廖秋宇，郭盛蘭

（1玉林市中醫(yī)醫(yī)院超聲科 廣西 玉林 537000）（2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530021）

肺動(dòng)脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis,PS）：指肺動(dòng)脈瓣發(fā)育異常所導(dǎo)致的瓣口狹窄，通常伴有肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄[1]、瓣膜開(kāi)放受限、右心室向肺動(dòng)脈的射血受阻的疾病。肺動(dòng)脈狹窄（PS）是一種常見(jiàn)的先天性心臟病，占全部先天性心臟病患者的10%～20%，居第4位[2]，該疾病可為分為單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄與同時(shí)合并其他心血管畸形兩類(lèi)。其中，合并其他心血管畸形有合并室間隔缺損、房間隔缺損、法洛氏四聯(lián)征以及法洛氏三聯(lián)征等。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖能明確診斷肺動(dòng)脈瓣狹窄，能進(jìn)行術(shù)后療效的評(píng)價(jià)。鑒于此，本研究選取了101例成功實(shí)施經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)的患者，通過(guò)分析其胸超聲心動(dòng)圖結(jié)果資料，以了解PBPV術(shù)前術(shù)后心臟的改變。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自2012年1月至2016年12月的101例肺動(dòng)脈瓣狹窄患者的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖資料，均在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所成功實(shí)施經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)。其中男57例，女44例，年齡1～38歲。其中輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄：40例，中度肺動(dòng)脈瓣狹窄：47例，重度肺動(dòng)脈瓣狹窄：14例；49例（48.5%）合并卵圓孔未閉，42例（41.6%）合并房間隔缺損。

肺動(dòng)脈瓣狹窄，即肺動(dòng)脈與右心室之間收縮期跨瓣壓差≥20mmHg；壓差≥40mmHg者具有臨床意義[1]。狹窄程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差的大?。狠p度：＜50mmHg，中度：≥50mmHg，＜100mmHg，重度：≥100mmHg。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3-5]：優(yōu)：術(shù)后PTG小于25mmHg；良：術(shù)后PTG在25mmHg～50mmHg以?xún)?nèi)；差：術(shù)后PTG大于50mmHg。

1.2 檢查方法

使用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀、 HP Sonos 5500型彩色多普勒超聲診斷儀。收集患者術(shù)前及術(shù)后即刻經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差（Pulmonary Transvalvular Gradient, PTG）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

本次研究運(yùn)用的統(tǒng)計(jì)軟件是SPSS22.0，計(jì)量資料全部以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)差異均采用t值進(jìn)行檢驗(yàn)，如果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則使用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)患者采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差明顯低于術(shù)前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情參見(jiàn)表1。

表1 PBPV術(shù)前及術(shù)后即刻壓力參數(shù)變化

2.2 根據(jù)狹窄程度的不同，將患者分為輕、中、重三組，PBPV術(shù)后即刻PTG均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 不同狹窄程度PBPV術(shù)前及術(shù)后即刻PTG比較

2.3 完成手術(shù)的101例患者，術(shù)后即刻療效65例達(dá)優(yōu)（64.4%），29例達(dá)良（28.7%），優(yōu)良率占93.1%。（見(jiàn)表3）

表3 PBPV術(shù)后即刻療效

3 討論

本研究表明，經(jīng)PBPV治療后,患者的肺動(dòng)脈瓣狹窄癥狀具有明顯改善，同時(shí)大部分患者的PTG呈明顯下降狀態(tài)，且PTG可在較低的水平內(nèi)保持穩(wěn)定，有效避免患者病情的進(jìn)一步深化。

經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)在國(guó)內(nèi)外是一種安全有效的介入性手術(shù)。手術(shù)后患者胸悶、心悸、乏力等癥狀消失，肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫減弱，心臟雜音減弱。自1982年Kan等采用經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)后至今，此項(xiàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)成熟，能很好解除肺動(dòng)脈瓣口的梗阻，降低壓力階差，治愈率達(dá)98%[6]。本組研究顯示，幾乎所有患者均能成功實(shí)施PBPV，PTG從術(shù)前65.64±31.61mmHg下降到20.05±15.5mmHg；輕、中、重三組術(shù)后即刻PTG均較術(shù)前下降；術(shù)后即刻療效優(yōu)良率達(dá)93.1%。采用PBPV治療肺動(dòng)脈瓣狹窄安全、療效穩(wěn)定、可靠。在術(shù)前診斷選擇手術(shù)病例采用TTE這一無(wú)創(chuàng)性檢查方法能夠比較準(zhǔn)確的反應(yīng)PTG，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為右心導(dǎo)管測(cè)量的PTG與TTE檢查所測(cè)值有很好的相關(guān)性，而且測(cè)值相比無(wú)顯著差別[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前PTG是影響療效的重要因素。在本組研究中，輕度PS患者，術(shù)后即刻療效達(dá)優(yōu)占90%，中度PS患者51%達(dá)優(yōu)，而重度PS患者，僅35.7%達(dá)優(yōu)。說(shuō)明術(shù)前肺動(dòng)脈瓣狹窄程度越重，療效越差。輕、中度肺動(dòng)脈瓣狹窄的PBPV術(shù)后療效較重度肺動(dòng)脈瓣狹窄理想。部分重度狹窄患者因?yàn)殚L(zhǎng)期的高負(fù)荷，部分心肌已經(jīng)纖維化，雖然手術(shù)解除了肺動(dòng)脈瓣的狹窄梗阻，右心室血液可以順暢流入肺動(dòng)脈，但是右心室的壓力不能明顯下降，從而影響術(shù)后的療效。

PBPV雖然在有經(jīng)驗(yàn)的心臟介入中心常規(guī)開(kāi)展，仍有5%左右的并發(fā)癥[8]。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（PR）是PBPV術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。雖然PR發(fā)生率較高，但大部分患者為輕微PR，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)意義。肺動(dòng)脈瓣狹窄引起右房室增大，可引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，PBPV術(shù)后右心負(fù)荷下降，擴(kuò)大的右房室回縮，相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全亦消失。重度PS伴心功能不全者可能會(huì)引起急性左心衰竭。如果肺動(dòng)脈的狹窄消失則會(huì)提升右心室向肺動(dòng)脈射血量，由于患者的心臟儲(chǔ)備能力往往不佳，因此左心室無(wú)法耐受突然增多的肺血，最終可引發(fā)急性左心衰竭。

總之，經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)治療肺動(dòng)脈瓣狹窄是安全有效的，手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低。臨床可用超聲心動(dòng)圖對(duì)PBPV進(jìn)行術(shù)前診斷、評(píng)估，術(shù)后復(fù)查，安全、簡(jiǎn)便、有效，是首選檢查方法。