依地?zé)崴埂ぐ剑钚孪玻镆?，白超，楊?zhèn)瑋，張磊，羅軍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管甲狀腺外科，新疆 烏魯木齊 830054）

腎下腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysms，AAA）發(fā)病率約占一般人群的2.3%[1]，是腹主動脈瘤最常見的類型。當(dāng)存在破裂可能性在內(nèi)的并發(fā)癥時，病死率可高達80%至90%[2]。自1996年P(guān)arodi首次報道腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）以來[3]，血管腔內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展迅速，已成為血管外科的主要治療方法，并且越來越多的患者受益[4]。然而，累及內(nèi)臟動脈、近腎及胸腹主動脈瘤等腹主動脈瘤不宜使用標(biāo)準(zhǔn)支架移植物，部分AAA因瘤體解剖條件的限制，約30%～50%的腹主動脈瘤患者不適合做常規(guī)EVAR[5]。為了克服這些解剖學(xué)上的限制，降低遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，開窗支架技術(shù)（fenestrated endovascular aneurysm repair，F(xiàn)-EVAR）及煙囪技術(shù)（chimney endovascular aneurysm repair，Ch-EVAR）被逐步發(fā)展起來，為治療腹主動脈瘤（complex abdominal aortic aneurysm，CAA）帶來了新的曙光[6]。開窗支架或煙囪技術(shù)可以在隔絕動脈瘤的同時重建分支動脈的血供。目前，國內(nèi)外已有應(yīng)用開窗和煙囪技術(shù)的經(jīng)驗報道，初步結(jié)果令人滿意。然而，大多數(shù)文獻是對單個中心小樣本的回顧性研究。本研究收集2012年1月—2018年12月間國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于F-EVAR與Ch-EVAR治療腹主動脈瘤比較的文獻，通過Meta分析對F-EVAR與Ch-EVAR的臨床療效進行比較分析，并希望為臨床決策提供一些有用的信息。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 腔內(nèi)治療腹主動脈瘤所重建的目標(biāo)血管涉及腎、腹腔干、腸系膜上動脈的患者。⑵ 干預(yù)措施包括F-EVAR或Ch-EVAR。 ⑶ 技術(shù)成功與否，患者轉(zhuǎn)歸，30 d病死率，所重建的目標(biāo)分支血管是否通暢，并發(fā)癥和再次干預(yù)的結(jié)果研究。⑷ 2018年12月前以中文或英文發(fā)表的文獻。⑸ 反復(fù)報告同一中心患者的研究，選擇較大的樣本量或最近報道的文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 伴隨其他部位的的動脈瘤；⑵ 非血管內(nèi)介入治療；⑶ 少于5名患者或平均隨訪時間少于6個月；⑷ 無法提取完整數(shù)據(jù)。

1.2 檢索策略

檢索的數(shù)據(jù)庫有Pubmed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普，最后檢索時間為2018年12月31日。筆者還搜索了之前發(fā)布的相關(guān)系統(tǒng)評價作為補充。檢索詞：主動脈瘤（aortic aneurysm）、煙囪（chimney）、開窗術(shù)（fenestration）、血管腔內(nèi)治療（endovascular）用英語和中文搜索。搜索過程中2名同專業(yè)的研究者通過標(biāo)題和摘要對這些研究進行了篩選并進行評估，以確認后再納入。有資格進行全文審查的研究由2名獨立評審員審查，以納入分析。檢索限制條件：年限10年；研究對象：人群（圖1）。

1.3 資料提取及文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane手冊設(shè)計數(shù)據(jù)提取表格，并在Excel表格中建立數(shù)據(jù)庫。2名文獻閱讀者獨立提取數(shù)據(jù)，提取的主要數(shù)據(jù)包括：⑴ 文章信息：第一作者，研究類型，出版年份，國家，隨訪持續(xù)時間和所涉及的血管；⑵ 研究對象的概況：性別，年齡，合并癥和靶血管分類；⑶ 結(jié)果：技術(shù)成功率，30 d病死率，動脈瘤相關(guān)病死率，靶器官功能障礙，血管再狹窄或閉塞，內(nèi)漏和再干預(yù)等并發(fā)癥發(fā)生率；由2名評價者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻、評價文獻質(zhì)量和提取資料，而后交叉對比分析最終所需數(shù)據(jù)。由于納入的所有文獻都是隊列研究,因此采用改良紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進行文獻質(zhì)量評價[7]，分別從隊列選擇性、可比性及暴露3個方面進行文獻質(zhì)量評價。3個條目，滿分9分。當(dāng)總得分≤3分為低質(zhì)量文獻，4～6分為中質(zhì)量文獻，7～9分為高質(zhì)量文獻，從而評估所納入研究及結(jié)果的可靠性（表1）。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

表1 納入Mate分析的文獻質(zhì)量評價Table1 The quality assessment of studies included in Meta-analysis

1.4 概念定義

定義變量：⑴ 技術(shù)成功率，定義為成功隔絕腹主動脈瘤，同時保留目標(biāo)分支動脈而無內(nèi)漏；⑵ 早期內(nèi)漏，定義為術(shù)后30 d內(nèi)支架與主動脈壁之間的存在流動的血流量，包括術(shù)中立即使用輔助措施解決并且在檢查后30 d內(nèi)顯示術(shù)中血管造影和各種類型的內(nèi)漏；⑶ 30 d病死率，定義為患者在術(shù)后30 d內(nèi)由于各種原因?qū)е碌乃劳?；?隨訪期間與手術(shù)相關(guān)的病死率，定義為手術(shù)后≥30 d手術(shù)后的病死率；⑸ 遠期內(nèi)漏，定義為從術(shù)后30 d到隨訪期間發(fā)生的每種內(nèi)漏；⑹ 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，定義為術(shù)前7 d至術(shù)后12 d的死亡、早期 I型內(nèi)漏、腎功能衰竭、腸缺血、脊髓缺血癥狀、內(nèi)臟分支血管狹窄變形及其他并發(fā)癥發(fā)生率；⑺ 隨訪并發(fā)癥發(fā)生率，定義為隨訪期間與手術(shù)相關(guān)的死亡、反向撕裂和支架滲漏、腎功能衰竭、腸缺血、脊髓缺血癥狀、內(nèi)臟分支血管狹窄或閉塞等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0進行χ2檢驗，分析兩組患者的基線特征。使用Revman 5.1軟件進行術(shù)后觀察的Meta分析：計算每分觀察指標(biāo)的I2值，以探討不同研究間的異質(zhì)性，對于異質(zhì)性較高的情況，將進一步探討其影響因素的來源。當(dāng)異質(zhì)性低時使用固定效應(yīng)模型，并且當(dāng)異質(zhì)性高時使用隨機效應(yīng)模型。匯總統(tǒng)計優(yōu)勢比（odds ratio，OR）或危險差（risk difference，RD），95%可信區(qū)間（confidence interval．CI），組間差異在P＜0.05時有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

最終共納入8項研究[8-15]，平均隨訪時間分別F-EVAR組16.9個月，Ch-EVAR組19.2個月，F(xiàn)-EVAR組283例和Ch-EVAR組183例患者全部為腹主動脈瘤患者，治療期從最早2006年到最近2016年。對所有文獻采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）進行質(zhì)量評價，得分均≥7分，納入的文獻都是高質(zhì)量的隊列研究。納人文獻基本情況及質(zhì)量評分見（表2）。

表2 納入研究的基本特征Table 2 General information of the included studies

2.2 所納入研究及患者的特征

F-EVAR組：平均年齡為74.4歲，其中男性264例（93.3%，264/283）。有關(guān)合并癥的數(shù)據(jù)包括54.4%（154/283）冠心病，15.4%（39/254） 合并糖尿病，76.8%（195/254）合并高血壓，血脂異常51.2%（130/254），腎功能不全 21.2%（60/283），慢性阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病28.6%（81/283）。所涉及到的靶血管即重建的分支內(nèi)臟血管包括腎動脈，腹腔干及腸系膜上動脈。Ch-EVAR組：平均年齡為75.75歲， 80.9%（148/183）為男性。有一項研究[8]未能提供患者是否合并有糖尿病、高血壓和血脂異常等相關(guān)的數(shù)據(jù)。在本研究納入的183例患者中， 57.9%（106/183）患有冠心病，19.6%（30/153）患有糖尿病，80.0%（124/153）患有高血壓， 56.2%（86/153）患有血脂異常，25.7%（47/183） 患有腎功能不全和呼吸系統(tǒng)疾病為27.3%（50/183），兩組患者僅性別比例存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）（表3）。

F-EVAR組和Ch-EVAR組腔內(nèi)治療所涉及的目標(biāo)分支血管總共909支（包括腹腔干、腸系膜上動脈和雙腎動脈）（表4）。F-EVAR組對于重建目標(biāo)分支血管的技術(shù)成功率為97.6%，其中15支靶動脈血管支架植入失敗。在手術(shù)成功的患者當(dāng)中，術(shù)后30 d病死率為5.5%，在術(shù)后30 d之內(nèi)有10例患者因各種原因?qū)е滤劳?。其中死亡原因包括術(shù)后多器官功能衰竭，急性心肌梗死，腸缺血，感染性休克，動脈瘤破裂，腦梗和支架內(nèi)血栓形成。I型內(nèi)漏5例（1.8%）， II型內(nèi)漏33例（12.5%）。14支分支血管閉塞或再狹窄，而15.5%（30/189）的患者表現(xiàn)出腎臟，脾臟和腸道等靶器官功能障礙；由于出現(xiàn)這些并發(fā)癥，50例（17.7%）接受了二次干預(yù)。 Ch-EVAR組與F-EVAR相比技術(shù)成功率高達98.9%（277/280），但是Ch-EVAR組患者30 d病死率為4.9%（9/183），高于F-EVAR組，其中有1篇文獻[14]無法提取有關(guān)技術(shù)成功率的數(shù)據(jù)。28例內(nèi)漏包括9例（4.9%）I型和19例（7.3%）II型。7名患者表現(xiàn)出靶器官功能障礙，4.3%（12/280）的患者發(fā)生分支血管再狹窄或閉塞。21例（10.3%）患者接受了二次手術(shù)。除主要并發(fā)癥外，還觀察到心臟，呼吸和腦部并發(fā)癥。與F-EVAR組相比，兩種干預(yù)措施之間在靶器官功能受損和I型內(nèi)漏率方面存在差異。因只有很少數(shù)文獻提到III、IV型內(nèi)漏發(fā)生率，所以未做統(tǒng)計表（表5）。

表3 納入患者的基線特征（%）Table 3 Characteristics of the included patients (%)

表4 重建的目標(biāo)分支血管布情況（n）Table 4 Distribution of the reconstructed vessels (n)

表5 術(shù)后結(jié)果比較（%）Table 5 Comparison of the postoperative results (%)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 靶血管重建技術(shù)成功率共納入8項研究[8-15]， 共處理909支腹主動脈分支血管，無異質(zhì)性（I2=0%），使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)-EVAR與Ch-EVAR的技術(shù)成功率無統(tǒng)計學(xué)差異（OR=0.58，95% CI=0.21～1.60，P=0.29）（圖2）。

圖2 技術(shù)成功率的森林圖Figure 2 Forest plot for technical success rates

2.3.2 血管再狹窄/閉塞率共納入8項研究[8-15]，909支靶血管，無異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示，兩組所重建的目標(biāo)分支血管再狹窄/閉塞率無統(tǒng)計學(xué)差異（OR=0.70，95% CI=0.31～1.55，P=0.38）（圖3）。

2.3.3 30 d病死率共納入8項研究[8-15]，466例患者，無異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)-EVAR與Ch-EVAR的30 d病死率無統(tǒng)計學(xué)差異（OR=0.46，95% CI= 0.19～1.13，P=0.09）（圖4）。

2.3.4 再次干預(yù)率共納入8項研究[8-15]，466例患者，異質(zhì)性低（I2=8%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組再次干預(yù)率無統(tǒng)計學(xué)差異（OR=1.30，95% CI=0.83～2.04，P=0.26）（圖5）。

2.3.5 靶器官受損率共納入7項研究[8-14]，345例患者，異質(zhì)性較低（I2=45%），使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)-EVAR靶器官受損率高于Ch-EVAR（OR=2.92，95% CI=1.25～6.81，P=0.01）（圖6）。

2.3.6 I型內(nèi)漏率共納入8項研究[8-15]，466例患者，異質(zhì)性低（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，Ch-EVAR的I型內(nèi)漏率高于F-EVAR（OR=0.35，95% CI=0.13～0.94，P=0.04）（圖7）。

圖3 血管再次狹窄/閉塞率的森林圖Figure 3 Forest plot for re-stenosis/re-occlusion of the vessels

圖4 30 d病死率的森林圖 Figure 4 Forest plot for 30-d mortality

圖5 再次干預(yù)率的森林圖Figure 5 Forest plot for re-intervention rates

圖6 靶器官受損率的森林圖Figure 6 Forest plot for target organ impairment

圖7 I型內(nèi)漏率森林圖Figure 7 Forest plot for incidence of type I endoleak

2.4 文獻發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚是基于再次干預(yù)率數(shù)據(jù)做出的漏斗圖，結(jié)果顯示，所有納入文獻均在漏斗圖內(nèi)，左右基本對稱，沒有顯示出明顯的發(fā)表偏倚 （圖8）。

圖8 發(fā)表偏倚分析Figure 8 Publication bias analysis

3 討 論

2001年Anderson等[16]報道開窗支架治療近腎腹主動脈瘤，此后一系列研究證實該技術(shù)具有良好的短中期療效[17-21]，2003年Greenberg等[22]首次引入煙囪技術(shù)，用于治療高風(fēng)險復(fù)雜血管解剖結(jié)構(gòu)的短瘤頸腹主動脈瘤患者，從此，國內(nèi)外多家血管外科中心開始采用F-EVAR和Ch-EVAR處理腹主動脈瘤，主要針對一般情況較差、不能耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)、不愿意做傳統(tǒng)開腹手術(shù)、不宜使用常規(guī)EVAR的，具有復(fù)雜血管解剖的腹主動脈瘤患者。早中期的觀察結(jié)果令人滿意，但是目前這兩種技術(shù)在國內(nèi)處于初步探索階段，缺乏前瞻性隨機對照研究。因此，需要對這兩種技術(shù)的療效進行合理的評價。

本Meta結(jié)果顯示，與Ch-EVAR組比較，F(xiàn)-EVAR組術(shù)后I型內(nèi)漏發(fā)生率低,但靶器官受損發(fā)生率高；在技術(shù)成功率、目標(biāo)血管再次狹窄/閉塞率、再次干預(yù)率和30 d病死率等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。Meta分析發(fā)現(xiàn)，Ch-EVAR組術(shù)后I型內(nèi)漏發(fā)生率高，但再次干預(yù)率之間無明顯差異。術(shù)后 I型內(nèi)漏是煙囪技術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，煙囪的數(shù)目越多內(nèi)漏發(fā)生率越高,為減少內(nèi)漏的發(fā)生，主動脈覆膜支架直徑超出主動脈的比率應(yīng)適當(dāng)增大[23]，據(jù)相關(guān)報道早期I型內(nèi)漏發(fā)生為14%[24]。瘤頸越短，錨定區(qū)就越少，隨之而來的術(shù)后并發(fā)癥如I型內(nèi)漏、移植物移位、腎動脈閉塞的可能性就越大[25]。李振江等[26]煙囪支架治療近身腹主動脈瘤進行了系統(tǒng)評價，共納入277例近身腹主動脈瘤患者，平均年齡為75.6歲，最大直徑64.8 mm，瘤頸長度均值3.1 mm，術(shù)中成功開通437支分支動脈，保留97.86%分支動脈，早期I型內(nèi)漏發(fā)生率為6%，本Meta分析Ch-EVAR組早期I型內(nèi)漏發(fā)生率僅為4.9%可見隨之技術(shù)的進步及術(shù)者經(jīng)驗的積累，支架與主動脈壁之間構(gòu)型的優(yōu)化，可以減少 I型內(nèi)漏的發(fā)生。開窗支架是在支架主體上存留目標(biāo)分支動脈相對應(yīng)的側(cè)孔，術(shù)中通過該側(cè)孔導(dǎo)入球擴的覆膜支架至目標(biāo)動脈，從而重建內(nèi)臟分支動脈的血運。Yaoguo等[27]對開窗支架和煙囪支架治療腹主動脈瘤進行了系統(tǒng)評價，總納入2 246例腹主動脈瘤患者，兩組I型內(nèi)漏發(fā)生率相當(dāng)（開窗組3.6% vs.煙囪組3.4%，P=0.792），再次干預(yù)率開窗支架組大于煙囪技術(shù)組（開窗組11.7% vs.煙囪組5.6%，P=0.001），本Meta分析再次干預(yù)率相似（開窗組17.7% vs.煙囪組11.5%，P=0.07），術(shù)后靶動脈閉塞、術(shù)中釋放分支支架時靶血管破裂、分支動脈不能重建而閉塞或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)因內(nèi)漏、支架的移位與斷裂、血栓等并發(fā)癥需要進行二次手術(shù)都是再干預(yù)的原因[28-29]。

本Meta分析顯示，F(xiàn)-EVAR靶器官受損率高于Ch-EVAR。這可能與動脈瘤的解剖、技術(shù)的難度、術(shù)后靶血管的通暢與否等有關(guān)，其他關(guān)于F-EVAR和Ch-EVAR治療復(fù)雜腹主動脈比較的文獻也報道了類似結(jié)果[27]。然而，Ch-EVAR術(shù)后I型內(nèi)漏發(fā)生率高于F-EVAR；目前已有Meta分析對Ch-EVAR治療近腎腹主動脈瘤與F-EVAR進行了比較，初步顯示了各自的利弊[30-31]。與本文收錄的4篇文獻該Meta分析中的文獻重復(fù)[8-11]，他們得出的結(jié)論是：Ch-EVAR組術(shù)后動脈瘤相關(guān)的病死率高于F-EVAR組，F(xiàn)-EVAR組而手術(shù)后再干預(yù)率高于Ch-EVAR組。Ch-EVAR主要是在主動脈瘤累及腎動脈、腸系膜上動脈的情況下應(yīng)用，也可以用作分支技術(shù)重建內(nèi)臟動脈不成功時的補救措施[32-33]。 此項技術(shù)操作相對簡單快捷，對器材要求不高，但一般認為其內(nèi)漏率較高，遠期通暢性不確定，適用于腹主動脈瘤累及內(nèi)臟動脈數(shù)量少特別是破裂型腹主動脈瘤的急診腔內(nèi)修復(fù)[28]。F-EVAR是另一種治療腹主動脈瘤方案，此技術(shù)在雙腎動脈甚至腸系膜上動脈等多個內(nèi)臟動脈同時受累并且其他技術(shù)均無法達到重建內(nèi)臟動脈、保留臟器功能的情況下使用[34]。根據(jù)不完全統(tǒng)計ZFEN開窗支架全球應(yīng)用已經(jīng)超過7 000例[35]，總體安全性與有效性被國際同行廣泛接受。ZFEN在國內(nèi)推廣應(yīng)用遲緩，原因是：⑴ 訂制產(chǎn)品需要4～6周時間，不能應(yīng)用于急診患者；⑵ 操作復(fù)雜、需要在有豐富EVAR經(jīng)驗的中心進行并接受嚴(yán)格的培訓(xùn)；⑶ 開窗支架型血管價格較貴，影響大范圍應(yīng)用[36-37]。 但作為國內(nèi)唯一有注冊證的開窗支架型血管產(chǎn)品，應(yīng)受到臨床醫(yī)生的重視。然而，30 d病死率在F-EVAR與Ch-EVAR無差別（3.5% vs. 4.9%）。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)1.8%～5.8%[38]相比仍不十分理想。其原因歸根于應(yīng)用這兩種技術(shù)治療的患者往往是腹主動脈瘤患者和或不適宜行開放手術(shù)的高危患者。使用血管內(nèi)治療仍然是探索性的[39]。有一定的下臨床價值：醫(yī)生在臨床工作中可以選擇多種腔內(nèi)治療方式，尤其遇到一般情況差老弱的，不宜行常規(guī)EVAR患者，當(dāng)動脈瘤瘤頸過短無法錨定，或者動脈瘤累及內(nèi)臟動脈時，可以選擇開窗支架或煙囪技術(shù)延長錨定區(qū)并重建內(nèi)臟動脈分支區(qū)。

本研究存在一定的局限性，納入研究的文獻較少，由于目前國內(nèi)尚無，本文僅包含了不同國家，不同的研究中心，再次，排除了案例研究和技術(shù)報告。所以，本文所納入的少數(shù)患者不足以進行更加系統(tǒng)地分析，這可能導(dǎo)致低估術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?？赡艽嬖诎l(fā)表偏倚。無亞組分析；需要更高水平的證據(jù)（如RCT）來證實本文的研究結(jié)果。

Ch-EVAR和F-EVAR是腹主動脈瘤安全有效的治療方法，具有較高的初始技術(shù)成功率和較好圍手術(shù)期結(jié)果。根據(jù)Meta分析數(shù)據(jù)表明 Ch-EVAR組的患者在I型內(nèi)漏發(fā)生率要高于F-EVAR組，F(xiàn)-EVAR組靶器官受損率高于Ch-EVAR，而兩組的技術(shù)成功率、血管再次狹窄/閉塞率、再次干預(yù)率、術(shù)后30 d病死率無統(tǒng)計學(xué)差異。

隨著我國社會老齡化的迅速發(fā)展，主動脈疾病的發(fā)病率將持續(xù)升高。血管腔內(nèi)治療技術(shù)作為目前血管外科最重要的手術(shù)治療方案，在一段時間內(nèi)，仍將保持蓬勃發(fā)展的積極態(tài)勢?；颊咭驀?yán)重合并癥不適合接受開放手術(shù)的、尤其在累及分支動脈的主動脈病變、具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)的腹主動脈疾病等領(lǐng)域，未來的發(fā)展值得期待。