朱小龍,張文龍,許振強,張 軍,梁 飛,王正軍,張海洲,張 剛,鄒承偉,許崇恩
急性爆發(fā)性心肌炎(fulminant myocarditis,F(xiàn)M)起病急,病情兇險,若不能得到及時診治患者可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)死亡?;顧z病理證實FM估計占所有心肌炎發(fā)病率的10%和占新發(fā)心力衰竭發(fā)病率的0.9%[1]由于可植入性的心室輔助裝置暫時在國內(nèi)無法實施,而體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)作為一種機械循環(huán)輔助方法,可有效保證患者心、肺、腦等重要臟器的氧供和血供,可替代全部或部分心肺功能,使受損臟器獲得充分的休息時間,幫助功能受損器官快速康復。山東省立醫(yī)院心臟大血管外科在2013年7月至2018年6月期間經(jīng)ECMO輔助支持成功救治3例急性FM患者,將臨床觀察經(jīng)驗與教訓總結報道如下。
1.1 一般資料 3例女性急性FM兒童患者,年齡12歲、13歲、14歲,符合中華醫(yī)學會爆發(fā)型病毒性心肌炎的診斷標準[2]?;颊咴谌朐呵耙恢軆?nèi)有發(fā)熱、咽痛等上感樣表現(xiàn),隨之出現(xiàn)胸悶氣急等癥狀,2~4 d后臨床癥狀加重,伴心源性休克、急性肺水腫,其中1例心臟驟停,2例Ⅲ度房室傳導阻滯,有心電圖改變,伴肌鈣蛋白Ⅰ(troponin I,cTnI)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB,CKMB)升高,心臟超聲發(fā)現(xiàn)左心室腔比同齡兒童略有擴大。所有患兒在ICU內(nèi)給予血管活性藥多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素或去甲腎上腺素,呼吸機聯(lián)合充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,給予甲強龍40 mg 2次/d和丙種球蛋白注射液0.40 g/kg用以減輕心肌水腫及提高患者被動免疫。其中2例患者予床邊連續(xù)血液凈化,控制液體出入量和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;1例心臟驟停5次,行緊急體外心肺復蘇術(external cardiopulmonary resuscitation,ECPR),伴有心源性休克和多器官功能不全(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。
1.2 ECMO設備與建立 使用Jostra-Rotaflow離心泵和ECMO套包(德國 MAQUET公司),以及美敦力和愛德華公司生產(chǎn)的動靜脈插管。3例均采用靜脈-動脈(veno-arterial,V-A) ECMO 模式。
1.3 ECMO管理 ①抗凝管理:普通肝素抗凝,初期每隔2 h、中后期每隔4 h復查活化凝血時間(activated coagulation time,ACT),依據(jù)ACT 檢測結果調(diào)整肝素用量,ACT目標值維持 160~200 s。②流量管理:初期(≤24 h),血泵流量較高,為心輸出量的50%~70%。視患者血流動力學變化情況,逐步減少、甚至停用血管活性藥物使用;中期(24~96 h),依據(jù)心臟功能以及血流動力學恢復情況,將血泵流量下調(diào)至心輸出量的50%或以下。若患者血流動力學不穩(wěn)定,可給予小劑量正性肌力藥物;后期(>96 h),將血泵血流量減至心輸出量的20%~30%,若患者血流動力學不穩(wěn)定,適當增加血管活性藥物和正性肌力藥物。③按保護性肺通氣策略進行機械輔助通氣,潮氣量6 ml/kg,吸入氧濃度30%~50%,頻率10~12次/min,根據(jù)血氣分析結果適當微調(diào)呼吸機參數(shù)。④每日常規(guī)進行心肌酶譜、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血氣分析、血流動力學檢查。⑤每日床旁彩超檢查:評價心臟結構、左室射血分數(shù)(left ventricular enjection fraction,LVEF)、容量負荷、肺水的變化,評定心臟功能恢復情況。⑥每天復查床邊胸片,了解雙肺滲出及心臟影像學變化。
1.4 ECMO撤機條件 血泵流量逐漸下調(diào)至 20 ml/kg、LVEF>35%、MAP>60 mm Hg、脈壓差基本接近正常范圍、CVP≤12 mm Hg、血管活性藥物如多巴胺+多巴酚丁胺在 10 μg/(kg·min) 以下、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度>70%、乳酸<2 mmol/L。穩(wěn)定 4 h后撤除 ECMO[3]。
2.1 ECMO插管情況和參數(shù) 3例 患者均行V-A ECMO。其中,1例行同側股動、靜脈切開置管,1例行左側股動脈插管、右側股靜脈插管,1例行右側股靜脈插管、右側頸內(nèi)動脈插管。動脈插管口徑為15~17 Fr,靜脈插管口徑為 15~19 Fr。 1例患者股動脈置管后,足背動脈壓力<50 mm Hg,為了避免同側下肢缺血壞死,在同側股動脈遠端置入一根旁路灌注管,為遠端肢體供應血液。其余2例未行同側肢體遠側灌注置管。其中2例為股動靜脈切開置管,1例為股動靜脈穿刺置管。外科手術切開直視下股動靜脈置管需要72 min左右,超聲引導下股動靜脈置管需要30 min。ECMO泵速 3 000~1 000 r/min,血泵流量 2.90~0.50 L/min, 支持時間 120~164 h。
2.2 ECMO治療期間患者病情的演變 ① ECMO
運行前,盡管使用了大劑量血管活性藥物,3例患者休克狀態(tài)未得到糾正,心衰標志物腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)和心肌損傷標志物(cTnI、CKMB)明顯升高,心臟超聲提示存在嚴重心肌收縮功能障礙,左心室有輕度擴大。② ECMO治療早期,3例患者的血流動力學明顯好轉,LVEF改善不明顯。③ECMO治療中期,2例患者血流動力學保持穩(wěn)定、LVEF有所好轉;1例患者血流動力學穩(wěn)定后因左室后負荷太重,又趨于不穩(wěn)定,且LVEF繼續(xù)減低。觀察12 h后急行右上肺動脈插管引流減壓,LVEF才趨于穩(wěn)定回升。④ECMO治療后期,3例患者血流動力學保持穩(wěn)定,LVEF明顯改善;CKMB降至正常,cTnI僅輕度升高,BNP下降明顯(見表1)。
2.3 臨床轉歸 3例患者均成功撤機,生存出院,成功率為100%。在隨后2~47個月的隨訪中未發(fā)現(xiàn)慢性心衰、心臟擴大、嚴重心律失常,恢復正常生活和學習,LVEF為57%~68%,左室舒張末內(nèi)徑為40~42 mm。
2.4 并發(fā)癥 1例股動靜脈切開置管患者在ECMO初期出現(xiàn)切口滲血,給予抗纖溶藥物和補充纖維蛋白原后,不再繼續(xù)滲血。其中1例因左室后負荷太重發(fā)生心肌抑制,出現(xiàn)左室脹滿、主動脈瓣不能開閉、左室內(nèi)出現(xiàn)紅細胞集聚發(fā)生云霧狀影,給予右上肺動脈引流減壓,避免了左室不可逆損害。1例股部切口出現(xiàn)淋巴漏,給予縫合、加強營養(yǎng)治療后痊愈。
表1 3例爆發(fā)性心肌炎患者ECMO輔助治療前后各指標的變化
FM在當今醫(yī)療條件下仍然是高危疾病,迅速惡化的血流動力學與異常的電生理活動,是此類疾病的高病死率直接相關因素[4]。本研究中運用 VA ECMO成功救治3例FM患者,主要有以下體會。
在3例FM患者中,1例心源性休克、心跳驟停合并多臟器功能衰竭、2例心源性休克合并Ⅲ度房室傳導阻滯。3例患者隨著患者心臟功能的恢復,在5 d左右均成功撤機。近年來,由于ECMO管理技術的進步和改善,ECMO相關并發(fā)癥得到了控制和減少。因此,當兒童出現(xiàn)急性FM時、且正性肌力藥物不足以穩(wěn)定患兒循環(huán)動力學的情況下,可以考慮立即進行機械循環(huán)輔助。由于FM病程有自限性特點,如果能在心臟收縮力最低時,給予患者機械循環(huán)輔助,則患者心臟的泵功能則有可能會自發(fā)地逐漸恢復[5]。本研究中的3例患者隨著 ECMO的輔助,LVEF逐漸回升,血肌酐、乳酸水平顯著降低,受損心肌度過了水腫高峰期(4~5 d左右),心肌功能逐步恢復,5~6 d成功撤機。這與國外主流研究結果相一致[6]。
FM患者常規(guī)胸外按壓CPR很難恢復有效循環(huán)或自主心律。Chiu[7]和胡偉航[8]等人先后報道了 3例因FM發(fā)生心跳驟停患者在CPR后實施ECMO,患者恢復自主循環(huán),最后康復出院,未發(fā)現(xiàn)遠期有腦功能異常。本研究中1例FM患者發(fā)生5次心跳驟停后快速安裝ECMO,也得以改善心律、穩(wěn)定血流動力學,最終存活,且無近期與遠期腦部損傷后遺癥。這結果得益于盡量縮短 CPR時間及盡早建立ECMO來保證有效的腦灌注壓,使患者獲得短期及長期受益。
國際體外生命支持組織登記的歷年經(jīng)ECMO治療小于18歲的重癥心肌炎患者的生存率為61%~67%。本研究中的ECMO治療成功率達100%,筆者考慮與明確診斷、把握時機、及早ECMO治療有關。Beurtheret等研究發(fā)現(xiàn)在ECMO治療難治性心源性休克ECMO啟動時機是FM患者院內(nèi)病死率最主要的獨立危險因素[9],也提示及早實施ECMO輔助是治療成功的關鍵。另外,這高成功率也與本組的病例數(shù)目較少有關?;蛟S日后隨著病例數(shù)量的增加,適應證的放寬,并發(fā)癥發(fā)生率也許會增加。
ECMO治療改善FM患者的長期預后。日本學者發(fā)現(xiàn)經(jīng)ECMO救治的FM患者早期存活率可達71%,且經(jīng)過長達4年隨訪,患者心臟收縮功能恢復良好,本研究中的3例FM患者經(jīng)過ECMO治療,生存出院,在隨后2~47個月的隨訪中,未發(fā)現(xiàn)遺留嚴重心律失常、慢性心衰和心臟擴大,且可正常生活和學習,提示ECMO治療不僅降低FM患者早期病死率,而且改善其長期預后。
本研究中3個病例未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,是治療成功的重要原因。切口滲血和淋巴漏在加強抗纖溶、補充纖維白蛋白及加強營養(yǎng)支持后很快解決。在這3例患者中,唯一潛在真正影響預后的是ECMO增加了左室后負荷,使1例患者心肌出現(xiàn)功能頓抑,如果不及時處理則加重左室功能失代償,導致ECMO輔助支持治療失敗。由于及時發(fā)現(xiàn)問題,放置了右上肺動脈引流,避免了左室泵功能的衰竭。
綜上所述,ECMO是搶救重癥FM的可靠的機械循環(huán)輔助方法,可作為FM心源性休克時的一線治療選擇。但由于本研究樣本量過小,無法對ECMO輔助支持治療FM做出全面總結分析,希望今后有機會繼續(xù)累積病例,進行更精準、全面的分析。