)的票據(jù)報銷，否則屬于違法違規(guī)行為。

（4）存在支出失控風(fēng)險。醫(yī)院沒有對支出進(jìn)行監(jiān)督控制，也沒有定期分析各項支出的合理性，從而對支出中出現(xiàn)的重大問題也沒有應(yīng)對措施，因此存在支出失控風(fēng)險。

2.支出層面風(fēng)險控制措施

（1）醫(yī)院各項支出范圍和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確，對于醫(yī)療支出加強(qiáng)審批。對于影響重大、支出金額較大的應(yīng)設(shè)置專門的領(lǐng)導(dǎo)班子審核批準(zhǔn)。

（2）加強(qiáng)支出審核控制。醫(yī)院支出應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)政策規(guī)定，在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)支出。對于報銷業(yè)務(wù)嚴(yán)格審查業(yè)務(wù)的真實性，相關(guān)票據(jù)的合法合規(guī)性。

（3）加強(qiáng)支出業(yè)務(wù)分析控制。醫(yī)院定期對支出編制分析報告，主要分析支出項目明細(xì)是否超出預(yù)算，是否存在無授權(quán)審批而支付的情況，并對異常采取有效措施。

四、采購層面

1.采購層面存在的風(fēng)險及控制措施

（1）存在采購失敗，資產(chǎn)浪費的風(fēng)險。醫(yī)院不按照政府采購規(guī)定進(jìn)行采購，計劃安排不合理，采購的資產(chǎn)與醫(yī)院需求不符，導(dǎo)致資產(chǎn)損失。

（2）存在采購價高質(zhì)次風(fēng)險。醫(yī)院采購過程中采購方式不恰當(dāng)，招投標(biāo)不規(guī)范，支付款項時也沒有嚴(yán)格的審核，導(dǎo)致實際收到的產(chǎn)品價格較高而質(zhì)量卻不佳。

（3）存在責(zé)任不清風(fēng)險。沒有按照檔案保管制度保管采購資料，使得采購合同、招投標(biāo)文件等單據(jù)丟失、損毀，不利于相關(guān)責(zé)任界定。

2.采購層面存在風(fēng)險的控制措施

（1）醫(yī)院采購過程中嚴(yán)格按照預(yù)算、政府采購規(guī)定進(jìn)行采購，對于超出預(yù)算和政府采購規(guī)定的應(yīng)先申請后采購。

（2）加強(qiáng)驗收管理，驗收部門應(yīng)嚴(yán)格檢查采購的項目是否符合政府采購規(guī)定。對驗收入庫的材料應(yīng)由專人保管。

（3）完善檔案保管制度，對于采購所涉及到的各類批復(fù)文件、招投標(biāo)文件等資料應(yīng)妥善保管。

五、資產(chǎn)層面

1.貨幣資金存在的風(fēng)險及控制措施

（1）貨幣資金存在的風(fēng)險：①貨幣資金存在被挪用的風(fēng)險。出納一人保管所有印章，對于大額資金支付不執(zhí)行集體決策和審批，并且擔(dān)任貨幣資金收支崗位和賬務(wù)處理崗位。②貨幣資金存在利益受損的風(fēng)險。對于銀行賬戶，存在出租、出借賬戶的行為，缺乏對銀行賬戶管理。

（2）貨幣資金存在風(fēng)險的控制措施：①醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)貨幣資金管理，對于不相容崗位由不同人員擔(dān)任，嚴(yán)禁由一人保管所有印章；對于大額資金支出，醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行集體決策和審批；定期和不定期的抽查資金，進(jìn)行對賬，保證賬實相符。②嚴(yán)格控制銀行賬戶數(shù)量及使用用途，對于不用的賬戶及時注銷，不得出租、出借。

2.資產(chǎn)存在的風(fēng)險及控制措施

（1）資產(chǎn)存在的風(fēng)險：①存在資產(chǎn)安全風(fēng)險。醫(yī)院沒有實行歸口管理，對于資產(chǎn)的使用和保管沒有明確的規(guī)定；資產(chǎn)使用過程中沒有按照國有資產(chǎn)管理辦法調(diào)劑、租借等，導(dǎo)致資產(chǎn)存在損毀丟失的風(fēng)險。②存在信息失真風(fēng)險。資產(chǎn)核算方面，沒有設(shè)立專門的賬簿進(jìn)行核算，資產(chǎn)盤點制度不完善，導(dǎo)致無法定期對資產(chǎn)進(jìn)行盤點。

（2）資產(chǎn)存在的風(fēng)險控制措施：①對于資產(chǎn)管理應(yīng)實行歸口管理，明確資產(chǎn)是使用用途，確定專門的保管人。資產(chǎn)使用時嚴(yán)格按照國有資產(chǎn)管理有關(guān)規(guī)定使用。②健全會計核算系統(tǒng)，建立資產(chǎn)賬簿，真實反映醫(yī)院資產(chǎn)的狀況。制定完善的盤點制度，定期不定期的對資產(chǎn)進(jìn)行盤點，保證資產(chǎn)安全。