龔國(guó)蕓（柳州市工人醫(yī)院超聲科 廣西 柳州 545005）

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)疤痕處，伴或者不伴有胎盤植入者[1]。近年來，隨著二胎政策的開放，兇險(xiǎn)性前置胎盤患者越來越多，腎下腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)已成為治療該病的主流[2]。本文回顧分析在我院行超聲引導(dǎo)下腹主動(dòng)脈臨時(shí)球囊放置術(shù)的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者36例，分為術(shù)中行精準(zhǔn)定位與半盲定位兩組進(jìn)行對(duì)比，旨在探討兩種不同方式的超聲定位方法對(duì)手術(shù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年2 月—2018年10月期間在我院行超聲引導(dǎo)下腹主動(dòng)脈臨時(shí)球囊放置術(shù)的兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者36例，分為兩組，1組術(shù)中行精準(zhǔn)定位26例，2組行半盲定位10例?；颊呔袃纱我陨掀蕦m產(chǎn)史，1例為第4次剖宮產(chǎn)，4例為第3次剖宮產(chǎn)。年齡26～41歲，平均33歲，擇期手術(shù)患者33例，急診患者3例。所有病例術(shù)前均經(jīng)磁共振或超聲診斷胎盤植入或植入可能，并于術(shù)中得到證實(shí)。

1.2 儀器與方法

在剖宮產(chǎn)手術(shù)室進(jìn)行，使用ALOKA Prosound α7超聲診斷儀，選用探頭發(fā)射頻率為2.5～5.0MHz的凸陣探頭，手術(shù)過程中套上腔鏡套做無菌處理?；颊呓?～8h，平臥位。術(shù)中，局麻成功后經(jīng)股總動(dòng)脈采用改良Seldinger穿刺術(shù)穿刺右股總動(dòng)脈，置入12F血管鞘，超聲監(jiān)視下，置入超滑導(dǎo)絲，證實(shí)導(dǎo)絲在腹主動(dòng)脈內(nèi)，順超滑導(dǎo)絲逐步導(dǎo)入32×36mm順應(yīng)性球囊。1組B超直接引導(dǎo)球囊精確的放置到右腎動(dòng)脈下方約1～2cm處（防止存在卵巢動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈等側(cè)支供血，以增強(qiáng)封堵效果）；2組先引導(dǎo)球囊至腹主動(dòng)脈分叉位置，再向上送球囊不超過6cm。所有病例均測(cè)量腹主動(dòng)脈直徑，估測(cè)球囊液體充盈量，及封堵后球囊上下游血流頻譜。留置導(dǎo)絲及球囊，并縫合固定。剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎兒娩出瞬間充盈球囊封堵腹主動(dòng)脈，每次阻斷時(shí)間最長(zhǎng)為50min，釋放球囊每次5～10min，并每隔15min使用肝素鹽水沖洗鞘管以防血栓形成。胎盤剝離、清出、創(chuàng)面止血后釋放球囊，觀察手術(shù)部位有無滲血，明確無滲血后關(guān)腹，撤出球囊導(dǎo)管和鞘管，縫合血管穿刺點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，比較精準(zhǔn)定位與半盲定位的球囊引導(dǎo)到位時(shí)間，術(shù)中出血量、輸血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用確切概率法，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 36例患者手術(shù)均取得滿意的療效，所有病例術(shù)中出血量均＜3000ml，均未發(fā)生球囊置入并發(fā)癥，術(shù)后無下肢血管血栓形成、宮腔感染及死亡病例，子宮切除率為8%（3/36），其中切除子宮3例主要因胎盤廣泛植入子宮壁內(nèi)甚至黏連膀胱和腸管而無保留子宮意愿者，所有病例均痊愈出院。

2.2 26例行精準(zhǔn)定位的患者術(shù)中出血量平均約為1000ml，出血量＞1500mL 6例，500～1500mL 12例，＜500mL 8例，術(shù)中引導(dǎo)時(shí)間約10～15min；10例行半盲定位患者術(shù)中出血量平均約為1500ml，出血量＞1500mL4例，500～1500mL 6例，無1例少于500ml，術(shù)中引導(dǎo)時(shí)間約10-30min。精準(zhǔn)超聲引導(dǎo)定位的效果明顯高于半盲引導(dǎo)定位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

圖1 球囊在腹主動(dòng)脈內(nèi)的超聲二維圖像；圖2 二維橫切顯示右腎動(dòng)脈開口；圖3 術(shù)中所放置的順應(yīng)性球囊。

3 討論

超聲能清楚顯示正常偏瘦體型人群的右腎動(dòng)脈開口及髂動(dòng)脈分叉位置已無需質(zhì)疑，但因腹主動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈開口的位置深，在B型成像上易受胃腹腔氣體、腹腔腫瘤、腹腔積液及懷孕胎兒的影響，這種特殊的解剖位置使其超聲顯像比較困難。在該手術(shù)中我們面對(duì)的是足月的孕婦，受腹中活動(dòng)胎兒及羊水干擾及遮擋，更增加了腹主動(dòng)脈全程顯示的難度，與運(yùn)用成熟的造影行腹主動(dòng)脈球囊引導(dǎo)術(shù)相比，超聲在該領(lǐng)域相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)未受重視。本研究的目的即為手術(shù)提供了兩種有效的引導(dǎo)方式，確保超聲能百分之百勝任該手術(shù)的引導(dǎo)目的，保證手術(shù)能順利進(jìn)行。

腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用已經(jīng)比較成熟，球囊理想的放置位置為腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈處[3]。成人腹主動(dòng)脈全程長(zhǎng)約14-15cm，至第四腰椎下緣分為3個(gè)終支，在腎動(dòng)脈起始點(diǎn)以上管徑約20～30mm，腎動(dòng)脈下段腹主動(dòng)脈直徑約15～19mm[4]。在超聲引導(dǎo)球囊封堵該項(xiàng)技術(shù)實(shí)施前，作者曾對(duì)150名約30～40孕周的孕婦的腹主動(dòng)脈進(jìn)行觀察并統(tǒng)計(jì)，能全程顯示腹主動(dòng)脈和右腎動(dòng)脈的約80%，其余20%因進(jìn)食后胃區(qū)食物及氣體干擾等各種因素導(dǎo)致腹主動(dòng)脈上段及右腎動(dòng)脈顯示不清，髂動(dòng)脈顯示率100%。結(jié)合36例術(shù)中引導(dǎo)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下，方法一：精準(zhǔn)定位，由上往下，探頭垂直放置于孕婦兩側(cè)乳頭中間，腹部隆起的上方，先橫切找到胰腺，緩慢往下推探頭至顯示右腎開口，再一直向下找到分叉處，探頭縱切監(jiān)視導(dǎo)絲進(jìn)入腹主動(dòng)脈，后放置球囊，撤導(dǎo)絲，引導(dǎo)過程中球囊導(dǎo)管的尖端要始終顯示，當(dāng)顯示不清時(shí)，可反復(fù)前后小幅度抽動(dòng)球囊導(dǎo)管，使尖端剛好消失在右腎動(dòng)脈開口的橫切面上，此時(shí)，球囊剛好放置在右腎動(dòng)脈下方1～2cm，超聲確定位置后，適當(dāng)充盈球囊提高球囊顯示率，探頭反復(fù)橫切及縱切證實(shí)球囊位置滿意后，測(cè)量該處腹主動(dòng)脈直徑及充盈球囊下方腹主動(dòng)脈血流頻譜，估測(cè)球囊液體充盈量后排空球囊，留置球囊，導(dǎo)管體外段固定于體表；方法二：半盲定位，由下往上，探頭于臍下偏左側(cè)，方向朝向腹正中，橫切顯示髂動(dòng)脈分叉后縱切，當(dāng)球囊導(dǎo)管的尖端出現(xiàn)時(shí)，于體外段導(dǎo)管標(biāo)記約6cm的最大安全距離，向血管內(nèi)推送球囊，超聲監(jiān)測(cè)球囊位于髂動(dòng)脈上方，外露導(dǎo)管在標(biāo)記范圍內(nèi)即可，此時(shí)，適度充盈球囊，在球囊下方的腹主動(dòng)脈下游測(cè)量血流頻譜，呈低平小慢波改變說明效果好，如頻譜改變不明顯，可適當(dāng)調(diào)整球囊位置。原理，根據(jù)解剖，右腎動(dòng)脈開口約平第二腰椎，髂動(dòng)脈分叉位于第4腰椎下緣，一個(gè)椎體長(zhǎng)度約3～4cm，即6cm為不超過腎動(dòng)脈的安全距離。術(shù)中胎盤清出時(shí)出血明顯減少亦證實(shí)封堵滿意。兇險(xiǎn)性前置胎盤球囊封堵的關(guān)鍵點(diǎn)是阻斷球囊的位置必須完全放置在腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈內(nèi)，且充盈球囊的鹽水要適量。如球囊位置偏高，會(huì)阻塞腎動(dòng)脈開口，引起腎臟缺血，可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭；如球囊位置過低，越靠近髂動(dòng)脈分叉其側(cè)支越多，達(dá)不到理想的止血效果，另外因胎兒的活動(dòng)易導(dǎo)致部分球囊滑入髂動(dòng)脈內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致阻斷動(dòng)脈血流不全。半盲定位的效果雖不如精準(zhǔn)定位的效果好，但在超聲因個(gè)體因素?zé)o法看清右腎動(dòng)脈的前提下，半盲定位能起到很好補(bǔ)充作用。

總之，B超引導(dǎo)下的腹主動(dòng)脈球囊封堵在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，無論精確定位或是半盲定位哪種方式，都能確保臨床手術(shù)順利進(jìn)行，且不需行血管造影術(shù)，避免了造影導(dǎo)管、對(duì)比劑和造影術(shù)的費(fèi)用，術(shù)中出血少，術(shù)野干凈，有效的縮短剖宮產(chǎn)時(shí)間，減少產(chǎn)后出血及輸血量，減少醫(yī)護(hù)人員、患者及胎兒的射線影響，且超聲價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷、無禁忌、無痛苦，引導(dǎo)速度快，術(shù)中可多次復(fù)查，診斷準(zhǔn)確可靠，基層醫(yī)院醫(yī)生經(jīng)培訓(xùn)亦可實(shí)行，值得推廣應(yīng)用。