藺麗娟 冼婷婷 朱甜花 常宗閣

（珠海市人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

吞咽障礙是腦卒中后常見的功能障礙之一，有研究統(tǒng)計，在存活的腦卒中患者中，22%～65%的人遺留不同程度的吞咽功能障礙[1]。吞咽障礙對于腦卒中患者的預后具有很大危險性，其可導致吸入性肺炎、脫水及營養(yǎng)不良，甚至引起窒息死亡，嚴重影響了患者的生存質量。為了進一步改善患者的吞咽功能，我科采用球囊擴張術結合吞咽訓練治療腦卒中恢復期吞咽障礙患者，取得了良好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016年4月至2018年2月在我科住院治療的腦卒中吞咽障礙患者，均符合中國腦卒中康復治療指南（2011 版）[2]中吞咽障礙的篩查標準。納入標準:①表現(xiàn)為不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難、食物梗阻和反流、誤咽等癥狀；②首次發(fā)病，發(fā)病2 周以上（恢復期）[3]；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)；④患者或授權家屬簽署知情同意書，自愿參與本次研究。排除標準:①合并嚴重并發(fā)癥及精神障礙疾?。虎诒茄驶蜓什科髻|性梗阻；③有認知、視聽功能障礙者。根據(jù)納排標準，最終納入患者55 例，用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組與對照組。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)康復科治療與護理，并采用吞咽訓練，觀察組采用球囊擴張術結合吞咽訓練。

1.2.1 吞咽訓練 口、顏面功能訓練： 刺激雙側面頰肌，拇指沿面頰肌方向滑下，到下頜時用力彈，同時囑患者發(fā)“a”音。使用提拉手法刺激上嘴唇向下，下嘴唇向上。并指導患者縮唇、齜齒、鼓腮、絆唇，囑患者發(fā)音：“u”、“i” 音。指導患者舌向各個方位伸縮運動，患者舌部運動差，可借助舌肌訓練器進行舌部的被動牽拉運動?？砂l(fā)“二”、“兒子”音。囑患者發(fā)音“a”使其上抬軟腭。冰刺激：用棉簽蘸冷水進入口腔，依次刺激患者舌部、硬腭、軟腭、懸雍垂、咽后壁，一般5～10 次。呼吸訓練：以腹式呼吸為主，一只手放于患者腹部，給患者適當力度，囑患者深呼氣、憋氣、咳嗽，每個動作 3 次?？棺韬粑s唇呼吸）：吹氣球、吹吸管、吹紙巾、吹蠟燭。直接攝食訓練（代償吞咽方法）：注2～3 mL 流質飲食于口中，讓患者低頭吞咽，可根據(jù)患者不同的吞咽情況選擇食物的黏稠和用量，也可空吞咽訓練。

1.2.2 球囊擴張術 將帶有球囊的硅膠導管插入食道內，確定環(huán)咽肌位置并穿過后，固定導管，并做好相關標記。將導管另一端連在吸滿水的注射器上，向導管內注入6 mL 飲用水，頂住針栓防止水逆流。通過緩慢向外拉導管確定環(huán)咽肌下緣位置，抽出適量水，可根據(jù)環(huán)咽肌的緊張程度判斷出球囊的位置，然后反復向外提拉導管，同時囑患者吞咽球囊，當有突破感時，迅速抽出水。通過注水方式，自下而上緩慢移動球囊，擴張環(huán)咽肌，反復操作8～10 次。上述操作每日1 次，每次約30 min。

1.3 效果評定 10 天為 1 個療程，連續(xù)治療 2 個療程，干預前1 天及干預2 個療程后進行效果評定。采用吞鋇X 線熒光透視檢查(VFSS)進行效果評定。制備不同濃度混有鋇劑食物，選取液體、半流質、固體食物[4]的順序吞咽?；颊咦蛘玖⒂谔ぐ迳?，在X 線（多功能數(shù)字胃腸機）下觀察患者吞咽全過程，觀察評估患者吞咽情況，并做出評分[5]，期間若出現(xiàn)誤吸立即停止檢查。評分0～10 分，評分越高，吞咽功能越好。每次吞咽時采用正位和側位兩個方位進行觀察。

1.4 統(tǒng)計方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（±s）表示，采用 t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者VFSS 評分比較 兩組患者治療前VFSS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組VFSS 評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者 VFSS 評分比較（分，±s）

表2 兩組患者 VFSS 評分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后觀察組 3.59±0.57 7.37±1.04對照組 3.36±0.62 5.68±1.28 t 1.460 5.366 P 0.150 0.000

3 討論

正常吞咽過程主要分為口腔期、咽期、食管期，而吞咽障礙患者主要表現(xiàn)為前兩期的吞咽困難[6]。舌通過運動將食團向后推進觸發(fā)吞咽反射啟動吞咽，因此，在治療中，針對舌肌和吞咽肌群運動能力進行吞咽康復訓練，不僅可以提高吞咽肌力，改善動作之間的協(xié)調性，還可以改善吞咽功能相關肌肉的控制能力，從而更好的恢復吞咽功能[7]。

球囊擴張術治療吞咽障礙的作用機理可分為兩部分： 其一是通過對咽部的環(huán)咽肌進行反復性和機械性的擴張和牽拉，使環(huán)咽肌不斷開放與閉合，同時促進了咽縮肌的收縮，使咽腔的內壓增加，對環(huán)咽肌的張力顯著降低，增加其吞咽順應性。其二是球囊在吞咽過程中通過節(jié)律性的收縮和舒張，這一持續(xù)性的刺激也是一種反饋信號，不斷刺激中樞模式發(fā)生器的神經(jīng)元，從而恢復腦干中的多種運動核，有利于興奮或抑制信號傳導給參與吞咽的肌肉，進一步有效調控咽期反射性活動及模式化順序運動，最終達到改善患者吞咽功能的目的［8,9］。球囊擴張術可調整球囊大小，易擴張，并指導患者完成設定的吞咽動作，穩(wěn)定的牽拉球囊可使肌張力慢慢降低，從而減輕患者的痛苦。且球囊擴張術具有操作簡單、損傷小、安全可靠、易于被患者接受等特點。

本研究中，治療后觀察組VFSS 評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明球囊擴張術結合吞咽訓練對腦卒中恢復期的吞咽障礙具有確切療效，說明通過球囊的刺激，可通過重建皮質及延髓間的通路聯(lián)系，進一步恢復腦干吞咽中樞的調節(jié)作用，改善環(huán)咽肌功能[10，11]。球囊擴張術結合吞咽訓練能夠改善患者的吞咽功能，可提高患者的生活質量。