浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科(310003)

屠袁園 趙菊偉

【提 要】 目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)患者冠脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療后的近期預(yù)后及其相關(guān)影響因素。方法 對246例行PCI治療的STEMI患者進行住院期間隨訪調(diào)查,依據(jù)是否發(fā)生不良心血管事件分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組;比較兩組患者的各因素分布差異,采用多因素logistic回歸法篩選影響STEMI近期預(yù)后的相關(guān)危險因素。結(jié)果 STEMI患者住院期間的預(yù)后不良率為37.0%(91/246);影響其預(yù)后的危險因素包括合并基礎(chǔ)疾病(OR=3.261,95%CI:2.142～4.380)、高尿酸血癥(OR=3.438,95%CI:2.443～4.434)、Killip分級(OR=4.039,95%CI:2.765～5.313)、病變支數(shù)(OR=2.557,95%CI:1.702～3.411)、發(fā)病至PCI時間(OR=2.264,95%CI:1.513～3.014)及NT-proBNP(OR=2.951,95%CI:1.982～3.919)。結(jié)論 行PCI治療的STEMI患者近期預(yù)后仍然較差,應(yīng)針對其高危因素,早篩查、早預(yù)防及早治療,從而降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險,改善患者的近期預(yù)后。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由于冠狀動脈急性且持續(xù)性缺血缺氧所引起的急性心肌壞死,表現(xiàn)為劇烈、持久的胸骨后疼痛,是心血管疾病中致殘、致死的主要疾病之一[1]。而急性ST段抬高型心肌梗死是AMI中最為嚴重的類型,臨床上多采用經(jīng)皮冠脈介入和溶栓治療[2],但由于STEMI患者多為老年患者,基礎(chǔ)疾病較多,病情較為復(fù)發(fā),容易再發(fā)生不良心血管事件,其近期療效受到影響[3]。因此,有必要對STEMI患者行PCI治療后住院期間發(fā)生的心血管事件進行分析,并篩選影響近期預(yù)后不良的相關(guān)危險因素,為臨床早期防治不良心血管事件的發(fā)生提供依據(jù)。為此,本研究對246例行PCI治療的STEMI患者進行隨訪調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2016年1月～2017年12月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科進行PCI治療的246例STEMI患者作為研究對象,納入標準:⑴所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2010年)》中的診斷標準[4];⑵年齡≥60歲;⑶均為首次發(fā)作;⑷PCI手術(shù)成功,支架正確置入,血管再通,血流達3級,病變參與狹窄小于20%;⑸臨床資料較為完整,住院期間完善了各項檢查。排除標準:⑴合并腦肝腎肺等重要器官器質(zhì)性疾病者;⑵亞急性或陳舊性心梗者;⑶行急診冠脈搭橋手術(shù)的AMI患者;⑷不配合相關(guān)檢查者。246例患者中,男175例,女71例;年齡60～85歲,平均(69.25±10.58)歲;入院心功能,I級67例,II級48例,III級85例,IV級46例;住院時間2～30天,平均(11.32±4.75)天;根據(jù)患者住院期間是否出現(xiàn)不良心血管事件(再發(fā)AMI、復(fù)發(fā)心絞痛、再次血運重建、心力衰竭、心源性死亡等)[5],將其分為預(yù)后不良組(91例)和預(yù)后良好組(155例)。

2.方法

所有患者入院后,均進行PCI介入治療,并根據(jù)患者病情給予擴血管、抗血小板、止痛、穩(wěn)定生命體征等對癥治療,患者在住院期間均按照指南建議給予治療。查閱電子病歷及其他文檔記錄,收集患者住院期間的臨床資料,具體包括:(1)人口學(xué)資料:性別、年齡、身高、體重、受教育程度等;(2)合并基礎(chǔ)疾病:冠心病、充血性心力衰竭、梗死前心絞痛等;(3)冠心病危險因素:高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、超重或肥胖;(4)病情程度:Killip分級、病變支數(shù)、前壁梗死、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)等;(5)實驗室檢測指標:高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein,hs-CRP)、腦自然肽氨基端前體蛋白(amino terminal pro protein of brain natural peptide,NT-proBNP);(6)其他指標:發(fā)病至PCI時間、心血管事件等。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析,組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,而計量資料比較則采用t檢驗;多因素分析采用logistic回歸法,納入標準、剔除標準分別為0.05、0.10;P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.STEMI近期預(yù)后及其單因素分析

對246例急性心肌梗死患者住院期間進行隨訪調(diào)查,發(fā)現(xiàn)有91例患者發(fā)生不良心血管事件,其發(fā)生率為37.0%。以是否發(fā)生不良心血管事件進行分組,比較兩組患者的各因素分布情況。由表1可見,兩組間的年齡、合并基礎(chǔ)疾病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、Killip分級、病變支數(shù)、前壁梗死、發(fā)病至PCI時間、hs-CRP、NT-proBNP等因素比較存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表1 兩組患者的各因素比較分析結(jié)果(n(%))

2.影響STEMI近期預(yù)后的多因素分析

以患者住院期間是否發(fā)生不良心血管事件為因變量(預(yù)后良好組=0,預(yù)后不良組=1),將單因素分析有意義的11個因素作為自變量,進行多因素非條件logistic回歸分析。由表2可見,最后進入模型的因素包括合并基礎(chǔ)疾病、高尿酸血癥、Killip分級、病變支數(shù)、發(fā)病至PCI時間及NT-proBNP,均為近期預(yù)后不良的危險因素。

表2 影響STEMI近期預(yù)后的多因素logistic回歸分析結(jié)果

討 論

1.STEMI患者PCI介入治療及其近期效果評價

隨著PCI技術(shù)的不斷成熟,STEMI患者的病死率得到明顯的控制,PCI在提高血管再通率、減少出血及再梗死等并發(fā)癥方面的效果,逐漸得到認可和廣泛推廣應(yīng)用。但有研究發(fā)現(xiàn)[6],STEMI患者行PCI介入治療后,在近期仍會發(fā)生各類不良心血管事件,患者的預(yù)后及其生存質(zhì)量受到不同程度的影響。不良心血管事件是評價STEMI近期預(yù)后的重要指標,主要評價介入治療后的血運重建失敗和心源性死亡。本研究發(fā)現(xiàn),STEMI患者住院期間不良心血管事件發(fā)生率為37.0%,包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭及其心源性死亡等,這與李艷玲等人[7]報道STEMI住院期間的預(yù)后不良率為42.4%較為接近。這說明STEMI患者即便通過PCI介入和溶栓治療后,在住院期間仍有較高的不良心血管事件發(fā)生,反映其近期預(yù)后不良,應(yīng)引起醫(yī)護人員的高度重視,定期對患者進行隨訪和評估,以便早期采取預(yù)防措施。

2.影響STEMI患者PCI介入治療后近期預(yù)后的相關(guān)因素分析

(1)合并基礎(chǔ)疾?。河邙P彬[8]等研究顯示,高血糖會抑制心血管舒張功能,促進滲透性利尿,降低其血容量,增加血液粘稠度,從而加重了微循環(huán)障礙、心肌細胞水腫;高血壓、動脈粥樣硬化等會增高外周血管壓力,加重心臟負擔(dān);合并的基礎(chǔ)疾病越多且病情越嚴重,反映其近期預(yù)后越差。

(2)高尿酸血癥:濃度過高的尿酸會產(chǎn)生氧化應(yīng)激,影響血管平滑肌和單核細胞功能,被認為是心血管疾病的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ),而且高尿酸血癥與高血壓、糖尿病、高血脂、代謝綜合征、心腦血管疾病等密切相關(guān),是心血管疾病預(yù)后的重要因素,這與廖鑫龍等[9]研究報道結(jié)果相同。

(3)Killip分級:該分級可反映患者的心功能狀況,其OR值高達4.04,高于戴美鳳等[10]報道的2.22,Killip分級越高,說明心功能越差,顯示其預(yù)后就越差,尤其是III級以上患者,應(yīng)給予高度重視,盡早改善心功能。

(4)病變支數(shù):冠狀動脈多支病變、彌漫性病變或完全閉塞性病變等屬于復(fù)雜性冠脈病變患者,病變支數(shù)與近期預(yù)后呈現(xiàn)正相關(guān)性[11],即便經(jīng)過PCI介入治療后,其不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險仍然較大,從而影響患者的近期預(yù)后。

(5)發(fā)病至PCI時間:STEMI患者若能在2h內(nèi)進行急診PCI治療,其梗死面積和病死率均可以得到有效控制,而且心室內(nèi)功能保留較好,這與MA Yi 等人報道的結(jié)果相近[12];應(yīng)盡量縮短入院至PCI時間,降低不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險。

(6)NT-proBNP:主要由心室肌細胞合成和分泌,心室負荷、室壁張力改變時刺激NT-proBNP分泌的主要條件,王音[13]也證實該指標對心臟病預(yù)后具有評估作用;在臨床上應(yīng)盡早對患者進行腦鈉肽評估,及時了解患者的心功能,以便采取治療措施,改善預(yù)后。

綜上所述,STEMI患者進行PCI治療后,短期內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率仍然較高,這說明SETMI患者的近期預(yù)后較差;影響STEMI患者PCI治療后近期預(yù)后不良的危險因素包括合并基礎(chǔ)疾病、高尿酸血癥、Killip分級高、病變支數(shù)多、發(fā)病至PCI時間長及NT-proBNP水平高等。應(yīng)針對以上高危因素,早篩查、早預(yù)防及早治療,降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險,改善患者的近期預(yù)后。