徐秋菊 張廣文

癌痛(Cancer pain)是指由腫瘤直接引起的疼痛，或者是因?yàn)樘厥庵委煄?lái)的疼痛，與精神、心理和社會(huì)因素交織，是癌癥患者最常見、最痛苦的癥狀之一。自1977年來(lái)，口服阿片類藥物成為慢性中度-重度癌痛的首選治療藥物，但是，阿片類藥物應(yīng)用伴隨著很多副作用，包括耐藥、成癮、痛敏以及情緒和行為的改變[1]，并且，其濫用產(chǎn)生成癮可造成巨大社會(huì)危害，因此，尋找一個(gè)新靶點(diǎn)，解決阿片類藥物濫用傾向和成癮，具有極其重大的臨床及社會(huì)意義。既往的研究證明，阿片類藥物成癮的形成與其強(qiáng)大的獎(jiǎng)賞效應(yīng)密切相關(guān)，獎(jiǎng)賞系統(tǒng)主要涉及腹側(cè)被蓋區(qū)、伏核、弓狀核、杏仁核、藍(lán)斑、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、額前皮質(zhì)等腦區(qū)及核團(tuán)，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，獎(jiǎng)賞系統(tǒng)中的腹側(cè)被蓋區(qū)和伏核是成癮性藥物引起獎(jiǎng)賞效應(yīng)的最后通路，而且，伏核也被認(rèn)為是介導(dǎo)阿片類藥物渴求的重要部位[2]。異丁司特(AV411；ibudilast)最初在日本是臨床上用于治療支氣管哮喘的抗炎藥物，通過(guò)其對(duì)磷酸二酯酶(PDE)的抑制作用，導(dǎo)致cGMP水平升高，抑制氣管平滑肌的收縮力[3]。近些年，人們?nèi)找嬲J(rèn)識(shí)到了異丁司特可以作為一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療方法，包括慢性疼痛[4]。作為一種靶向神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子信號(hào)傳導(dǎo)和神經(jīng)免疫功能的新型成癮藥物，相關(guān)的動(dòng)物及臨床研究涉及其對(duì)神經(jīng)性疼痛、阿片樣物質(zhì)戒斷、酒精成癮和急性阿片類鎮(zhèn)痛的作用[5]，并且于2016年，異丁司特被批準(zhǔn)為治療漸凍癥的“孤兒藥”。本研究旨在探討異丁司特這個(gè)用途廣泛的“老藥”在伏核參與嗎啡成癮大鼠的痛覺(jué)調(diào)節(jié)機(jī)制，期望能為晚期癌癥疼痛治療尋找到新的治療方法。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組

實(shí)驗(yàn)選健康成年SD大鼠48只，體重300 g±30 g，雌雄不限，由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。大鼠在室溫20℃，自然光照，水、食自由攝取的環(huán)境下飼養(yǎng)。大鼠隨機(jī)分成4組，每組12只，分別為(1)正常大鼠生理鹽水對(duì)照組；(2)嗎啡成癮大鼠生理鹽水組；(3)正常大鼠異丁司特組；(4)嗎啡成癮大鼠異丁司特組。

1.2 嗎啡成癮大鼠模型建立[6]

SD大鼠背部皮下遞增注射嗎啡，劑量依次：5、10、20、40、50、60 mg/kg，每日三次，連續(xù)給藥6天，建立嗎啡成癮大鼠模型，第7天，將大鼠放入潔凈的大鼠籠中，適應(yīng)30 min，然后連續(xù)觀察，參照Koob[7]嗎啡成癮大鼠軀體戒斷癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，直接記錄大鼠咬牙、直立、理毛、濕狗樣抖動(dòng)、伸展、舔陰等行為的次數(shù)，按照大鼠的行為次數(shù)打分，每次1分(連續(xù)的動(dòng)作每超過(guò)30秒，加1分)。

1.3 主要試劑

異丁司特(美國(guó)Sigma公司，用生理鹽水稀釋至5 μg/2 μL)；生理鹽水(四川科倫藥業(yè)股份有限公司)；2%丙泊酚(Fresenius Kabi Austria GmbH)；鹽酸羅哌卡因(100 mg/10 mL，AstraZeneca AB，Sweden)；2%滂胺天藍(lán)(Germany)。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

大鼠在2%丙泊酚(100 mg/kg)麻醉下實(shí)施常規(guī)手術(shù)，按Pellegrino圖譜B座標(biāo)系統(tǒng)，定位尾核后，顱骨開窗。術(shù)后，將大鼠的頭部固定在SN-2腦立體定位儀上。用長(zhǎng)效局部麻醉藥鹽酸羅哌卡因在創(chuàng)面局部做浸潤(rùn)麻醉，以減輕大鼠清醒后創(chuàng)口的疼痛。當(dāng)大鼠清醒后，待其適應(yīng)10 min后，參照Chaplan[8]所描述的方法，用PL-200熱痛刺激儀照大鼠尾部的外1/3點(diǎn)，并調(diào)節(jié)照射強(qiáng)度為50%，使其甩尾潛伏期(TFL)控制在3～7 s左右，照射3次，每次間隔2 min，記錄TFL，并取3次TFL的平均數(shù)作為基礎(chǔ)對(duì)照值。用直徑為2 mm的透明塑料管連接25 μL微量注射器與玻璃微電極。按Pellegrino圖譜B座標(biāo)系統(tǒng)，將內(nèi)充生理鹽水及異丁司特的玻璃微電極插入伏核(A：3.6 mm；R or L：1.4 mm；H：6.5 mm)內(nèi)。用Stoelting微量推進(jìn)儀分別勻速的向伏核內(nèi)注入藥，正常大鼠生理鹽水對(duì)照組和嗎啡成癮大鼠生理鹽水組：大鼠伏核內(nèi)注入生理鹽水2 μL；正常大鼠異丁司特組和嗎啡成癮大鼠異丁司特組大鼠伏核內(nèi)注入異丁司特5 μg/2 μL，2 min注射完。

以PL-200熱痛刺激儀照尾作為傷害性刺激，記錄大鼠伏核內(nèi)分別注入藥物后后TFL的變化，每次間隔5 min，連續(xù)記錄1 h。實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，大鼠電泳2%滂胺天藍(lán)(通直流電，陰極25 μA，電泳15 min)標(biāo)記微電極尖端在伏核核內(nèi)的位置，組織學(xué)定位以確定注藥位置。組織學(xué)定位不準(zhǔn)確以及滂胺天藍(lán)擴(kuò)散出伏核的數(shù)據(jù)被排除。

1.5 數(shù)據(jù)采集及分析

2 結(jié)果

2.1 伏核微量注射異丁司特對(duì)正常大鼠輻射熱照尾痛閾的影響

正常大鼠伏核微量注射異丁司特5 μg/2 μL組后，大鼠的TFL延長(zhǎng)，并在12個(gè)時(shí)間點(diǎn)TFL差值均為正值，呈現(xiàn)出鎮(zhèn)痛效應(yīng)。在注入異丁司特后30 min時(shí)，TFL值為9.76±0.36 s(表1)，達(dá)到高峰。注入異丁司特后15～60 min期間，各時(shí)間點(diǎn)TFL差值與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)(圖1)。

表1 伏核微量注射異丁司特對(duì)正常大鼠TFL值的影響Table 1 Influence of intra-NAC microinjection ibudilast in the TFL values of normal rats

Note：Compared with control group，*P<0.0001.

圖1 伏核微量注射異丁司特對(duì)正常大鼠TFL差值的影響Figure 1 Influence of intra-NAC microinjection ibudilast in the TFL values of normal rats

2.2 伏核微量注射異丁司特對(duì)嗎啡成癮大鼠輻射熱照尾痛閾的影響

嗎啡成癮大鼠伏核微量注射異丁司特5 μg/2 μL組后，大鼠的TFL延長(zhǎng)，并在12個(gè)時(shí)間點(diǎn)TFL差值均為正值，呈現(xiàn)出鎮(zhèn)痛效應(yīng)。在注入異丁司特后30 min時(shí)，TFL值為10.56±0.52 s(表2)，達(dá)到高峰。注入異丁司特后5～60 min期間，各時(shí)間點(diǎn)TFL差值與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)(圖2)。

2.3 嗎啡成癮大鼠生理鹽水組與正常大鼠生理鹽水對(duì)照組輻射熱照尾痛閾的比較，以及嗎啡成癮大鼠異丁司特組與正常大鼠異丁司特組輻射熱照尾痛閾的比較

伏核微量注入生理鹽水后，嗎啡成癮大鼠的TFL差值明顯低于正常大鼠(P<0.05)(圖3A)，表明嗎啡成癮大鼠產(chǎn)生痛敏，痛閾明顯降低；而伏核微量注射異丁司特后，嗎啡成癮大鼠的TFL差值明顯增高，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用較正常大鼠明顯(P<0.05)(圖3B)。

表2 伏核微量注射異丁司特對(duì)嗎啡成癮大鼠TFL值的影響Table 2 Influence of intra-NAC microinjection of ibudilast in the TFL values of morphine-addicted rats

Note：Compared with control group，*P<0.0001.

圖2 伏核微量注射異丁司特對(duì)嗎啡成癮大鼠TFL差值的影響Figure 2 Influence of intra-NAC microinjection ibudilast in the TFL values of morphine-addicted rats

圖3 嗎啡成癮大鼠與正常大鼠TFL差值的差異Figure 3 The difference of TFL values between morphine-addicted rats and normal rats

3 討論

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率為60%～80%，并且其中1/3表現(xiàn)為重度疼痛，嚴(yán)重影響癌癥患者的生存質(zhì)量，甚至造成治療中斷。阿片類藥物，包括嗎啡，對(duì)癌痛管理至關(guān)重要，但同時(shí)易導(dǎo)致成癮、戒斷和復(fù)發(fā)的終身循環(huán)。因此尋找到一種既能增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用，又能減少其成癮和戒斷發(fā)生的新方法，將具有極大的臨床及社會(huì)價(jià)值。

雖然傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為阿片類藥物是通過(guò)神經(jīng)介導(dǎo)發(fā)揮作用，然而近期研究表明，膠質(zhì)細(xì)胞(星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞)在阿片類藥物作用中具有重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在鎮(zhèn)痛、耐受和依賴方面[9]。此外，有研究證明顯微注射星形膠質(zhì)細(xì)胞條件培養(yǎng)基在前扣帶皮層和伏核(NAc)，可增強(qiáng)嗎啡條件性位置偏愛(ài)(CPP)[10]。膠質(zhì)激活可調(diào)節(jié)嗎啡的多種作用，包括鎮(zhèn)痛、耐受和依賴[11]。并且以前就有報(bào)道神經(jīng)膠質(zhì)激活和PDE抑制劑異丁司特(Ibudilast)能減少戒斷的體征，為我們治療神經(jīng)痛及嗎啡戒斷提供了一個(gè)新的思路，同時(shí)異丁司特具有非常高的臨床安全性，體外實(shí)驗(yàn)[11]、體內(nèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[12]和臨床神經(jīng)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，異丁司特用較大劑量，或者血藥濃度達(dá)到80～100 mg/d是安全有效的，并且有“越多越好”的趨勢(shì)。臨床最大安全劑量50 mg BID，與其對(duì)應(yīng)的血漿濃度是～100 ng/mL或者～0.5 μM，這意味著異丁司特與現(xiàn)在應(yīng)用的其他鎮(zhèn)痛藥物相比，具有更高的臨床安全性。本研究通過(guò)向嗎啡成癮大鼠與正常大鼠的伏核(一個(gè)與獎(jiǎng)賞密切相關(guān)的核團(tuán))注射異丁司特，探討異丁司特參與伏核痛覺(jué)調(diào)制及嗎啡成癮的機(jī)制，結(jié)果顯示，嗎啡成癮大鼠痛閾較正常大鼠低，伏核微量注射異丁司特在正常大鼠與嗎啡成癮大鼠均產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，而且在嗎啡成癮大鼠體內(nèi)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果更為顯著。本實(shí)驗(yàn)僅從行為學(xué)方面驗(yàn)證了異丁司特對(duì)嗎啡成癮大鼠的鎮(zhèn)痛作用，其作用機(jī)制需更進(jìn)一步的研究去探討，希望異丁司特這一個(gè)安全性高，應(yīng)用廣泛的“老藥”在嗎啡類藥物為主癌痛治療中，能夠發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛、減少嗎啡成癮、治療嗎啡引起的痛敏等作用。