四川涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院，四川 西昌 615000

2015版《中國(guó)藥典》規(guī)定附子為毛莨科植物烏頭 Aconitum carmichaelii Debx.的子根的加工品。不宜與半夏、瓜蔞、瓜蔞子、瓜蔞皮、天花粉、川貝母、浙貝母、平貝母、伊貝母、湖北貝母、白蘞、白芨同用[1]。1985版藥典至今將附子列入“十八反”(《本草明言》十八反歌“半蔞貝蘞芨攻烏”)的范疇，是基于附子為烏頭子根加工品的認(rèn)識(shí)。但古代權(quán)威的藥學(xué)著作以及歷代醫(yī)家并沒(méi)有將附子的配伍禁忌作為相反之藥看待，臨床應(yīng)用亦非常廣泛。 近年來(lái)，對(duì)附子十八反問(wèn)題研討頗多，在知網(wǎng)中同時(shí)含有關(guān)鍵詞“十八反”和“附子”的文章有71篇。本文就附子配伍禁忌這一命題，將本院2013 年 11月至2018 年1月所有附子配伍禁忌病例191例進(jìn)行回訪和分析總結(jié)，未發(fā)現(xiàn)有中毒或明顯的副作用，且有較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來(lái)源于涼山州第二人民醫(yī)院2013年11月至2018年1月附子配伍禁忌中藥臨床應(yīng)用病例191例，處方239張。

1.2 方法 回顧性整理上述191例病例共計(jì)239張?zhí)幏?，?duì)有附子配伍禁忌的處方進(jìn)行分析和歸類，分析處方中影響附子配伍禁忌的相關(guān)因素，并對(duì)影響附子配伍禁忌臨床應(yīng)用的因素進(jìn)行分析研討。

2 結(jié)果

2.1 年齡及性別情況 191例病人年齡最小為7歲10月，最大為82歲，以15～20歲年齡段患者最多。其中以男性患者113例處方138張，女性78例處方111張。見(jiàn)表1。

表1 附子配伍禁忌使用患者性別及年齡情況

2.2 附子配伍禁忌處方使用范圍 附子配伍禁忌處方應(yīng)用廣泛，191例患者包含36種病情診斷。痤瘡88例；毛囊炎21例；濕疹7例；蕁麻疹6例；咳嗽7例；高血壓5例；過(guò)敏性紫癜5例；白塞氏病2例；鼻炎1例；過(guò)敏性皮炎5例；丹毒1例；支氣管哮喘4例；慢性阻塞性肺病2例；黃褐斑1例；頭眩，頭痛4例；酒糟鼻1例；紅斑狼瘡1例；上感2例；類固醇皮炎1例；天皰瘡1例；唇炎1例；尋常疣1例；外陰瘙癢2例；真菌感染1例；帶狀皰疹后遺癥神經(jīng)疼痛5例；胰腺結(jié)核1例；銀屑病2例；膿皰瘡1例；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例；陽(yáng)痿1例；遺精1例；皰疹1例；慢性腎衰竭1例；皮膚感染1例；接觸性皮炎1例；皮膚瘙癢2例。

2.3 禁忌藥物配伍種類分析 按照附子與不同藥物配伍的13種情況整理病例相關(guān)資料。附子與浙貝母、天花粉配伍97例處方122張；附子與法半夏配伍64例處方83張；附子與浙貝母配伍7例處方10張；附子與法半夏、浙貝母配伍8例處方8張；附子與瓜蔞仁配伍5例處方5張；附子與法半夏、瓜蔞殼配伍2例處方3張；附子與法半夏、瓜蔞仁配伍2例處方2張；附子與法半夏、天花粉配伍1例處方1張；附子與瓜蔞仁、浙貝母、白芨配伍1例處方1張；附子與瓜蔞殼配伍1例處方1張；附子與瓜蔞仁、浙貝母配伍1例處方1張；附子與法半夏、浙貝母、瓜蔞仁配伍1例處方1張；附子與法半夏、川貝母配伍1例處方1張。其中有2例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人在使用附子與法半夏的同時(shí)添加了制川烏10 g。

2.4 禁忌藥物配伍劑量情況 本院附子的應(yīng)用劑量總體較小，痤瘡患者多為6 g。具體附子使用劑量如下：4 g處方1張；5 g處方2張；6 g處方159張；8 g處方7張；9 g處方5張；10 g處方27張；12 g處方3張；15 g處方13張；20 g處方3張；30 g處方11張；40 g處方2張；45 g處方1張；50 g處方1張；60 g處方2張；80 g處方2張。法半夏4 g處方1張；6 g處方12張；8 g處方8張；9 g處方8張；10 g處方26張；12 g處方6張；15 g處方33張；20 g處方3張；45 g處方1張。浙貝母10 g處方132張；15 g處方11張。天花粉6 g處方1張；20 g處方122張。瓜蔞仁12 g處方1張；15 g處方5張；20 g處方4張。瓜蔞殼12 g處方4張。白芨30 g處方1張。

2.5 使用禁忌藥物的時(shí)間 患者連續(xù)就診6次1例；連續(xù)就診5次3例；連續(xù)就診4次3例；連續(xù)就診3次10例；連續(xù)就診2次27例。同一患者連續(xù)服用配伍禁忌處方最多24劑，時(shí)間為5個(gè)月?；卦L連續(xù)用藥病人均反應(yīng)療效明顯，無(wú)明顯毒副作用。

3 分析

3.1 古今應(yīng)用廣泛 附子配伍禁忌的運(yùn)用，在歷代文獻(xiàn)中多有記載?！督饏T要略》的附子粳米湯；《扁鵲心書(shū)》附子半夏廣皮生姜湯；《千金要方》大五飲丸、半夏湯、附子五積散；《圣濟(jì)總錄》大半夏丸；《外臺(tái)秘要》神丹丸；《太平惠民和劑局方》十四味建中湯；《河間六書(shū)》大百勞丸、小半夏湯；《丹溪心法》漿水散、生附湯；《證治準(zhǔn)繩》小半夏湯；《傷寒六書(shū)》回陽(yáng)救急湯；《張氏醫(yī)通》附子散等。張歡等[2]探討古今哮喘方中十八反藥對(duì)應(yīng)用特點(diǎn)，收集到哮喘方劑共1196首，其中含有反藥的方劑為46首，占總方數(shù)的3.8%；各朝代含反藥哮喘方的比例無(wú)顯著性差異，方中出現(xiàn)次數(shù)最多的反藥藥對(duì)為附子-半夏，其次為附子-貝母。楊環(huán)等[3]研究古今中風(fēng)病“十八反”反藥同方方劑共173首，其中古代方劑111首，近現(xiàn)代方劑62首。相反藥對(duì)以半夏-附子使用最多，共76首。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]李可老中醫(yī)尤擅用大劑量附子、半夏治療疑難雜癥，臨床制附子、半夏用量明顯增加，同方使用屢見(jiàn)不鮮，且用量超出正常使用量的情況較為普遍，未出現(xiàn)有中毒或明顯的副反應(yīng)，且有較好的臨床療效。成都中醫(yī)藥大學(xué)老年病科梁超教授[5]以《傷寒雜病論》及《脾胃論》中脾胃學(xué)說(shuō)為本，指出脾陽(yáng)氣虛是脾胃病的主要病機(jī)，注重在補(bǔ)益中氣的治療原則上臨床加用附子半夏配伍治療功能性胃腸病，獲得了滿意的療效。有文獻(xiàn)研究顯示在我國(guó)三大電子期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中，共收集到附子、半夏反藥同方應(yīng)用，有效治療各類疾病的文獻(xiàn)共1295篇，涉及患者30042例[6]。可見(jiàn)附子配伍禁忌處方古今應(yīng)用廣泛。

3.2 辨證準(zhǔn)確用藥得當(dāng) 對(duì)191例病人中較典型的病例進(jìn)行分析，用經(jīng)方薏仁附子敗醬散與仙方活命飲加減治療膿腫型痤瘡、毛囊炎、過(guò)敏性皮炎、濕疹、膿皰瘡等皮膚疾病。皮膚病多延綿、反復(fù)，病程長(zhǎng)，虛實(shí)錯(cuò)雜，不易治愈。使用反藥治療病情復(fù)雜的皮膚疾病，從肺治，肺主皮毛，與大腸相表里，薏仁附子敗醬散原方排膿消腫主治腸癰，配仙方活命飲，起消癰排膿、清熱解毒、透表、化痰散結(jié)、活血化瘀，消腫潰堅(jiān)之效，在臨床中獲得良好療效。文獻(xiàn)報(bào)道薏苡附子敗醬散治療頭面部疾病3則[7]。

用瓜蔞薤白半夏湯加附子加減治療慢性阻塞性肺炎、慢性支氣管炎、哮喘、咳嗽等病。上諸病多痰熱郁肺，耗氣傷陰，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣虧虛，鼓動(dòng)無(wú)力，故以附子為方中之亮點(diǎn)溫陽(yáng)行氣化痰，配伍化濕開(kāi)胸行氣化痰活血補(bǔ)虛藥治療，每獲良好臨床療效。方中附子多與半夏、瓜蔞、浙貝母配伍未見(jiàn)明顯毒副作用，一般2劑即可起效。金東明教授亦有諸多使用同類相反藥物的相關(guān)報(bào)道[8-12]。以上病例均用附子鼓舞陽(yáng)氣，對(duì)復(fù)雜的病證取得較好療效，關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確。陰虛陽(yáng)亢者禁用附子，使用反藥必須是建立在對(duì)病人病情認(rèn)識(shí)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，對(duì)證方可，萬(wàn)不能隨意使用。

3.3 道地藥物按規(guī)炮制 我院所用附子產(chǎn)地四川，品種為白附片，半夏產(chǎn)地四川為炮制品法半夏，白芨產(chǎn)地四川凈制，瓜蔞仁產(chǎn)地四川炒制，瓜蔞殼產(chǎn)地四川切制，浙貝母產(chǎn)地浙江切制，天花粉產(chǎn)地四川切制。以上品種均為大包裝中藥飲片。中藥飲片能夠最大限度地降低藥物毒性，副作用比較小，能夠有效提高藥物治療效果[13]。

白附片中主含烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿。 其中烏頭堿為雙萜類、雙酯型生物堿，毒性極強(qiáng)，口服 0.2 mg 就會(huì)引起中毒，致死量為3～4 mg。 烏頭堿性質(zhì)不穩(wěn)定，遇水、加熱易水解成毒性較小的生物堿。 研究表明，烏頭堿在 100 ℃水溶液中可大量分解成毒性較小的次烏頭堿，在 160～170 ℃水溶液中，可進(jìn)一步分解成烏頭原堿，其毒性僅為烏頭堿的 1/2000～1/4000[14]。使用道地藥材和炮制合格的藥材可以增強(qiáng)療效，降低毒性。特別是毒性藥材使用中藥飲片能更好的控毒增效。

3.4 劑量得當(dāng)配伍減毒 薏仁附子敗醬散中附子劑量為6 g，239張?zhí)幏接?59張?zhí)幏礁阶觿┝繛? g占66.53%，多主治痤瘡等皮膚疾病，并處方中多配伍甘草、防風(fēng)等減毒。用瓜蔞薤白半夏湯加附子加減治療慢性阻塞性肺炎、慢性支氣管炎、哮喘、咳嗽等證時(shí)，多根據(jù)病人年齡、體質(zhì)、病情、患病時(shí)間長(zhǎng)短附子用量在20～80 g之間，同時(shí)配伍有茯苓、桂枝、炙甘草等藥材。

3.5 服用有別煎煮得宜 周文瑞醫(yī)生要求一劑藥服用兩天，一天三次，飯后服用。張紹峰醫(yī)生要求一劑藥服用兩天，一天兩次，飯后服用。我院對(duì)配伍禁忌處方要求醫(yī)生雙簽字做著重符號(hào)，藥房方可發(fā)藥。并對(duì)每一例病人均要求附子先煎2 h口嘗無(wú)麻舌感后方可與其他藥物一起同煎，第一次多加冷水，中途水少需加開(kāi)水，煎三次藥汁混合后服用，每次不超過(guò)150 mL，第一次先少量服用，無(wú)不適感再按照正常量服用，這樣能最大限度的保證病人用藥安全，避免中毒事件發(fā)生。

4 結(jié)論

附子配伍禁忌藥物可以治療諸多疑難雜癥，是治療疾病的“良藥”，只要辨證得當(dāng)、使用合理，可以在治療中起到積極作用，切不可因噎廢食，顧忌藥物的“毒性”而畏首畏尾。但需要注意的是，臨床中若需使用應(yīng)盡量避免生品同方，選擇經(jīng)過(guò)炮制后的道地藥物為主，選擇適宜的劑量，或搭配一些可對(duì)附子起到增效減毒作用的中藥，用適當(dāng)?shù)募逯蠓椒◤亩鰪?qiáng)用藥的安全性，收到最佳的治療效果。