李芬

【摘要】 糖尿病足是糖尿病引起的危害人體健康的最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。外科治療方面，根據(jù)足部感染壞死情況，適時(shí)實(shí)行壞死組織清創(chuàng)術(shù)，最大限度保留肢體，以提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病足; 外科治療; 經(jīng)驗(yàn)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.090 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）02-0-03

1956年，Oakley等[1]首先提出糖尿病足的概念。1972年，Catterall等[2]將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力合并感染的足。糖尿病足是糖尿病引起的危害人體健康的最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因其多發(fā)于足趾、足底部，屬中醫(yī)“脫疽”范疇。其臨床表現(xiàn)主要有下肢缺血、間歇跛行、靜息痛和足部皮膚潰瘍或壞疽。糖尿病患者發(fā)生下肢壞疽要比非糖尿病患者高數(shù)十倍，是非外傷性截肢的主要原因。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)為25%，診斷為糖尿病足后的5年內(nèi)，糖尿病足截肢患者約占同期接診糖尿病足患者總數(shù)的1.08%，截肢后5年，患者的死亡率高達(dá)39%～68%[3-8]。

糖尿病足主要是糖尿病患者高血糖、高血脂、高黏滯血癥等引起的大血管和微血管病變、血液高凝狀態(tài)及由此而引起的神經(jīng)功能障礙等一系列病理變化。究其原因主要有三個(gè)方面：組織缺血、周圍神經(jīng)損傷和感染。在糖尿病足的中西醫(yī)結(jié)合治療過程中，除了嚴(yán)格控制血糖、血脂、改善血液循環(huán)等內(nèi)科治療以外，外科局部處理也是很重要的治療手段。在外科臨床治療中，應(yīng)根據(jù)不同的病變類型采取不同的治療方法。

1 糖尿病足血管型

糖尿病足血管型主要分為微血管病變型和中小血管病變型兩類，現(xiàn)分述如下。

1.1 微血管病變

1.1.1 病理改變 微血管病變是基于微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜增厚，內(nèi)膜粗糙，血管彈性降低，管徑狹窄，血流不暢，微循環(huán)障礙，形成血栓性微血管病。故肢端潰瘍?yōu)槲⒀懿∽兯隆?/p>

1.1.2 外科處理 微血管病變初期肢端多出現(xiàn)張力性水皰、表淺組織糜爛為主，繼續(xù)發(fā)展可形成深在潰瘍或壞死。對(duì)出現(xiàn)水皰、血皰時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)格消毒條件下，及時(shí)剪破減張，以免創(chuàng)面擴(kuò)大或向深層侵害[9-11]。術(shù)后采用清潔換藥，保持創(chuàng)面干燥，促進(jìn)潰瘍及早愈合。

1.1.3 中醫(yī)治療 本型病變中醫(yī)辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣虛血瘀型，治療以清熱利濕、補(bǔ)氣活血為法，方選顧步湯、補(bǔ)陽還五湯合神妙湯或四妙勇安湯加減。

1.2 中小血管病變

1.2.1 病理改變 中小血管病變主要病理改變是指肢體中小動(dòng)脈內(nèi)膜由于脂質(zhì)沉積形成灰白色斑塊，可繼發(fā)形成血栓，造成管腔狹窄或完全閉塞。若病變部位較高，累及范圍廣，發(fā)展速度快，側(cè)支循環(huán)未能及時(shí)代償，組織缺血嚴(yán)重，可出現(xiàn)肢體壞死。

1.2.2 外科處理 針對(duì)中小血管病變的病理特點(diǎn)，治療應(yīng)用活血化瘀藥物，同時(shí)可配合應(yīng)用緩解血管痙攣藥物，改善肢體血液供應(yīng)，建立側(cè)支循環(huán)，可減輕或停止壞死發(fā)展，為下一步外科治療創(chuàng)造條件。此時(shí)不應(yīng)急于任何局部手術(shù)處理，過早局部手術(shù)可導(dǎo)致血管痙攣造成缺血加重、壞死發(fā)展。經(jīng)過以上治療，若癥狀得以控制，壞死組織與正常組織界限清楚，則可行壞死組織清除術(shù)。

目前常用的清創(chuàng)方法主要有：傳統(tǒng)的外科清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、化學(xué)蛋白溶解酶清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)（包括超聲清創(chuàng)水刀及創(chuàng)面負(fù)壓治療等）及生物蛆蟲清創(chuàng)等[12]。這些技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此臨床醫(yī)師應(yīng)掌握其適應(yīng)和禁忌證，據(jù)不同的潰瘍狀況選擇最合適的清創(chuàng)方法，最大限度地保證其治療效果。

1.2.2.1 傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù) （1）創(chuàng)面換藥的頻次：根據(jù)創(chuàng)面感染程度和滲出量決定換藥頻次。（2）創(chuàng)面用藥：根據(jù)創(chuàng)面不同階段選擇創(chuàng)面用藥，如創(chuàng)面以感染表現(xiàn)為主，可單獨(dú)應(yīng)用碘伏等消毒劑，加強(qiáng)換藥頻次;如創(chuàng)面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開始增生，可選擇消毒殺菌類藥物和促進(jìn)生長(zhǎng)類藥物復(fù)合使用。（3）敷料選擇：優(yōu)先選擇具有殺菌、吸附滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復(fù)合功能且高性價(jià)比的傷口敷料，也可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。

1.2.2.2 縫合術(shù) 創(chuàng)面缺血性壞死得到正確的治療，感染控制，局部血運(yùn)改善;或壞死組織清除術(shù)后，血運(yùn)明顯改善，根據(jù)情況設(shè)計(jì)皮瓣，行趾部分切除縫合術(shù)。手術(shù)的皮瓣設(shè)計(jì)：（1）創(chuàng)面在拇趾。多設(shè)計(jì)為橫向魚唇形，若有利于足趾皮瓣動(dòng)脈血供可設(shè)計(jì)為縱向魚唇形。（2）創(chuàng)面在二、三、四趾。多設(shè)計(jì)為縱向魚唇形。（3）創(chuàng)面在第五趾。多設(shè)計(jì)為偏向足外側(cè)的斜行切口，盡量保留第五趾跖關(guān)節(jié)，維持足三點(diǎn)的支撐平衡。（4）半足或部分切除。設(shè)計(jì)為橫行切口。創(chuàng)面壞死或血運(yùn)差的肌肉及皮下組織要清除，以防術(shù)后繼續(xù)壞死或感染。肌腱修整時(shí)可適當(dāng)牽拉，使回縮的健康肌腱殘端被肉芽覆蓋，以利于創(chuàng)面愈合。術(shù)中截骨平面盡量避免骨關(guān)節(jié)面，此處供血差，關(guān)節(jié)面平滑肉芽無法覆蓋包裹。若需要時(shí)可清除關(guān)節(jié)面組織至髓質(zhì)，此處血運(yùn)好，有利于創(chuàng)面愈合。修整殘端光滑，避免術(shù)后殘端刺激疼痛。創(chuàng)口放置橡皮引流條，充分引流，使瘀血及分泌物排出，防止創(chuàng)口感染，致手術(shù)失敗。對(duì)于殘端皮瓣不應(yīng)過緊或過松，避免殘端留有死腔。縫合時(shí)針距適宜不能過小，縫線不能過緊，皮瓣對(duì)合即可，以免影響血運(yùn)，使皮瓣缺血壞死。在條件允許的情況下，手術(shù)盡量保留足跟、第一及第五趾跖關(guān)節(jié)三點(diǎn)，以保證足部支撐功能。

1.2.2.3 植皮術(shù) 創(chuàng)面基底達(dá)到植皮條件，應(yīng)盡早手術(shù)封閉創(chuàng)面。建議優(yōu)先選擇刃厚皮植皮，能夠選擇游離皮片移植的不需選擇皮瓣移植。與皮瓣移植術(shù)參考：因糖尿病足患者多雙下肢同步發(fā)生血管缺血性病變，故不推薦皮瓣轉(zhuǎn)移移植手術(shù)，以避免出現(xiàn)皮瓣修復(fù)失敗甚至供瓣區(qū)愈合不良。需在術(shù)前對(duì)術(shù)區(qū)血管詳細(xì)檢查評(píng)估的前提下，制定手術(shù)方案，選擇皮瓣的優(yōu)先順序?yàn)猷徫?、遠(yuǎn)位、帶蒂、游離。如果術(shù)式選擇不當(dāng)，足部現(xiàn)有血供將存在破壞的風(fēng)險(xiǎn)，給愈合增加未知的困難[13-15]。暫時(shí)皮瓣成活，后期出現(xiàn)皮瓣漸進(jìn)性壞死的病例并不少見。近年來報(bào)道采用皮瓣遲延移植術(shù)為糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)打開了另一扇門，提供了一種較安全的修復(fù)方法，但還須總結(jié)更多的病例[16]。

1.2.3 中醫(yī)治療 本型病變中醫(yī)辨證屬氣虛血滯、瘀阻脈絡(luò)型，治療以補(bǔ)氣活血為法，方選顧步湯、補(bǔ)陽還五湯加減，可配合中成藥可選用活血通脈片、四蟲丸等。

2 糖尿病足感染型

2.1 病理改變

糖尿病足感染型是基于血管狹窄或閉塞的病理生理變化，為細(xì)菌侵入感染創(chuàng)造了有利條件。足部輕度外傷（抓傷、修甲傷、擠壓傷等）、淺度燒傷等，都可能致本型糖尿病足的發(fā)生。感染后，由于局部防御功能薄弱，神經(jīng)障礙和修復(fù)能力降低，感染可沿腱鞘迅速向近端蔓延，可形成潛形膿腫。

2.2 外科處理

糖尿病患者足部感染，膿腫一旦形成，就應(yīng)充分地切開引流，包括皮膚、筋膜和腱鞘。只有引流通暢才能有效控制感染。

2.2.1 手術(shù)目的 可有效去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程，避免因長(zhǎng)期換藥導(dǎo)致下肢失用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發(fā)癥。

2.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 在全身狀況許可的前提下，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織;在創(chuàng)面肉芽組織增生已覆蓋骨骼、肌腱等深部組織，具備條件時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行植皮術(shù)以避免創(chuàng)面肉芽組織水腫老化、療程過長(zhǎng)等問題。

2.2.3 手術(shù)的適應(yīng)證 （1）已發(fā)生明確的足趾、足掌、肢體壞疽創(chuàng)面;（2）壞死性筋膜炎急性炎癥期的創(chuàng)面;（3）形成足底筋膜、肌膜間隙膿腫的創(chuàng)面;（4）形成感染性竇道的創(chuàng)面;（5）肌腱、骨骼等深部組織外露失活，換藥難以去除的創(chuàng)面;（6）殘存大量壞死組織的創(chuàng)面;（7）創(chuàng)面基底肉芽組織增生，無深部組織外露，達(dá)到植皮條件而通過換藥1個(gè)月內(nèi)難以愈合的創(chuàng)面。

2.2.4 手術(shù)方式 （1）清創(chuàng)術(shù)：感染在足背或足底時(shí)，可行縱向切口切開，對(duì)感染壞死肌腱，應(yīng)盡可能將其剪除，不能過度牽拉，以防止感染肌腱殘端回縮污染深部組織，而使感染加劇;若腱鞘存在感染跡象，必要時(shí)可行腱鞘縱行切開以利減張引流;感染控制后，修整肌腱時(shí)可適當(dāng)牽拉，使健康肌腱殘端被肉芽覆蓋，以使創(chuàng)面愈合。感染壞死界限居趾間關(guān)節(jié)，行關(guān)節(jié)離斷術(shù)時(shí)，盡量避免裸露骨髓腔，減少醫(yī)源性骨髓炎。創(chuàng)面感染控制后，可及時(shí)應(yīng)用活血化瘀藥物治療，殘端血運(yùn)改善后，可修整殘端創(chuàng)口，行二期縫合。創(chuàng)口可選用抗生素濕敷及紫草油紗交替換藥，以利創(chuàng)面感染控制及肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。注意探查深層組織損傷情況，避免肌肉組織夾心樣壞死和骨筋膜間室綜合征，術(shù)后能夠通暢引流;建議通過多次清創(chuàng)的手術(shù)方式，避免損傷過多健康組織，對(duì)無明確壞死表現(xiàn)的骨質(zhì)應(yīng)盡可能保全。清創(chuàng)是促進(jìn)足病創(chuàng)面愈合的重要治療措施[9]。清創(chuàng)不僅可以去除淺表創(chuàng)面的感染壞死組織，同時(shí)對(duì)竇道及深部死腔也能有效的處理，起到減壓引流的效果。及時(shí)的清創(chuàng)既能夠促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，同時(shí)也能夠防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散[10]。清創(chuàng)的時(shí)機(jī)、方法及手段與清創(chuàng)后創(chuàng)面生長(zhǎng)的效果密切相關(guān)，不合適的清創(chuàng)，過早或過遲的清創(chuàng)在臨床中會(huì)對(duì)創(chuàng)面造成進(jìn)一步惡化，破壞創(chuàng)面的正常修復(fù)過程。應(yīng)當(dāng)做到清除壞死組織要適度，精確預(yù)判保留“間生態(tài)”組織，在充分引流前提下，分期進(jìn)行[11]。（2）持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引：可有效改善創(chuàng)面引流，加速壞死組織溶脫和肉芽組織增生[13]。引流和灌洗可貫穿于清創(chuàng)的各個(gè)階段，直至從內(nèi)到外建立良好無壞死組織的創(chuàng)面床，結(jié)合有效的負(fù)壓引流技術(shù)成為了難愈性創(chuàng)面治療的必要和有效條件[14]。對(duì)糖尿病足創(chuàng)面應(yīng)注意避免壓力設(shè)置過高、避免因覆蓋不當(dāng)導(dǎo)致相鄰足趾壓迫缺血。

2.2.5 生物治療 （1）干細(xì)胞療法：可選擇自體骨髓干細(xì)胞或外周血干細(xì)胞，小腿肌肉多點(diǎn)注射后有助于促進(jìn)缺血肢體的側(cè)支循環(huán)建立，改善遠(yuǎn)端缺血狀況。（2）自體富血小板血漿凝膠外用療法：可有效改善缺血性創(chuàng)面的局部肉芽組織增生能力，但需應(yīng)用于清創(chuàng)后相對(duì)無菌創(chuàng)面。

2.3 中醫(yī)治療

本型病變中醫(yī)辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀阻脈絡(luò)型，治療以清熱解毒、活血止痛為法，方選神妙湯、四妙勇安湯加減。

3 小結(jié)

糖尿病足屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。在感染期時(shí)，熱盛肉腐，潰破成膿，兼之氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)，故足趾潰破，膿液黃稠。因此，感染期的基本病機(jī)以氣陰兩虛為本，熱毒瘀阻為標(biāo)。故治療方面，以益氣養(yǎng)陰為主，兼以清熱解毒、活血通絡(luò)。外科治療方面，根據(jù)足部感染壞死情況，適時(shí)實(shí)行壞死組織清創(chuàng)術(shù)、感染創(chuàng)面引流等。對(duì)于以感染創(chuàng)面為主的壞疽患者，及時(shí)切開引流，注意消滅潛行腔，確保引流通暢，防止感染沿肌腱上行而使感染壞死加重，術(shù)后積極正確換藥，使創(chuàng)口穩(wěn)定，促進(jìn)創(chuàng)口及早愈合;對(duì)于以缺血性壞死為主的壞疽患者，當(dāng)局部炎癥得以控制或消失后，壞死組織與正常組織界線清楚時(shí)，可行壞死組織清除術(shù)。張恒龍老師認(rèn)為：外科治療原則是在手術(shù)允許情況下，最大限度保留肢體，以提高患者生活質(zhì)量。外科手術(shù)的目的是達(dá)到創(chuàng)面組織新鮮、健康、能愈合，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。

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