印荷楊 趙 俊

互動(dòng)過程分析系統(tǒng)(Roter Interaction Analysis System，RIAS)是Roter 等在20世紀(jì)70年代根據(jù)醫(yī)患互動(dòng)語言特點(diǎn)而發(fā)明的一種語言行為分類系統(tǒng)，它能夠幫助研究者對(duì)醫(yī)患互動(dòng)過程中的語言進(jìn)行量化，從宏觀層面分析醫(yī)患互動(dòng)話語主題結(jié)構(gòu)和整體特征，有著良好的信度和效度[1-3]，目前已經(jīng)成為國外廣泛應(yīng)用的醫(yī)患話語分析工具之一。我國的醫(yī)患會(huì)話分析始于20世紀(jì)90年代[4]，但國內(nèi)關(guān)于醫(yī)患互動(dòng)話語的研究大多側(cè)重于微觀分析，即從話輪轉(zhuǎn)換、對(duì)答結(jié)構(gòu)、序列模式、打斷現(xiàn)象、修正研究等方面進(jìn)行分析[4-9]，宏觀分析話語主題結(jié)構(gòu)的研究并不多見。本文通過對(duì)門診醫(yī)患互動(dòng)過程的自然觀察獲得醫(yī)患語料，借助RIAS總結(jié)我國門診醫(yī)患互動(dòng)話語主題結(jié)構(gòu)特征并進(jìn)一步分析醫(yī)患差異，為提高我國醫(yī)患互動(dòng)質(zhì)量，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立提供科學(xué)合理的建議。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)醫(yī)生采用多階段分層隨機(jī)抽樣法，在江蘇省某三甲醫(yī)院開展門診的學(xué)科間進(jìn)行隨機(jī)抽樣，抽取4個(gè)學(xué)科。為均衡醫(yī)生性別、職稱、科室對(duì)語言行為結(jié)果的影響，每個(gè)學(xué)科下抽取主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各一名，同時(shí)每個(gè)學(xué)科、每級(jí)職稱下男女各2名。共抽取16名門診醫(yī)生，將其門診作為研究現(xiàn)場(chǎng)，并提前收集其基本信息?；挤降募{入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)所選研究現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)天該醫(yī)生的門診患者；(2)具有完善的認(rèn)知與溝通能力。在研究開始前對(duì)符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者收集基本信息。為了控制研究質(zhì)量，排除了以下案例：(1)由于設(shè)備問題影響到錄音質(zhì)量，部分對(duì)話無法進(jìn)行分辨的；(2)醫(yī)生與患者離開研究現(xiàn)場(chǎng)繼續(xù)交談，互動(dòng)過程數(shù)據(jù)不完整的；(3)由于患者檢查項(xiàng)目沒有完成無法進(jìn)行下一步診療的。最終本研究共收集了249例完整的醫(yī)患互動(dòng)語料。

1.2 研究方法

1.2.1 自然觀察法

醫(yī)生與符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者在門診開始前簽署同意書，該同意書標(biāo)注了研究目的和保密性，以及就診過程需要錄音。在征得研究對(duì)象的同意后，研究人員開啟錄音設(shè)備記錄整個(gè)醫(yī)患互動(dòng)過程，以備后續(xù)使用，但全程不參與互動(dòng)。

1.2.2 醫(yī)患RIAS編碼

RIAS通常將醫(yī)患語言行為分為任務(wù)型語言行為和社會(huì)情感型語言行為2個(gè)大類，每個(gè)大類下有著詳盡且互斥的語言行為類別，研究者可以根據(jù)研究目的，將具體的類別聚類成不同組合進(jìn)行醫(yī)患話語分析。此外，Roter還開創(chuàng)性地增加了3種對(duì)話比例來分析醫(yī)患互動(dòng)話語結(jié)構(gòu)和特征[10-11]，分別是：語言主導(dǎo)比例，該指標(biāo)計(jì)算了醫(yī)生話語與患者話語的數(shù)量關(guān)系，告訴我們?cè)捳Z主導(dǎo)者是醫(yī)生還是患者[12]；以患者為中心的對(duì)話比例，該指標(biāo)計(jì)算了以患者為中心的話語占醫(yī)生為中心的話語的比重大小，衡量了以患者為中心的程度和患者參與互動(dòng)的程度；社會(huì)心理-生物醫(yī)學(xué)對(duì)話比例，該指標(biāo)通過計(jì)算社會(huì)心理話語與生物醫(yī)學(xué)話語之間的數(shù)量關(guān)系，衡量醫(yī)生關(guān)注患者社會(huì)心理因素的程度。結(jié)合研究目的，本研究所使用的分類系統(tǒng)及3個(gè)比例計(jì)算方法見表1。門診結(jié)束后，首先由經(jīng)過培訓(xùn)的2位編碼者按照表1的分類共同對(duì)10%的錄音資料(n=25)進(jìn)行編碼，即按照語言行為屬性將其分配到相應(yīng)類別中，并記錄各類語言行為發(fā)生的頻數(shù)。RIAS的編碼單位是：表達(dá)了完整思想和含義的語言片段(utterance)。這些語言片段的長(zhǎng)度是不同的，可以為一個(gè)詞語，一個(gè)簡(jiǎn)單的句子，也可以是冗長(zhǎng)的句子[13]。2位編碼者在編碼中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)討論，統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)。編碼結(jié)果經(jīng)過Pearson相關(guān)檢驗(yàn)得到平均編碼間信度為0.76，顯示信度良好。而后再由1位編碼者按照統(tǒng)一后的標(biāo)準(zhǔn)編碼全部案例。編碼過程中將患者本人和家屬語言統(tǒng)一視為患方語言。

表1本研究使用的醫(yī)患互動(dòng)語言行為分類和指標(biāo)

組合/指標(biāo)類別/計(jì)算公式舉例任務(wù)型語言行為 生物醫(yī)學(xué)信息索取與患者身體健康狀況、治療方案等相關(guān)的開放性、封閉性問題d:哪里不舒服?p:這個(gè)藥我還吃不吃? 社會(huì)心理信息索取與患者生活方式、自我管理、社會(huì)心理狀態(tài)等相關(guān)的開放性、封閉性問題d:最近情緒怎么樣?p:飲食上有什么需要注意的? 生物醫(yī)學(xué)信息給予與患者身體健康狀況、治療方案等相關(guān)的信息d:你血壓有點(diǎn)高p:我糖尿病有十幾年了 社會(huì)心理信息給予與患者生活方式、自我管理、社會(huì)心理狀態(tài)等相關(guān)的信息d:情緒低落也是疾病的誘因p:我平常有運(yùn)動(dòng) d生物醫(yī)學(xué)建議指導(dǎo)與患者身體健康狀況、治療方案等相關(guān)的意見或指導(dǎo)d:你要每三個(gè)月就來體檢一次 d社會(huì)心理建議指導(dǎo)與患者生活方式、自我管理、社會(huì)心理狀態(tài)等相關(guān)的建議或指導(dǎo)d:平時(shí)多出去運(yùn)動(dòng) 步驟性語言過渡句、表達(dá)預(yù)想發(fā)生的事情或者即將發(fā)生的事情我有問題要問你我坐下來跟你說吧 d促進(jìn)行為安慰鼓勵(lì)和支持患者表達(dá)觀點(diǎn)、談?wù)摳惺?促進(jìn)患者參與決策,了解并適應(yīng)患者偏好,要求患者進(jìn)一步解釋說明,詢問患者觀點(diǎn),通過解釋說明檢驗(yàn)患者理解等d:你理解我意思吧?這樣好不好?你覺得怎么樣? p提出要求要求某種服務(wù)、要求使用某種藥品p:我想拍個(gè)CT看看 p尋求說明對(duì)醫(yī)生所給信息要求進(jìn)一步的解釋說明p:你說的微創(chuàng)是什么?社會(huì)情感型語言行為 積極對(duì)話同意、準(zhǔn)許,開玩笑、笑聲、表示聆聽、表揚(yáng)、感謝等你這樣做很對(duì)嗯、是、我知道 消極對(duì)話不同意、不贊成、批評(píng)等你不應(yīng)該這樣做 社交性語言非醫(yī)學(xué)性的閑聊、打招呼等你老家湖南那里很多好吃的 p情感表達(dá)積極:安心、放松等正面情緒消極:擔(dān)憂、焦慮、恐懼、憤怒、傷心等負(fù)面的情緒p:這下我就放心多了p:我害怕得癌癥啊 d情感回應(yīng)自我表露,給予患者關(guān)心、支持、安慰、同情、鼓勵(lì)等d:你有這種感覺很正常,很多人也都有,沒關(guān)系的 其他以上類別之外的語句如問路、醫(yī)保報(bào)銷等語言主導(dǎo)比例醫(yī)生語句總數(shù)/患者語句總數(shù)以患者為中心的對(duì)話比例(醫(yī)生促進(jìn)行為+患者信息索取+患者提出要求+患者尋求說明+醫(yī)患的社會(huì)情感型語言行為) /(醫(yī)生生物醫(yī)學(xué)信息索取+醫(yī)生生物醫(yī)學(xué)信息給予+醫(yī)生生物醫(yī)學(xué)建議指導(dǎo)+患者生物醫(yī)學(xué)信息給予)社會(huì)心理-生物醫(yī)學(xué)對(duì)話比例(醫(yī)患社會(huì)心理信息給予+醫(yī)患社會(huì)心理信息索取+醫(yī)生社會(huì)心理建議指導(dǎo))/(醫(yī)患生物醫(yī)學(xué)信息給予+醫(yī)患生物醫(yī)學(xué)信息索取+醫(yī)生生物醫(yī)學(xué)建議指導(dǎo))

注：d表示醫(yī)生語言行為，p表示患者語言行為，未標(biāo)注的即醫(yī)患雙方語言行為

1.2.3 描述性統(tǒng)計(jì)分析與非參數(shù)檢驗(yàn)

對(duì)醫(yī)生性別、年齡、職稱、科室及患者的年齡、性別、學(xué)歷進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，以了解研究對(duì)象的整體特征。對(duì)醫(yī)患各類語言行為頻數(shù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析并計(jì)算3個(gè)對(duì)話比例，以總結(jié)醫(yī)患互動(dòng)過程的話語主題結(jié)構(gòu)和整體特征。由于語言行為頻數(shù)不符合正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗(yàn)方法(Mann-Whitney U test)對(duì)醫(yī)患雙方相同的語言行為類別進(jìn)行比較，分析醫(yī)患互動(dòng)過程中醫(yī)患語言行為差異，總結(jié)存在的問題。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全部分析運(yùn)用SPSS 23.0完成。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)患基本情況

本研究抽取了神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心胸外科和內(nèi)分泌科4個(gè)學(xué)科，每個(gè)學(xué)科下有主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1名，每個(gè)學(xué)科內(nèi)、每級(jí)職稱下男女各2名，即每個(gè)學(xué)科4名醫(yī)生，每級(jí)職稱4名醫(yī)生，男性與女性醫(yī)生各8名，醫(yī)生平均年齡為38.3歲，標(biāo)準(zhǔn)差為7.12?；颊吖?49名，其中女性患者136名(54.6%)，男性患者113名(45.4%)。患者平均年齡為45.4歲，標(biāo)準(zhǔn)差為16.7?；颊咧行W(xué)及以下學(xué)歷有32人(12.9%)，初中學(xué)歷51人(20.5%)，高中學(xué)歷48人(19.3%),大專學(xué)歷37人(14.9%)，本科學(xué)歷77人(30.9%)，研究生及以上學(xué)歷4人(1.5%)。每位醫(yī)生診治15名～16名患者。

2.2 醫(yī)患互動(dòng)話語主題結(jié)構(gòu)和整體特征分析結(jié)果

經(jīng)描述性統(tǒng)計(jì)分析，本研究共收集20 322個(gè)單位的醫(yī)患互動(dòng)語言，各類語言分析結(jié)果見表2。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生話語主題頻數(shù)最多的前三位依次是生物醫(yī)學(xué)信息給予(33.5%)、生物醫(yī)學(xué)建議指導(dǎo)(28.6%)和生物醫(yī)學(xué)信息索取(17.1%)，后三位依次是社交性語言(1.2%)、消極對(duì)話(0.6%)和情感回應(yīng)(0.3%)?；颊哒Z言行為頻數(shù)最多的前三位依次是生物醫(yī)學(xué)信息給予(56.4%)、生物醫(yī)學(xué)信息索取(14.8%)和積極對(duì)話(6.4%)，后三位依次是步驟性語言(0.9%)、消極對(duì)話(0.1%)和消極情感表達(dá)(0.1%)。醫(yī)生與患者各自的語言行為總頻數(shù)占語言行為總頻數(shù)的比重分別為59.2%和40.8%。經(jīng)計(jì)算，門診醫(yī)患互動(dòng)中醫(yī)生的話語頻數(shù)是患者話語頻數(shù)的1.45倍，以患者為中心的對(duì)話比例為0.35，社會(huì)心理話題占生物醫(yī)學(xué)話題的比重為0.09。

2.3 醫(yī)患互動(dòng)話語差異分析結(jié)果

對(duì)醫(yī)生和患者相同類別的語言行為進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果見表2。醫(yī)生生物醫(yī)學(xué)信息索取和社會(huì)心理信息索取行為均多于患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者P<0.01。醫(yī)生的生物醫(yī)學(xué)信息給予和社會(huì)心理信息給予行為均少于患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者P<0.05,后者P<0.01。醫(yī)生的步驟性語言多于患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。醫(yī)生的積極對(duì)話少于患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。醫(yī)生的消極對(duì)話多于患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。醫(yī)生的社交性語言多于患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。醫(yī)生“其他”類別的語言行為多于患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。醫(yī)生總語句多于患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。

表2醫(yī)患互動(dòng)話語主題結(jié)構(gòu)與差異分析結(jié)果

語言行為類別醫(yī)生患者Z值生物醫(yī)學(xué)信息索取n(%)a2055(17.1)1230(14.8)-7.245??x(s)8.3(5.7)5.0(4.4)社會(huì)心理信息索取n(%)a267(2.2)106(1.3)-5.601??x(s)1.1(1.8)0.4(1.6)生物醫(yī)學(xué)信息給予n(%)a4031(33.5)4676(56.4)2.254?x(s)16.2(14.4)18.8(15.1)社會(huì)心理信息給予n(%)a166(1.4)456(5.5)8.626??x(s)0.7(2.3)1.8(3.2)生物醫(yī)學(xué)建議指導(dǎo)n(%)a3446(28.6)--x(s)13.8(12.2)-社會(huì)心理建議指導(dǎo)n(%)a327(2.7)--x(s)1.3(2.9)-步驟性語言n(%)a197(1.6)76(0.9)-6.890??x(s)0.8(1.4)0.3(1.0)促進(jìn)行為n(%)a671(5.6)--x(s)2.7(2.9)-提出要求n(%)a-370(4.5)-x(s)-1.5(2.1)尋求說明n(%)a-239(2.9)-x(s)-1.0(1.4)積極對(duì)話n(%)a208(1.7)534(6.4)9.527??x(s)0.8(1.6)2.1(2.3)消極對(duì)話n(%)a68(0.6)8(0.1)-5.065??x(s)0.3(0.8)0.03(0.2)社交性語言n(%)a141(1.2)129(1.6)-0.375x(s)0.6(1.6)0.5(1.6)積極情感表達(dá)n(%)a-104(1.3)-x(s)-0.4(1.6)消極情感表達(dá)n(%)a-7(0.1)-x(s)-0.03(0.2)情感回應(yīng)n(%)a31(0.3)--x(s)0.1(0.6)-其他n(%)a427(3.5)352(4.2)0.428x(s)1.7(2.7)1.4(2.1)合計(jì)n(%)a12035(59.2)b8287(40.8)b-6.550??x(s)48.3(29.8)33.3(21.0)語言主導(dǎo)比例1.45以患者為中心的對(duì)話比例0.35社會(huì)心理-生物醫(yī)學(xué)對(duì)話比例0.09

注：a．該百分比表示醫(yī)生與患者各類語言行為頻數(shù)占各自語言行為總頻數(shù)的比重；b.該百分比表示醫(yī)生與患者各自語言行為總頻數(shù)占語言行為總頻數(shù)的比重。*P<0.05，**P<0.01

3 討論與建議

3.1 醫(yī)患互動(dòng)話語主題以生物醫(yī)學(xué)為主，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)心理因素的關(guān)注

醫(yī)患話語占比最多的均為生物醫(yī)學(xué)信息給予，醫(yī)生語言行為中排名第二位的是生物醫(yī)學(xué)建議指導(dǎo)，患者中的第二位是生物醫(yī)學(xué)信息索取，而社會(huì)心理話語主題僅占生物醫(yī)學(xué)話語主題的9%。這體現(xiàn)出我國醫(yī)患互動(dòng)話語主題以生物醫(yī)學(xué)話語為主，醫(yī)生對(duì)社會(huì)心理因素關(guān)注不夠。隨著社會(huì)文明的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式正在由生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，人體患病被認(rèn)為是社會(huì)、環(huán)境、心理和遺傳等多因素共同作用的結(jié)果，它強(qiáng)調(diào)醫(yī)生不應(yīng)只關(guān)心疾病, 還要關(guān)心患者, 關(guān)注社會(huì)和心理因素對(duì)疾病的影響[14]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者社會(huì)心理因素的關(guān)注，全面了解患者疾病發(fā)生的背景和社會(huì)心理影響因素。

3.2 醫(yī)患互動(dòng)以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變

醫(yī)生與患者語言行為類別中排在最后的分別是情感回應(yīng)和消極情感表達(dá)。此外，以患者為中心的對(duì)話比例僅為35%。這體現(xiàn)出目前門診的醫(yī)患互動(dòng)仍是以疾病為中心，醫(yī)生對(duì)患者的情感和心理關(guān)注很少?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)生在醫(yī)患互動(dòng)中把“人”放在首位[15]，國家和社會(huì)也都在大力提倡就診時(shí)應(yīng)以患者為中心。它需要醫(yī)生在互動(dòng)中適當(dāng)增加以患者為中心的語言行為，如多鼓勵(lì)患者參與決策，尊重患者意見，給予患者更多人文關(guān)懷等，在解決患者健康問題的同時(shí)在情感方面給予患者充分的關(guān)注和支持，這有助于改善患者健康結(jié)果，提高患者滿意度。

3.3 醫(yī)生忽視患者的信息需求，應(yīng)適當(dāng)增加信息給予

經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的信息索取行為和步驟性語言多于患者，這是由醫(yī)生本身的角色功能所決定的。醫(yī)生診療患者的過程就是通過大量信息索取以了解患者生物和社會(huì)心理情況，運(yùn)用自身專業(yè)知識(shí)做出適宜的診斷及治療方案，再通過具有一定邏輯和步驟性的語言讓患者對(duì)這些診療方案有更好的理解。但筆者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的信息給予行為少于患者，這體現(xiàn)出醫(yī)生忽視了患者對(duì)生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理信息的需求?；颊呶唇?jīng)過醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，對(duì)疾病不是很了解，對(duì)疾病相關(guān)的社會(huì)心理因素更是知之甚少。醫(yī)生作為掌握專業(yè)知識(shí)的一方，應(yīng)該重視患者對(duì)信息的需求，盡量耐心地向患者解釋生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理相關(guān)信息。

3.4 醫(yī)患存在信息不對(duì)稱、地位不對(duì)等現(xiàn)象，醫(yī)生應(yīng)增加積極對(duì)話

本研究所收集的醫(yī)患互動(dòng)語料中，醫(yī)生總話語占59.2%，患者總話語占40.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，語言主導(dǎo)比例為1.45，這些結(jié)果說明當(dāng)前醫(yī)患互動(dòng)仍是醫(yī)生主導(dǎo)，體現(xiàn)出醫(yī)患信息不對(duì)稱。通過比較發(fā)現(xiàn)患者的積極對(duì)話多于醫(yī)生，而醫(yī)生的消極對(duì)話卻多于患者，這體現(xiàn)出醫(yī)患的地位不對(duì)等。醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)生由于其信息優(yōu)勢(shì)通常是互動(dòng)的主導(dǎo)者，這會(huì)壓制患者的主動(dòng)性和積極性，帶來不滿。大多數(shù)患者會(huì)認(rèn)為醫(yī)生是權(quán)威的，常常將醫(yī)生給予的信息和指導(dǎo)當(dāng)作“圣旨”，表示接受和同意，故積極對(duì)話更多。這提示醫(yī)生注意積極對(duì)話的使用，適當(dāng)增加對(duì)患者的鼓勵(lì)和贊同，提高互動(dòng)的積極氛圍，有助于提高滿意度，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

總體來說，我國門診醫(yī)患互動(dòng)話語主題仍是以疾病為中心、以生物醫(yī)學(xué)話題為主的，為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求，醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者社會(huì)心理因素的關(guān)注，鼓勵(lì)患者參與決策，尊重患者意見，將互動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?。還要注重患者信息需求，耐心解釋，在互動(dòng)中充分給予患者人文關(guān)懷以及鼓勵(lì)和支持，增加互動(dòng)的積極性，這有助于改善醫(yī)患互動(dòng)質(zhì)量，改善患者健康結(jié)果，提高患者滿意度，建立和諧、平等的醫(yī)患關(guān)系。